PICC经外周静脉穿刺中心静脉置管操作技术专家共识深度解读与临床实践指南

EXPERTCONSENSUS·CLINICALPRACTICEGUIDE经外周静脉穿刺中心静脉置管操作技术专家共识深度解读与临床实践指南发表于《现代临床护理》2023年第22卷第2期广东省护理学会静脉治疗专业委员会组织编写适用于临床护理人员、静脉治疗专科护士及相关医疗工作者CONTENTS·目录内容概览01共识概述与形成背景PICC技术定义、共识形成方法与临床意义02适应症与禁忌症绝对禁忌与相对禁忌的临床判定03基本要求与置管前评估操作者资质、环境要求与全面评估体系04置管操作流程与要点置管前、中、后全流程操作规范05常见问题预防与处理导管异位、送管困难等并发症的应对06导管尖端定位技术X线、ECG心腔内电图等定位方法07质量控制与临床展望质量控制要点、特殊人群与发展趋势01共识概述与形成背景OverviewandBackground了解PICC技术发展与共识形成的科学方法01·共识概述PICC技术定义与临床价值什么是PICC？经外周静脉穿刺中心静脉置管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心静脉通路装置。核心优势保护外周静脉减少反复穿刺痛苦留置时间长（可达1年）操作安全性高可床旁操作适合中长期输液治疗适用场景肿瘤化疗患者肠外营养支持长期抗生素治疗危重患者抢救家庭病床输液新生儿静脉治疗PICC导管实物图01·形成背景共识形成背景与临床意义近年来，PICC置管操作在临床广泛应用，但由于各医疗机构操作水平参差不齐，置管相关并发症如穿刺失败、导管异位、送管困难等问题时有发生，在一定程度上影响了PICC的安全应用。在此背景下，制定统一、规范的操作技术共识具有重要的临床价值。临床需求PICC临床应用日益广泛操作水平参差不齐并发症发生率较高缺乏统一操作规范亟需标准化指导共识目标规范PICC置管操作流程提高置管成功率降低并发症发生率保障患者输液安全为临床提供循证依据预期价值提升护理操作同质化水平减少医疗资源浪费改善患者就医体验推动静脉治疗学科发展保障医疗质量与安全01·形成方法共识形成方法与证据等级Delphi专家咨询法编写小组：19名静脉治疗专科护理及管理护理人员咨询专家：16名，均为本科及以上、主管护师及以上职称咨询轮次：3轮，历时6个月，有效回收率100%权威系数：0.863；Kendall协调系数：0.396证据等级与推荐等级等级说明LevelI系统评价/Meta分析、随机对照试验LevelII队列研究、病例对照研究LevelIII非随机对照试验、类实验研究LevelIV病例报告、专家意见A级推荐强推荐，证据充分，临床获益明确文献检索：以"血管通路装置/经外周置入中心静脉导管/PICC""置管/穿刺/导管置入/导管穿刺""质量控制/质量评价/质控""安全评估/风险评估""无菌/消毒/无菌/手卫生"等为检索词，检索建库至2019年1月1日的中英文文献，最终纳入60篇文献。02适应症与禁忌症IndicationsandContraindications准确把握适应症与禁忌症是安全置管的前提02·适应症PICC置管适应症药物治疗需求需要输注高渗或高浓度药液（如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等）细胞毒性药物、刺激性药物（如化疗药物）极端pH值药物的输注通路与治疗时长缺乏外周静脉通路的患者需要长期静脉输液（连续输液7天以上）反复输血或血制品、反复采血的患者特殊人群与场景家庭病床需要静脉治疗的患者需要营养支持和呼吸支持治疗的早产儿中心静脉导管（CVC）存在禁忌症或失败时监测与特殊用途需要进行血流动力学监测（前端开口无瓣膜PICC可测CVP）需要高压注射造影剂（耐高压型PICC）危重患者抢救与多通路输液需求02·禁忌症PICC置管绝对禁忌症绝对禁忌症：存在以下情况时，严禁行PICC置管凝血功能障碍有未缓解的凝血功能障碍患者，出血时间延长或有出血倾向者，置管后出血风险显著增加。静脉解剖异常置管部位有骨折史及血管梗阻、血管畸形患者（如动静脉瘘），无法安全穿刺和送管。术后特殊状态乳腺癌根治术、乳腺癌根治术及淋巴清扫患者的术侧上肢。上腔静脉压迫上腔静脉压迫综合征患者，导管无法到达理想位置且风险极高。02·禁忌症PICC置管相对禁忌症相对禁忌症：需权衡利弊，谨慎评估后决定是否置管终末期患者需要保留静脉的终末期肾病患者，应谨慎评估置管必要性。水肿与活动受限上肢水肿、活动受限患者，置管后护理和观察难度增加。严重感染有严重的局部或全身感染患者（如败血症、菌血症），需控制感染后再置管。皮肤损伤预置管部位皮肤有感染、烧伤或放疗损伤。先心患儿特殊的先天性心脏病患儿（如左心室发育不良）。不配合患者精神障碍、认知障碍等无法配合操作的患者。03基本要求与置管前评估BasicRequirementsandPre-procedureAssessment充分的术前评估是置管成功的基础03·基本要求操作者资质与团队要求操作者资质要求经过PICC专业知识与技能培训考核合格且有5年及以上临床工作经验注册护士，具备静脉治疗专科能力持续接受继续教育和技能更新协助人员要求PICC置管过程中宜有1名助手协助助手应熟悉置管流程和无菌操作要求负责传递器械、维持患者体位等确保操作过程顺利、安全环境与查对要求环境要求：PICC置管环境应保证能够进行无菌操作并实现最大无菌屏障，宜在专门的置管室或治疗室进行。查对制度：置入前，严格执行医嘱查对制度，评估相关禁忌症，签署知情同意书，确保患者身份和操作准确无误。03·置管前评估置管前评估：患者与社会支持置管前评估可帮助判断患者能否置管及正确选择导管、穿刺部位等，是置管成功的前提和基础。评估内容包括以下维度：意愿和社会支持评估患者置管PICC意愿，包括经济、维护、治疗等和家庭成员能否配合维护及日常照护，自我维护能力。病情与身体状况包括临床疾病诊断、过敏史、出凝血状态、理解能力与配合程度、近期是否接受特殊治疗等。经济状况评估患者经济承受能力，包括导管费用、维护费用及后续治疗费用，选择合适的导管类型。特殊情况评估特殊情况包括包括接受放射治疗、血管手术后以及有血栓形成病史、上肢静脉压迫综合征患者。药物治疗方案评估药物治疗方案，使用化疗、腐蚀性、高渗性、过酸过碱等药物患者，预计治疗时间超过1个月患者。03·置管前评估血管状况评估与穿刺部位选择穿刺部位选择优先级首选：超声引导下的贵要静脉次选：头静脉其他：肘正中静脉、肱静脉禁忌：颈外静脉（成人）静脉条件评估要点选择管径最大、管径、弹性、走向直、弹性好的静脉避开静脉瓣、关节、韧带部位首选右侧上肢，因右侧路径短且弯曲少置管前宜使用B超测量静脉直径导管直径应不超过静脉直径的45%新生儿可经大隐静脉、颞静脉、耳后静脉贵要静脉直、粗、静脉瓣少，为首选穿刺部位；头静脉前粗后细且高低起伏，进入腋静脉处有较大角度，送管难度较大。03·导管选择导管类型选择与尖端定位技术导管选择原则导管类型适用场景普通PICC常规输液治疗，不用于CVP监测耐高压PICC可用于增强CT扫描，最大300psi前端开口PICC可用于中心静脉压（CVP）监测三向瓣膜PICC减少血液反流，降低堵管风险尖端定位技术选择金标准：X线胸片定位替代：ECG心腔内电图定位辅助：超声定位系统：Sherlock3CG尖端定位系统选择导管时应根据治疗方案、静脉条件和患者需求综合考虑。在满足治疗需要的前提下，宜选择管腔最少、型号最小的导管，以降低血栓和感染风险。导管直径不应超过所穿刺静脉直径的45%。04置管操作流程与要点OperationProcedureandKeyPoints置管前、置管中、置管后全流程规范操作04·置管前准备置管前：手卫生与无菌区建立手卫生规范操作者实施手卫生，应遵循医务人员手卫生规范使用速干手消毒剂或流动水洗手戴无菌手套前必须进行手卫生操作过程中手套破损应立即更换最大无菌屏障戴无菌手套、穿无菌手术衣佩戴口罩、帽子患者全身覆盖无菌大单建立最大化无菌屏障，降低感染风险患者体位准备成人采取平卧位，置管手臂外展与躯干成45-90度，可用托板固定肢体。对患者需配合的动作进行指导（如转头、下颌贴肩等）。存在禁忌证患者，如心力衰竭或呼吸衰竭的患者可采取半卧位，但应注意防止误吸。04·置管中置管中：穿刺点选择与体外测量穿刺点选择方法盲穿法：肘窝下两横指处穿刺超声引导：选择"红区"上方1/3段赛丁格技术："绿区"上方的中1/3段预置长度体外测量方法一：体表骨性标记法从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下反折至第三肋间方法二：结合身高法身高在170cm以下增加4cm，身高在170cm以上增加6cm方法三：肘横纹测量法以穿刺侧肘横纹至右侧胸锁关节，再以胸骨角为标志，折返测量至第3肋间超声引导下选择"红区"（肘上区域）穿刺可提高一次穿刺成功率，减少机械性静脉炎发生。隧道长度为2-6cm，可有效降低感染和导管移位风险。04·置管中置管中：皮肤消毒与局部浸润麻醉皮肤消毒规范使用浓度不低于0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液或2%的碘酊溶液和75%的酒精消毒时以穿刺点为中心，用直径不少于20cm的范围消毒后应充分待干，氯己定乙醇溶液待干时间约30秒局部浸润麻醉在穿刺点皮内或皮下注入经稀释后的1%-2%利多卡因采取浅表麻醉，减轻穿刺时疼痛麻醉前应询问患者药物过敏史注意麻醉剂量，避免过量引起不良反应操作要点提示皮肤消毒是预防导管相关性感染的关键环节，必须严格按照规范执行。消毒范围应足够大，以穿刺点为中心直径不少于20cm。消毒后必须充分待干，否则会影响消毒效果并增加皮肤刺激。局部麻醉应采取浅表麻醉，避免深部注射引起血管损伤。对于疼痛敏感的患者，可使用非药物镇痛方法如音乐疗法、认知行为干预等辅助减轻疼痛。04·置管中置管中：穿刺置管操作要点超声引导下PICC置管操作三种穿刺置管技术徒手穿刺法：传统盲穿，适用于血管条件好的患者超声引导法：实时显示血管，提高一次穿刺成功率改良赛丁格技术：微插管鞘辅助，适合血管条件差者送管关键要点送管至15-20cm时嘱患者头转向穿刺侧，下颌靠肩，防止导管异位至颈内静脉。送管动作应轻柔、均匀，遇阻力时不可强行送管，应调整角度或回撤后重试。04·置管后置管后：导管固定与敷料选择PICC置管后固定与敷料导管固定方法固定方式：导管固定应以高举平台法（"C"型、"U"型或"S"型）固定，延长管固定时应注意避免导管受压、扭曲。固定器材：宜使用思乐扣作为固定敷料，如皮肤脆弱或不耐受高粘度敷料可使用低致敏敷料。敷料选择与加压首选透明敷料，便于观察穿刺点情况。出汗较多者可使用纱布敷料，但应每2天更换一次。出血较多的情况下可加压包扎止血或使用明胶海绵止血，穿刺点用小纱块加压后透明敷料固定，应48小时内更换敷料。记录置管日期、时间、部位、导管型号、置入长度、外露长度及操作者签名。05常见问题预防与处理PreventionandManagementofComplications置管过程中常见问题的识别与应对策略05·导管异位原发性导管异位观察与判断送至预测长度后，可用超声判断是否异位至颈内静脉根据置管过程中心电图P波改变判断患者主诉颈部过水声、手臂肩部疼痛、胸闷、心悸应警惕导管异位预防与处理匀速送管，动作轻柔，送管至颈部时，应采用颈内静脉按压法降低异位风险掌握正确的体外测量方法宜用超声引导，可判断导管颈内静脉异位并可及时调整用心电尖端定位技术降低异位风险复位处理方法导管异位可采用复位位输注生理盐水或X线透视、数字减影血管造影（DSA）技术下操作。复位后应行胸部X线检查确认尖端位置并记录。反复调整后仍异位，提示可能存在血管解剖异常，该导管应继续使用。05·送管困难送管困难观察与判断表现为送管有阻力、导管无法推进如出现导管回弹现象，提示导管可能不能通过回抽送管超过10-15cm时可出现送管阻力增大患者可能感到疼痛或不适预防与处理置管前充分评估并询问手术史、骨折史、血栓史尽量选择粗直、静脉瓣少的血管送管速度不宜过快，应匀速送管如出现阻力，可边推生理盐水边送管处理策略调整体位协助患者改变体位，可外展置管侧上肢或调整头部位置回撤重试将导管回撤1-2cm后旋转导管，再尝试缓慢送管停止操作反复尝试仍困难，不应强行送管，应考虑更换部位或方法05·误穿动脉与拔导丝困难误穿动脉与拔导丝困难误穿动脉观察判断：表现为穿刺时回血良好，退针后血液呈鲜红色、搏动性涌出。处理：立即拔出穿刺针，局部按压止血10-15分钟，观察有无血肿形成。确认止血后方可更换部位重新穿刺。拔导丝困难观察判断：表现为穿刺、导丝过程中导丝回撤困难，有阻力感。处理：不可强行拔导丝，应与患者保持良好交流，采取热敷方式，降低应激反应及血管痉挛风险。预防要点超声引导下穿刺可显著降低误穿动脉风险，清晰显示动静脉解剖关系。穿刺前应充分评估血管走行，避免在动脉搏动明显处穿刺。送导丝时应动作轻柔，遇阻力不可强行推送。拔导丝困难时，可尝试轻微旋转导丝、调整导管角度或局部热敷缓解血管痉挛，切忌暴力拔除导致导丝断裂。05·神经损伤神经损伤观察与判断置管过程中，患者主诉穿刺侧电样疼痛、麻木、刺痛、灼痛、无力等不适时，应高度警惕是神经损伤。预防与处理做好评估与定位，可借助血管超声分辨神经的走行，超声显示神经束内无血流信号分布。避免在静脉瓣处进针，减少穿刺次数，一般不超过3次。处理流程立即停止一旦发生神经损伤应立即停止置管并小心拔除穿刺针或导管评估记录评估患者活动及感觉程度，记录、追踪，并报告医生及时处理对症处理必要时遵医嘱给予止痛剂、营养神经药物等治疗随访观察持续随访观察神经功能恢复情况，直至症状完全缓解06导管尖端定位技术CatheterTipPositioningTechniques精准定位是确保PICC安全有效使用的关键06·X线定位X线定位法：金标准理想尖端位置PICC尖端应位于上腔静脉（SVC）的下1/3段或上腔静脉-右心房交界处（CAJ）处。X线定位方法置管结束后行正侧位X线摄片检查，摄片前深吸气后憋气，按照影像学标志判断PICC导管尖端位置，是金标准。定位判断标准气管隆突下3-4cmCAJ处为最佳位置不在右心房内不在颈内静脉不在锁骨下静脉折返不异位于对侧头臂静脉床旁超声检查时胸片质量差，可能无法显示导管尖端位置。不能根据患者主诉或在数字减影血管造影下盲操作定位，应行胸部CT定位并在报告中说明。06·ECG定位腔内心电图（ECG）定位法腔内心电图（intracavitaryelectrocardiogram,IC-ECG）定位是利用ECG特征性P波实时监控置管过程中导管尖端走向的方法，以P波为标准进行送管。P波振幅增大当PICC进入上腔静脉，P波振幅开始增大，达到最大峰值，导管进入右心房时出现负相P波。负相P波出现负相P波提示导管尖端已进入右心房，此时应回撤导管至P波振幅最高的50%-80%。最佳位置位于上腔静脉的下1/3处或上腔静脉与右心房交界处，P波振幅为最大值的50%-80%。适用范围与注意事项心电图法宜用于前端开口或耐高压的导管，不宜用于新生儿和房颤患者。对于心电图P波显示不清或P波形态不稳定的患者，该标准不适用，仍需行X线检查确认尖端位置。不宜用心电图法对尖端位置进行定位。06·其他定位方法其他定位方法与尖端位置标准超声定位法经胸壁超声心动图（TTE）通过将振荡生理盐水与空气、振荡混合后的气泡进行注射，可通过导管注入生理盐水，根据气泡的位置进行导管尖端定位。经食管超声心动图（TEE）可直接观察导管尖端位置，宜用于麻醉及危重患者。Sherlock3CG系统Sherlock3CG（tipconfirmationsystem,3CG）是以电路导航系统为基础，联合腔内心电图进行导管尖端定位的实时定位技术，可避免盲目的X线检查，约半小时患者导管用于输液的同时，为非ICU患者节约置管时间。尖端位置标准总结理想位置：上腔静脉（SVC）下1/3段或上腔静脉-右心房交界处（CAJ）可接受位置：气管隆突下3-4cm区域不可接受位置：右心房内、颈内静脉、锁骨下静脉折返、对侧头臂静脉尖端位置不当可导致心律失常、血栓形成、导管功能障碍等严重并发症07质量控制与临床展望QualityControlandClinicalOutlook持续质量改进，推动静脉治疗专业化发展07·质量控制PICC置管质量控制要点01人员资质持证上岗，定期培训考核，建立PICC专科护士认证制度02操作规范严格执行无菌操作，最大无菌屏障，标准化操作流程03记录存档完整记录置管信息，建立PICC置管档案，可追溯管理04持续改进定期质控检查，并发症监测，PDCA循环持续改进关键质量指标一次穿刺成功率尖端到位率导管相关性感染率静脉血栓发生率目标≥90%目标≥95%目标≤2‰持续监测超声引导下更高ECG定位可提升每千导管日高危人群重点关注07·特殊人群特殊人群置管注意事项新生儿与婴幼儿可经大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等途径置管使用1.9Fr或更小型号导管超声引导下置管可显著提高成功率不宜使用ECG心腔内电图定位法肿瘤化疗患者高凝状态，血栓风险增加2-3倍导管直径不超过静脉直径45%置管后第2天起握拳松拳活动化疗期间加强导管维护和观察重症患者耐高压型PICC可满足高压注射造影剂需求前端开口PICC可用于CVP监测最大耐受压力300psi，流速5mL/sCLABSI发生率低，是CVC的良好替代老年患者血管脆性增加，皮肤松弛，穿刺难度大超声引导下选择合适血管，避免反复穿刺固定时注意皮肤保护，避免张力性损伤加强健康教育，提高自我维护能力07·并发症预防PICC常见并发症预防（扩展）PICC置管操作场景置管后常见并发症静脉血栓：每日观察肢体肿胀、疼痛、皮温变化导管相关性感染：严格无菌操作，定期更换敷料导管堵塞：脉冲式冲管，正压封管，避免回血机械性静脉炎：早期热敷，抬高患肢，避免剧烈活动预防核心：规范操作+定期维护+患者教育+早期识别07·总结展望总结与临床展望本共识为实施PICC置管术提供指导依据，使该项护理干预更加规范，护士在操作时有据可依，从而提高PICC置管成功率，降低置管相关并发症，保障患者静脉治疗安全。技术发展超声引导、ECG定位、3CG系统等技术不断普及，置管精准度持续提升学科建设静脉治疗专科护士队伍不断壮大，静疗门诊和维护网络逐步完善智慧护理信息化管理系统实现置管全程追溯，大数据分析助力质量持续改进核心价值以循证为基础，以规范为保障，以患者为中心——推动PICC置管技术向精准化、标准化、专业化方向发展，为患者提供安全、优质的静脉治疗服务。07·维护与教育PICC维护与患者健康教育导管维护要点冲管：至少10mL生理盐水，脉冲式手法封管：正压封管，避免血液回流凝固换膜：透明敷料每7天更换，纱布每2天接头：肝素帽或无针接头每周更换一次患者健康教育保持穿刺点清洁干燥，不要擅自撕下敷料可以进行一般日常活动和轻体力工作避免置管侧手臂提重物（不超过5kg）避免引体向上、游泳等剧烈运动穿衣时先穿置管侧，脱衣时后脱出现红肿、疼痛、渗液、发热及时就诊携带PICC维护手册，定期到医院维护规范的导管维护和有效的患者教育是延长PICC使用寿命、降