支气管哮喘防治指南(2024年版)

支气管哮喘防治指南(2024年版)支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。其本质是气道对各种刺激因素呈现的高反应性。全球范围内，哮喘的患病率呈上升趋势，给患者个人、家庭及社会带来沉重的疾病负担。本指南旨在基于2024年的最新循证医学证据，为支气管哮喘的规范化防治提供全面、系统、可操作的指导。第一章疾病认知与诊断评估一、核心病理生理机制支气管哮喘的发病机制复杂，涉及遗传倾向、环境因素与免疫系统的相互作用。核心环节包括：气道炎症：多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）及其分泌的炎症介质和细胞因子参与，导致气道黏膜水肿、分泌物增多。气道高反应性：气道对多种刺激物（如过敏原、冷空气、化学气味、运动等）表现出过强、过早的收缩反应。气道重构：长期慢性炎症可导致气道壁结构改变，包括上皮下纤维化、平滑肌增生肥厚、新生血管形成等，此变化多为不可逆，是哮喘难以控制、肺功能进行性下降的重要病理基础。二、临床表现与诊断标准典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可因接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等诱发。部分患者以咳嗽为唯一或主要症状（咳嗽变异性哮喘），或以胸闷为唯一或主要症状（胸闷变异性哮喘）。诊断标准主要依据：1.典型症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触上述诱因有关。2.可变的气流受限客观证据：这是确诊的关键。可通过以下任一试验阳性证实：支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%，且绝对值增加>200ml。支气管激发试验阳性：常用乙酰甲胆碱或组胺激发，使FEV1下降≥20%所需的激发剂浓度（PC20）或剂量（PD20）低于正常阈值。呼气峰流速（PEF）变异率：日内或昼夜变异率≥10%（使用支气管舒张剂后）或≥20%（未使用支气管舒张剂时）。3.除外其他疾病：需与慢性阻塞性肺疾病、左心功能不全、上气道阻塞性病变、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等相鉴别。三、综合评估确诊哮喘后，需进行全面评估以指导治疗方案的制定。症状评估：使用哮喘控制测试（ACT）等问卷量化评估近期控制水平。肺功能评估：FEV1占预计值百分比是评估气流受限严重程度的重要指标。定期监测肺功能有助于评估疗效和疾病进展。急性发作风险评估：识别未来发生急性发作的危险因素，如过去一年有≥1次急性发作、依从性差、吸入技术不正确、FEV1低、吸烟、存在心理社会问题等。过敏状态评估：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测有助于识别过敏原，指导环境控制。炎症表型评估（有条件时）：通过诱导痰细胞分类计数或呼出气一氧化氮（FeNO）检测，初步判断以嗜酸性粒细胞炎症为主抑或其他炎症表型，有助于个体化治疗选择。第二章哮喘的长期控制治疗长期控制治疗的目标是达到并维持良好的症状控制，维持正常的活动水平，尽可能减少未来急性发作、固定气流受限和药物不良反应的风险。一、治疗药物分类类别代表药物主要作用与特点控制药物(需长期每日使用)吸入性糖皮质激素(ICS)如布地奈德、氟替卡松、环索奈德等。抗炎核心药物，减少气道炎症和反应性。ICS/长效β₂受体激动剂(LABA)复合制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、氟替卡松/维兰特罗等。ICS抗炎，LABA持续舒张支气管，协同增效。白三烯调节剂(LTRA)如孟鲁司特。抗炎，适用于过敏性鼻炎共病、阿司匹林哮喘、运动诱发性哮喘等。长效抗胆碱能药物(LAMA)如噻托溴铵（常作为附加治疗）。舒张支气管，尤其对夜间症状和合并慢阻肺患者有益。生物靶向药物如抗IgE单抗（奥马珠单抗）、抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4Rα单抗等。针对特定炎症通路，用于重症哮喘。缓解药物(按需使用)短效β₂受体激动剂(SABA)如沙丁胺醇、特布他林。快速缓解支气管痉挛，不应单独作为长期控制用药。短效抗胆碱能药物(SAMA)如异丙托溴铵。ICS/福莫特罗复合制剂在部分治疗方案中，可作为维持和缓解治疗（MART）的单一吸入装置。二、阶梯式治疗方案治疗应遵循“评估-调整-监测”的循环模式，采用阶梯式方法。第1级：仅按需使用缓解药物。适用于偶发症状（如每月少于2次日间症状，无夜间症状，无急性发作风险）的患者。第2级：低剂量ICS控制治疗+按需使用SABA。或考虑低剂量ICS/福莫特罗用于维持和缓解治疗（MART方案）。第3级：低剂量ICS/LABA复合制剂作为维持治疗+按需使用SABA。或中高剂量ICS+按需SABA。或低剂量ICS联合LTRA。第4级：中高剂量ICS/LABA维持治疗+按需SABA。若仍控制不佳，可考虑加用LAMA或LTRA。第5级：转诊至哮喘专科，考虑加用生物靶向治疗或口服糖皮质激素（最小有效剂量），并严格评估其获益与风险。治疗调整原则：每1-3个月评估一次。若控制良好并维持至少3个月，可考虑降级治疗。若控制不佳，首先检查吸入技术、依从性、环境控制等因素，排除这些因素后，再考虑升级治疗。三、特定人群与情况的处理妊娠期与哺乳期哮喘：控制良好的哮喘对母婴至关重要。ICS、LABA、LTRA、SABA在孕期和哺乳期通常是安全的，不应停药。应密切监测，必要时调整剂量。老年哮喘：注意与慢阻肺、心衰的鉴别与共存。考虑认知功能和手部协调能力对吸入装置使用的影响。药物选择需注意合并用药的相互作用。运动诱发性支气管收缩：运动前热身，必要时运动前使用SABA或LTRA。长期控制治疗是基础。阿司匹林及非甾体抗炎药加重呼吸疾病：严格避免相关药物。LTRA和生物制剂治疗有效。可考虑阿司匹林脱敏治疗（专科进行）。第三章急性发作的识别与处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低。一、严重程度分级与识别临床特征轻度中度重度危重呼吸困难步行时轻微活动时休息时，喜前倾位嗜睡或意识模糊谈话方式成句短语单词难以说话精神状态可有焦虑常有焦虑常焦虑、烦躁意识模糊呼吸频率轻度增加增加常>30次/分减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至消失（沉默肺）脉率（次/分）<100100-120>120减慢或不规则PEF占预计值或个人最佳值%>80%60%-80%<60%<33%血氧饱和度（吸空气）>95%91%-95%≤90%<90%二、家庭/社区与医院处理家庭/社区处理：适用于轻中度发作。立即使用SABA（如沙丁胺醇气雾剂），首次可吸入2-4喷，20分钟后评估，若效果不佳可重复。同时联系医生或前往医疗机构。若患者持有处方，可口服糖皮质激素（如泼尼松龙）。医院急诊处理：1.氧疗：维持血氧饱和度在93%-95%以上。2.重复使用SABA：通常采用雾化吸入，第一小时可每20分钟一次，后根据病情持续雾化或间歇给药。3.全身性糖皮质激素：早期足量使用，口服与静脉等效。常用泼尼松龙每日30-50mg或等效剂量，疗程5-7天。4.联合雾化SAMA：尤其对重度患者，与SABA联用可增强支气管舒张效果。5.镁剂：考虑用于对初始治疗反应不佳的重度急性发作，静脉硫酸镁单次给药。6.严密监测：持续监测生命体征、血氧饱和度、PEF或FEV1。对出现呼吸衰竭迹象者，做好无创或有创机械通气准备。三、出院与随访急性发作缓解后，应制定详细的出院计划，包括：评估发作原因、审查并优化长期控制治疗方案、确保患者掌握正确的吸入技术、提供书面哮喘行动计划、安排2-4周内的随访。第四章非药物干预与患者自我管理一、环境控制与危险因素避免过敏原回避：对已明确的过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑、霉菌）采取针对性措施，如使用防螨寝具、保持室内干燥通风、花粉季节减少外出、不饲养宠物等。避免刺激物：戒烟并避免二手烟、避免接触强烈的化学气味、油烟、空气污染严重时减少户外活动或佩戴防护口罩。职业性哮喘：识别并避免职业环境中的致敏物，必要时调换工作岗位。二、患者教育与管理这是哮喘防控的基石，应贯穿始终。疾病知识教育：让患者理解哮喘的本质是慢性炎症，需要长期规范治疗，即使无症状时也应坚持使用控制药物。吸入装置技能培训：医务人员必须反复、亲自指导患者每种装置的正确使用方法（如压力定量气雾剂配合储雾罐、干粉吸入器、软雾吸入器等），并定期核查。制定书面哮喘行动计划：这是自我管理的核心工具。行动计划应基于症状和/或PEF值，明确在绿区（控制良好）、黄区（急性加重）、红区（医疗警报）时应采取的具体措施，包括如何调整药物、何时就医。定期监测：鼓励有条件的患者每日记录症状和PEF，有助于早期发现病情变化。生活方式与共病管理：鼓励适度锻炼，健康饮食，控制体重。积极治疗过敏性鼻炎、胃食管反流、肥胖、焦虑抑郁等共病。第五章重症哮喘与未来展望一、重症哮喘的定义与管理重症哮喘指尽管采用高剂量ICS联合至少一种附加控制药物（和/或全身性激素）规范治疗，仍控制不佳的哮喘。其管理是一个系统工程：1.确认诊断：重新评估诊断是否正确，排除模仿哮喘的疾病。2.识别并处理加重因素：如持续过敏原暴露、药物依从性差、吸入技术错误、未控制的共病、心理因素、职业暴露等。3.表型评估与靶向治疗：通过生物标志物（如血/痰嗜酸性粒细胞、FeNO、总IgE）评估炎症表型，选择合适的生物靶向药物，实现精准治疗。4.多学科团队协作：呼吸科、变态反应科、临床药师、呼吸治疗师、心理医生等共同参与。二、新兴治疗与研究方向未来哮喘管理将更加注重精准医学。新型生物制剂不断涌现，针对更广泛的细胞因子和信号通路。小分子药