胸膜间皮瘤诊疗指南（2025年版）

胸膜间皮瘤诊疗指南（2025年版）说明：国内暂未正式发布国家级《胸膜间皮瘤诊疗指南（2025版）》全文，本文整合国家卫健委罕见病诊疗相关版本、《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）》、CSCO2025免疫指南、NCCN2025.V1、ASCO2025胸膜间皮瘤更新共识综合整理，临床可直接用于培训、考核；本内容仅为医学知识整理，不能替代临床医师个体化诊疗决策。一、概述与流行病学胸膜间皮瘤（恶性胸膜间皮瘤，MPM）是起源于胸膜间皮细胞的高度侵袭性罕见肿瘤，石棉暴露是首要致病因素，潜伏期20～50年，少数与BAP1胚系突变、毛沸石、辐射相关。病理分型（WHO2021胸膜肿瘤分类）：上皮样型（最常见）、肉瘤样型、双相（混合）型；双相型诊断要求上皮样、肉瘤样成分均＞10%。国内发病特点：发病率约0.86/100万，40岁以上高发，男性多于女性；随着既往石棉暴露人群进入发病高峰，国内新发病例呈上升趋势。整体预后差，初诊多为晚期，中位总生存约12个月。二、临床表现起病隐匿，症状缺乏特异性：核心症状：持续性胸痛、胸闷、呼吸困难、胸腔积液；病灶局限阶段即可出现明显胸痛。全身症状：乏力、食欲下降、体重减轻、盗汗、咳嗽。远处转移相对少见，中枢转移、副肿瘤综合征发生率低。三、辅助检查（一）影像学胸部增强CT：首选基础检查，典型表现为弥漫/局灶不规则胸膜增厚、胸膜结节、驼峰样隆起、胸腔积液，评估肿瘤侵犯、淋巴结情况。MRI：用于评估胸壁、膈肌、腹腔脏器受累。PET-CT：主要用于拟手术患者分期，排查远处及淋巴结转移，评估疗效。超声：引导穿刺活检、评估胸腔积液。不推荐常规CT高危人群筛查，尚无证据可降低死亡率。（二）病理检查（确诊金标准）标本获取方式：胸腔镜活检（优先）、CT/超声引导粗针穿刺、手术标本；单纯胸水细胞学确诊价值有限。免疫组化基础组合：间皮标志物（Calretinin、CK5/6、WT1、D2-40）+腺癌鉴别标志物（TTF-1、NapsinA、CEA、Claudin4）。必加辅助检测（2025病理指南重点推荐）：BAP1、MTAP免疫组化；CDKN2A（p16）FISH，用于区分良性间皮增生与恶性间皮瘤、原位间皮瘤判定。分子检测：BAP1、NF2、CDKN2A、SETD2为高频突变；推荐无石棉暴露史、年轻患者完善BAP1胚系检测。（三）血清标志物可溶性间皮素相关肽、骨桥蛋白仅可辅助参考，不用于确诊和疗效监测。四、分期（AJCC第八版TNM分期）Ⅰ期：肿瘤局限于单侧胸膜，无淋巴结转移Ⅱ期：累及胸膜+局部胸膜内淋巴结ⅢA期：可切除的局部进展，纵隔/膈肌受累，区域淋巴结转移ⅢB期：不可切除局部晚期Ⅳ期：远处转移临床决策需结合组织亚型、PS评分、心肺功能综合判断，肉瘤样亚型整体不推荐根治手术。五、鉴别诊断肺腺癌、胸膜转移癌（最常见）良性病变：反应性间皮增生、机化性胸膜炎、非典型间皮增生、局限性纤维性胸膜瘤其他梭形细胞肿瘤（肉瘤、恶性黑色素瘤等）疑难病例必须病理+免疫组化+分子检测联合MDT讨论。六、治疗（2025核心更新要点）原则：所有疑似/确诊患者优先MDT评估，综合分期、病理亚型、体能、合并症制定方案；肉瘤样亚型整体预后最差。（一）手术治疗最新循证（MARS2研究）提示：扩大胸膜切除联合化疗不改善总生存、增加严重不良事件，手术适应症显著收紧：适用人群：严格筛选的Ⅰ～ⅢA期上皮样亚型、心肺储备良好、无远处转移。术式：胸膜切除术/剥脱术（P/D，优先保留肺）；胸膜外全肺切除术（EPP，创伤大，现已极少选用）。禁忌：肉瘤样、双相型、体能差、广泛胸壁/腹腔侵犯。（二）放射治疗姑息放疗：优先用于肿瘤侵犯胸壁导致的难治性胸痛，短疗程分割方案。术后预防性放疗：不常规推荐，不降低远期远处复发风险；仅部分多学科综合方案中选择性使用。半侧胸腔调强胸膜放疗（IMPRINT）尚属于临床研究阶段。（三）全身系统治疗1.一线治疗（不可切除MPM）①纳武利尤单抗+伊匹木单抗（O+Y双免）：Ⅰ级推荐（CheckMate743），全组织亚型均可获益，肉瘤样亚型获益更显著；国内已获批用于初治不可切除非上皮样MPM成人患者。

②培美曲塞+铂类（顺铂/卡铂）±贝伐珠单抗：传统一线化疗方案；贝伐珠单抗国内尚未获批本适应症。

③肿瘤电场治疗联合培美曲塞+铂类：FDA获批，国内可酌情用于合适患者。

④化免联合（帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类）：2025新增优选方案之一。2.二线及后线治疗①纳武利尤单抗单药（CONFIRM研究证实可延长生存）；

②可选：吉西他滨±雷莫芦单抗、长春瑞滨、培美曲塞再挑战；

③双免再挑战、新型免疫、溶瘤病毒等优先入组临床试验。（四）支持姑息治疗全程贯穿管理：胸腔积液引流/胸膜固定、镇痛、营养支持、呼吸康复、心理干预，改善生活质量。七、原位间皮瘤（MIS，2025病理新增重点）定义：反复胸腹水、影像学无肿块，仅胸膜表面单层间皮异型增生，伴BAP1缺失/CDKN2A缺失；具有进展为浸润性间皮瘤风险，确诊后必须MDT长期随访。八、随访监测方案治疗后2年内：每3个月胸部增强CT；2～5年：每6个月胸部增强CT；5年以上：每年胸部CT；出现新发胸痛、气短、胸水随时复查；PET-CT不作为常规随访项目。九、高危人群防控与遗传咨询石棉职业暴露人群定期健康宣教，脱离接触；确诊MPM患者建议BAP1胚系基因检测，阳性者家属可遗传咨询筛查；禁止石棉相关产品违规使用。十、参考文献中国研究型医院学会病理学专业委员会。间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南（2025年版）[J].中国癌症杂志，2024,34(12)ASCO.TreatmentofMalignantPleuralMesotheliomaGuidelineUpdate,2025NCCNGuidelinesMesothelioma: