卒中和营养医学知识培训专家讲座

重症脑卒中与营养治疗开封市第一人民医院N-ICU赵燕毛中臣开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第1页序言脑卒中发病率、致残率、死亡率高,尤其是重症脑卒中病人,致残率、死亡率更高,社会负担及家庭负担重。营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见并发症,合并营养不良后,病人预后不良风险显著提升。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第2页营养不良与卒中结局一项759例患者入选试验提醒血清白蛋白较高能够降低卒中患者不良结局。FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%)诊疗营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第3页营养不良与卒中结局开封市第一人民医院营养不良是重症卒中预后不良独立危险原因。卒中和营养医学知识培训第4页卒中后营养不良原因开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第5页意识障碍或咽喉肌麻痹神经功效损伤严重卒中时机体处于高分解代谢状态感染等并发症加重能量消耗脑干下丘脑功效紊乱病前存在营养不良开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第6页营养检测指标开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第7页营养检测指标1.体重:假如在1-2周内体重下降10%,普通是因为体液丢失引发.但假如在1-3个月内体重下降了10%,则大多是因为营养不良而造成脂肪和肌肉丢失,下降越多,丢失越多,营养不良就越严重.通常估价以下:实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良

（死亡率显著升高)开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第8页营养检测指标2.三头肌皮褶厚度（TSF):TSF做为机体储存脂肪一个间接指标，能够反应机体营养状态。方法为用一特定夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第9页营养检测指标3.上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定:MAC测量部位与TSF同,正常值男性25.3cm,女性23.2cm。AMC=MAC-TSF×0.314

正常值男性20.2cm,女性18.6cm。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第10页4.肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸最终代谢产物,98%肌酸存在于肌肉中,肾功效正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表)

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第11页营养检测指标5.其它指标:血清白蛋白:正常为35-55g/l，前白蛋白，血红蛋白。转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能准确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反应营养状态。它可经过放免法直接测定，也可经过总铁结协力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。正常值为2.6-4.3g/l，小于1.0g/l时预后不良。三脂酰甘油

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第12页营养检测指标体重指数（BMI)：体重（kg)/身高（m)2识别成人蛋白-热能营养不良风险。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第13页营养检测指标氮平衡试验:惯用于营养治疗过程中观察病人营养摄入是否足够。氮平衡和热量摄入亲密相关,氮负平衡可因为氮摄入不足引发,也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g,即尿,肺,皮肤等损失非尿素氮,每排便一次加1g。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第14页营养检测指标机体细胞总体(BodyCellMass,BCM)方法是用同位素稀释法测定机体总可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究证实Ke与细胞内液相关,而机体总可交换钠(Nae)与细胞外液相关,Nae与Ke比值反应BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85,女性为1.0。如>1.22为营养不良。

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第15页营养支持目标开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第16页供给细胞代谢所需能量与营养底物，维持组织器官结构与功效;经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效、增强机体抗病能力，从而影响疾病转归和发展。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第17页营养支持标准开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第18页重症患者营养支持应及早开始。营养支持应充分考虑到受损器官耐受能力只要胃肠道解剖与功效允许,并能安全应用,应主动采取EN治疗。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第19页1、肠内营养与肠外营养二者之间应优先选择肠内营养。

2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

3、营养需要量较高或期望短期内改进营养情况时可用肠外营养。

4.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第20页能量补充标准允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应急性重症患者，能量供给在83.7—104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接收并能够实现能量供给目标。应激与代谢状态稳定后，能量增加为:125.5—146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第21页营养支持路径及选择ENPN开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第22页

PN支持指征:胃肠道功效障碍、胃肠道功效禁止使用、存在还未控制腹部情况。禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学还未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡;严重肝功效衰竭、肝性脑病;肾衰严重氮质血症;高血糖未控制。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第23页PN支持:主要营养素及应用标准:1.碳水化合物：非蛋白质热量主要成份。

惯用葡萄糖，每日需要量〉100g。

其它乳果糖、山梨醇、木糖醇。

葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50

联合强化胰岛素治疗控制血糖水平

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第24页过多热量与葡萄糖补充（overfeeding)，增加CO2产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,尤其是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量影响胜于葡萄糖:脂肪百分比。总之，葡萄糖供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功效。伴随对严重应激后体内代谢状态认识，降低非蛋白质热量中葡萄糖补充.卒中和营养医学知识培训第25页PN支持:主要营养素及应用标准:2.脂肪乳：

提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参加

细胞膜磷脂组成。

成人用量占NPC40—50%，摄入量可达1.0-1.5g/Kg.dTNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注

时应〉12小时。

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第26页脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有深入节氮作用。另外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将造成血管收缩前列腺素水平增加,美国CDC推荐指南指出：含脂肪全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA)应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。卒中和营养医学知识培训第27页PN支持:主要营养素及应用标准:产品名称

浓度%总能量（Kcal/L)pH渗透浓度（mmol/L)产品名称

浓度%总能量（Kcal/L)pH渗透浓度（mmol/L)开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第28页PN支持:主要营养素及应用标准:3.氨基酸/蛋白质：普通以氨基酸作为PN蛋白质补充起源。必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1蛋白质（氨基酸）需要量供给最少1.2-1.5g/Kg.d高龄及肾功效异常者应参考BUN及Cr改变。重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第29页PN支持:主要营养素及应用标准:氨基酸制剂主要成份及特点产品名称

含氮量渗透浓度（mmol/L)产品名称

含氮量渗透浓度（mmol/L)开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第30页PN支持:主要营养素及应用标准:4、水、电解质补充：每日常规所需要电解质包含钾、钠、氯、钙、镁、磷。5.维生素与微量元素：开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第31页TPN成份及需要量近几年来，营养物质供给量总趋势是非蛋白质热量与蛋白质供给总量在逐步降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量百分比为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第32页TPN成份及需要量一个需要TPN支持重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即天天1800Kcal，TPN合理分配以下：50%Glucose500ml（1000kcal)20%脂肪乳剂500ml（900kcal)

或30%脂肪乳剂250ml（675kcal)8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第33页TPN成份及需要量15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他2支维他利匹特1支肝素10-20mg开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第34页PN支持:路径及选择标准路径:1.外周静脉2.中心静脉:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、外周中心静脉导管。3.导管:单腔导管、多腔导管

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第35页营养支持路径及选择:PN支持PN治疗并发症：1、与导管相关并发症：空气栓塞、动脉损伤、血

气胸、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔

神经损伤、心律紊乱,心脏骤停。2、感染，如导管相关性败血症、导管局部蜂窝组

织炎、血栓形成3、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、电解质酸碱

平衡紊乱。4.微量元素缺乏。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第36页营养支持路径及选择:PN支持5.肠道屏障受损:肠道是一个大免疫器官，60%淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜屏障功效也很主要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引发细胞因子TNF产生及系列炎症应答反应。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第37页营养支持路径及选择:PN支持

肠粘膜屏障功效障碍外来侵害

（感染、休克、创伤等)

肠腔细菌、内毒素易位

全身炎症应答综合征（SIRS)

多器官功效障碍综合征（MODS)

多系统器官衰竭（MOF)

开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第38页营养支持路径及选择:EN支持开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第39页指征:胃肠道功效存在或部分存在，但不能经口正常摄食重症患者，优先考虑EN，只有EN不能时才考虑PN。早期EN指进入ICU后24-48小时内，而且血流动力学稳定，无EN禁忌症情况下开始肠道营养。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第40页营养支持路径及选择:EN支持适应症：胃肠道功效存在或部分存在，但不能经口正常摄食。

禁忌症：肠梗阻、肠道坏死;严重腹胀或腹腔间隙综合症时;严重腹泻、腹胀经普通处理无改进。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第41页EN支持:路径选择鼻胃管：胃肠功效正常。简单易行;缺点：返流、误吸、鼻

窦炎、上呼吸道感染增加。经鼻空肠置管：返流及误吸几率降低，EN耐受性增加;早期营

养液渗透压不宜过高。PEG：去除胃管、降低误吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可长

期留置营养管;适合用于昏迷、食道梗阻等长久置管，胃排

空功效好者。PEJ：PEG优点及喂养同时行胃十二指肠减压;适合用于有误吸

危险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压

重症患者。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险，应选择经空肠营养。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第42页EN支持:路径选择EN路径有误吸危险无鼻空肠管或

鼻胃管鼻十二指肠管

时间长于6周

PEJPEK开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第43页开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第44页EN支持:管理及安全性评定高头位降低误吸及其相关肺部感染可能性。

患者应采取半卧位，最好30-45°。经胃营养者通常6小时抽吸一次残留量。

若≦200ml，可维持原速度;≦100ml，增加输注速度;≧200ml，暂停或减低输注速度。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第45页EN支持:制剂选择

EN制剂类型及特点名称主要成份特点能量蛋白质脂肪碳水化合物Kcal/Lg/Lg/Lg/L安素10003535137整蛋白型制剂或粉剂瑞素10003834138整蛋白型EN制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物起源，适于糖尿病及高血糖瑞膳食纤维瑞能129958.572104高脂肪高热量低碳水化合物，癌症患者EN，w-3脂肪酸提升免疫瑞蛋白高热能易于消化脂肪，适于液体入量受限百普力10004010188短肽型，预消化制剂，适于肠消化吸收障碍者能全力10004039123整蛋白制剂、各种规格3138、4184、6276KJ/L能全素10004039123整蛋白制剂、粉剂益菲蛋白型高能量高脂肪低糖、适于COPD、呼衰、益力佳100042.554.485高纤维低糖营养配方，适于糖尿病及应激高血糖维沃100038.32.78205.67氨基酸型EN制剂开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第46页EN支持:制剂选择不一样配方制剂特点及适用患者配方主要营养物质组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪组成整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全、可口价廉胃肠道消化功效正常预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分功效者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化、吸收消化功效障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加Gln、鱼油等创伤、大手术者匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成份靠近正常饮食肠道消化吸收功效要求高组件膳单一营养成份适于补充某一营养成份低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供﹥50%热量糖尿病、通气功效受限高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高限制液体摄入者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适于便秘或腹泻患者开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第47页EN支持:EN并发症：1、误吸2、腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐受

细菌污染温度不适3、水电解质平衡失调4.血糖紊乱开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第48页特殊营养素开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第49页特殊营养素药理作用谷氨酰胺（Gln）：1、机体含量最多氨基酸，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管等快速生长细胞能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功效起调整与促进作用。2、创伤和感染应激状态下血浆Gln降至正常50%-60%，肌肉降至25-40%。3、经过肠外补充Gln剂量≧0.3g/Kg.d（0.3-0.5）4.应遵照早期足量，普通﹥5-7天。开封市第一人民医院卒中和营养医学知识培训第50页特殊营养素药理作用精氨酸：1、添加精氨酸EN对创伤和术后病人有益；2、严重感染患者EN不应添加精氨酸；3.静脉补充量占总氮量2-3%，普通为10-20g、/d。开封市第一人