2026年一般护理记录单书写规范测试题附答案

2026年一般护理记录单书写规范测试题附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据2025版国家卫健委更新的《全国医疗机构护理文书书写规范》，针对急诊抢救患者的一般护理记录，因抢救患者未能及时书写的，责任护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时2.根据规范要求，下列关于一般护理记录单书写主体的说法，正确的是A.只有具备注册护士资质的人员可以独立书写一般护理记录单B.实习护士书写的一般护理记录不需要带教护士修改签字即可生效C.试用期护士书写的一般护理记录不需要带教护士复核签字D.进修护士不允许独立书写所分管患者的一般护理记录单3.当前医疗机构普遍使用电子护理记录，下列关于电子一般护理记录单书写完成后签字方式的说法，符合规范要求的是A.工作繁忙时可以由同事代签姓名B.责任护士使用本人专属账号登录操作后，系统自动生成的本人签名符合规范要求C.所有电子记录打印后统一由护士长代签所有护士姓名D.为提高工作效率，可以提前在空白记录单上签好姓名备用4.根据一般护理记录单书写规范，下列关于生命体征记录要求的说法，错误的是A.体温单已经规范记录的生命体征数据，一般护理记录单无需重复冗余记录B.新入院一级护理患者入院当日应当至少记录1次生命体征，特殊病情变化随时记录C.一级护理病情不稳定患者，至少每4小时测量记录1次生命体征D.二级护理病情稳定患者，至少每日测量记录1次生命体征5.患者病情发生变化时，下列哪项记录方式不符合一般护理记录单的规范要求A.客观描述患者的临床症状、体征、客观监测指标B.仅记录执行的医嘱内容，不描述患者实际病情变化和护士观察结果C.记录给药、护理措施后，同步记录患者的病情变化和反应D.连续变化的病情记录应当体现观察、处置、评价的连续性6.当一般护理记录单书写出现错误时，下列修改方式符合规范要求的是A.电子记录错误可以直接删除原记录，不保留任何修改痕迹后重新书写B.手写记录出现错误时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名C.手写记录出现错误时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原字迹D.电子记录修改后仅需要重新保存，不需要留存任何修改轨迹7.根据2025版护理文书规范要求，一级护理新入院患者的首次一般护理记录，应当在患者入院后多长时间内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时8.下列哪项内容不属于一般护理记录单必须记录的内容A.患者入院时的主诉、症状、情绪心理状态B.护士给予的护理措施及具体执行时间C.医生开出的所有辅助检查申请单编号D.护理措施实施后患者的反应及病情变化9.出院患者的一般护理记录出院小结，不包含下列哪项内容A.患者出院时的生命体征、整体病情状态B.出院带药的具体服用方法、不良反应观察注意事项C.患者后续复诊的时间、就诊要求D.患者本次住院所有费用的明细项目10.抢救患者执行口头医嘱后，下列记录要求符合规范的是A.抢救结束后只需要医生补开医嘱，护士不需要额外记录B.执行口头医嘱后，应当在护理记录中注明医嘱内容、执行时间、下达医嘱医生姓名、执行护士签名C.仅重大抢救需要记录口头医嘱执行情况，普通抢救不需要记录D.口头医嘱只需要记录医嘱内容，不需要记录具体执行时间11.下列关于出入液量记录的要求，说法正确的是A.仅需要记录静脉输液、输血的入量，不需要记录口服饮水量、食物含水量B.24小时出入液量应当总结后记录在体温单，一般护理记录单不需要重复记录C.每班应当小结出入液量，每日下班前总结24小时总出入液量D.引流液只需要记录总量，不需要记录性状、颜色12.患者转科时，一般护理记录单的处理方式符合规范的是A.转出科室不需要书写转科小结，直接将记录交给转入科室即可B.转出科室应当书写转科小结，记录患者转出时的病情、护理情况，转入科室不需要重新记录C.转出科室书写转科小结，转入科室应当书写转入首次记录D.转科患者的所有护理记录由转入科室重新书写，转出科室记录销毁13.下列哪种情况不需要及时书写一般护理记录A.患者按常规进行生命体征测量，结果均在正常范围B.患者病情突然发生变化，出现新的临床症状C.对患者实施特殊护理操作，比如胸腔闭式引流护理、气管切开护理前后D.患者或家属提出特殊诉求、对诊疗护理有异议时14.关于一般护理记录单书写的语言要求，下列说法正确的是A.可以使用“病情尚可”“一般情况可”等模糊性表述简化记录B.应当使用规范医学术语，避免口语化表述，重点突出C.护士可以根据主观判断改写患者的主诉，不需要直接引用D.为了规避风险，可以适当调整病情发生的时间记录15.二级护理病情稳定的患者，一般护理记录的最低记录频次是A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次16.手术患者术前的一般护理记录，不需要包含下列哪项内容A.术前生命体征、心理状态B.术前准备完成情况，比如皮试、备皮、禁饮食情况C.患者术前给药的名称、剂量、执行时间D.患者术前所有检查的费用情况17.关于手写一般护理记录单的墨水要求，下列说法正确的是A.可以使用圆珠笔书写B.应当使用蓝黑色或者黑色墨水笔书写C.可以使用红色墨水笔书写所有内容D.不同班次可以使用不同颜色墨水区分，不做要求18.患者拒绝接受某项医嘱规定的护理措施，护士的正确记录方式是A.不需要记录，报告医生即可B.如实记录患者拒绝的情况、告知的风险，记录时间，护士签名C.直接记录患者不配合治疗，不需要记录告知内容D.隐瞒该情况，不做任何记录19.下列关于一般护理记录单法律效应的说法，正确的是A.一般护理记录单是处理医疗纠纷的重要法律依据B.一般护理记录单只有护理参考价值，没有法律效应C.只有体温单有法律效应，一般护理记录没有D.医生记录的病历有法律效应，护士记录的护理记录没有20.节假日或者夜班时，值班护士发现患者病情变化，通知医生后，正确的记录要求是A.只需要记录通知医生的时间，不需要记录医生到场处置的时间和内容B.需要记录通知医生的时间、医生到场时间、医生处置措施、护士执行后的患者反应C.只需要记录医生的处置，不需要记录患者病情变化D.因为是夜班，可以次日白班责任护士补记录，值班护士不需要记录21.一级护理患者术后第一天，生命体征波动明显，责任护士正确的记录频次是A.至少每1小时记录一次，病情变化随时记录B.至少每6小时记录一次C.每日记录一次即可D.每班记录一次即可22.下列哪项不属于一般护理记录单书写的基本原则A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.适当修饰规避风险23.当患者出现情绪异常，比如焦虑、抑郁情绪时，护士正确的做法是A.不需要记录，属于心理问题，和护理无关B.如实记录情绪状态，已经采取的心理护理措施，患者的反应C.只需要告诉家属，不需要记录D.只需要告诉医生，不需要记录24.关于补记护理记录的要求，下列说法正确的是A.补记的护理记录不需要注明补记时间B.因工作繁忙延迟记录的，不需要说明原因直接补记即可C.补记的护理记录应当注明补记时间，保持原记录的时间逻辑正确D.抢救补记不需要注明“抢救补记”字样25.管路护理的一般护理记录，不需要包含下列哪项内容A.管路的名称、留置时间B.管路固定情况、引流液的性状、量、颜色C.管路护理的措施D.放置管路的医生姓名26.护理不良事件发生后，下列记录方式正确的是A.不需要记录在患者的一般护理记录单中，只需要上报护理部即可B.如实记录不良事件发生的时间、经过、患者的情况、采取的处置措施、当前病情C.隐瞒不良事件，不做记录D.只记录处置措施，不记录发生经过27.下列关于电子一般护理记录单账号使用的说法，符合规范的是A.每个护士应当使用本人专属账号，不得转借他人B.同班次护士可以共用一个账号C.下班后可以将账号留给下一班护士使用，方便记录D.护士长可以使用所有护士的账号修改记录28.新入院患者的首次一般护理记录，不需要包含下列哪项内容A.入院时间、入院方式、入院诊断B.患者入院时的主要病情、生命体征C.患者的过敏史、护理级别、已经实施的护理措施D.患者家庭所有成员的健康情况29.对于临终患者的护理记录，下列说法错误的是A.需要记录患者临终前的病情变化、所有护理措施B.患者死亡后需要记录死亡时间、死亡后的护理处置C.不需要记录家属的知情同意情况D.记录应当完整客观，符合规范要求30.一般护理记录单中，日期和时间的记录要求，下列说法正确的是A.日期只需要写月日，不需要写年份B.时间采用12小时制记录C.日期应当记录完整的年月日，时间采用24小时制记录D.同一月份的记录，只需要在第一页写年份，后面不需要写二、多项选择题（每题2分，共20分）1.一般护理记录单书写的基本原则包括下列哪些选项A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.内容表述简洁清晰，重点突出C.使用规范医学术语，避免口语化表述D.可以根据医疗风险防控需要适当调整病情描述2.下列关于电子一般护理记录单的书写要求，说法正确的有A.责任护士应当使用本人专属账号登录书写，不得将账号转借他人使用B.电子护理记录生成后不得随意篡改，修改操作应当全程保留修改痕迹、修改时间、修改人信息C.因电子系统故障导致记录异常无法调取的，应当及时打印纸质版记录，由相关责任护士签字确认归档D.工作繁忙时，可以将账号交给同事代为操作书写签名3.下列哪些情形下，护士应当及时书写一般护理记录A.患者病情发生新的变化，出现新发症状或者体征时B.为患者实施侵入性操作、特殊护理操作前后C.手术患者安全返回病房后，需要及时记录首次护理评估D.患者或者家属对诊疗护理工作提出异议、诉求时4.根据2025版护理文书书写规范，下列关于一级护理患者一般护理记录频次要求，说法正确的有A.病情极度不稳定、随时可能发生病情变化的一级护理患者，至少每1~2小时记录一次，病情变化随时记录B.病情相对稳定的一级护理患者，至少每日记录一次一般护理记录C.由特级护理转为一级护理的患者，病情未稳定前至少每4小时记录一次D.术后病情平稳的一级护理患者，术后一周都不需要增加记录频次5.手术患者返回病房后的首次一般护理记录，应当包含下列哪些核心内容A.患者返回病房的具体时间、麻醉方式、手术方式B.患者返回后的意识状态、生命体征、伤口敷料情况C.患者体内留置引流管的数量、部位、引流情况D.术后已经实施的护理措施，比如体位安置、吸氧、输液等，以及患者的反应6.下列关于一般护理记录单签名的要求，符合规范的有A.每一项护理操作完成后的记录，都应当由执行护士签全名B.实习护士、进修护士书写的护理记录，必须由带教注册护士复核无误后签全名C.符合规范要求的电子签名，与手写签名具有同等法律效力D.同一班次多名护士合作完成操作，只需要主操作护士签名7.下列修改错误护理记录的方式中，不符合规范要求的有A.手写记录出现错字，直接用刮胡刀片刮掉错字后重新书写B.电子记录出现错误，直接删除原错误记录，不保留任何修改痕迹后重新保存C.手写记录出现错字，用红笔将错字完全涂黑覆盖，重新书写正确内容D.电子记录修改后，在修改处注明修改原因、修改时间、修改人签名8.危重患者的一般护理记录单，应当包含下列哪些核心内容A.患者24小时出入液量的统计记录B.病情变化的动态观察记录C.所有执行的医嘱护理措施记录D.对患者及家属知情告知的内容记录9.下列关于一般护理记录单书写的说法，错误的有A.为了减少记录工作量，可以使用“患者一般情况可”“病情平稳”这类模糊性表述代替具体观察记录B.同一责任护士分管的多个患者，相同护理措施可以合并记录，不需要每个患者单独记录C.护理记录应当体现护理程序逻辑，包含病情观察、护理措施、效果评价三个核心部分D.患者的主诉可以直接用引号引用，不需要护士主观改写10.发生护理不良事件后，一般护理记录中应当如实记录的内容包括A.不良事件发生的具体时间、经过、患者当时的临床表现B.不良事件发生后立即采取的抢救、护理措施C.通知主管医生的时间、医生的处置方案D.处理后患者目前的病情状态三、判断题（每题1分，共20分）1.一般护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理文书的重要组成部分，具有法律效力。2.护士为了提高工作效率，可以提前预写后续班次的护理记录。3.护士书写记录出现错误时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。4.实习护士书写的护理记录，带教护士只需要签名，不需要对记录内容负责。5.体温单已经记录的生命体征，一般护理记录单不需要重复冗余记录。6.患者拒绝某项护理措施，护士只需要报告医生，不需要将情况记录在护理记录单中。7.补记抢救护理记录时，应当在记录开头注明“抢救补记”字样，并注明补记时间。8.二级护理病情稳定的患者，一般护理记录至少每3日记录一次即可。9.电子一般护理记录单中，护士本人专属账号生成的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。10.出入液量记录只需要记录静脉入量和引流量，不需要记录口服入量和尿量。11.患者转科时，转出科室应当书写转科小结，转入科室应当书写转入首次护理记录。12.一般护理记录单可以根据医生的要求修改病情描述，满足诊疗需要。13.患者的心理情绪变化也应当如实记录在一般护理记录单中，不能忽略。14.手写一般护理记录单应当使用蓝黑色或者黑色墨水笔书写，字迹清晰。15.为了保护患者隐私，涉及患者隐私的病情可以不记录在护理记录单中。16.抢救患者执行口头医嘱，护士执行后必须如实记录医嘱内容、执行时间、下达医嘱医生姓名。17.新入院二级护理患者的首次一般护理记录，可以在24小时内完成。18.护理记录中可以使用口语化表述，方便后续护士理解。19.危重患者的护理记录应当体现动态连续性，每一次病情变化都要及时记录。20.发生医疗纠纷后，修改过的护理记录只要保留修改痕迹，就符合规范要求，仍然具有法律效力。四、案例分析题（共30分）1.案例一：患者男性，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，入院后医嘱予一级护理，面罩吸氧，抗感染、平喘治疗。责任护士小李8:00接班巡视病房时，发现患者呈端坐呼吸，咳嗽频率增加，咳黄脓痰不易咳出，指脉氧饱和度降至82%。小李立即将氧流量从5L/min调整为8L/min，扶患者取舒适半坐卧位，同时立即电话通知值班张医生到场处置。张医生到场后听诊双肺，调整医嘱加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，必要时负压吸痰。小李立即配药执行医嘱，10分钟后患者咳嗽症状稍缓解，指脉氧饱和度回升至91%，生命体征为P106次/分，R22次/分，BP140/85mmHg。请回答下列问题：（1）责任护士小李针对本次病情变化的一般护理记录，应当包含哪些核心内容？（8分）（2）按照规范要求，写出本次病情变化的完整护理记录文本。（7分）2.案例二：护士小王在整理电子一般护理记录时，误将3床患者张三的病情记录，保存到了同一病区5床患者李四的一般护理记录单中，发现错误时记录已经提交归档。请回答下列问题：（1）小王应当按照什么流程修改该错误记录？（7分）（2）简述电子一般护理记录修改的核心规范要求。（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.A3.B4.C5.B6.B7.C8.C9.D10.B11.C12.C13.A14.B15.C16.D17.B18.B19.A20.B21.A22.D23.B24.C25.D26.B27.A28.D29.C30.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABCD9.AB10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×11.√12.×13.√14.√15.×16.√17.√18.×19.√20.√四、案例分析题1.（1）本次病情变化记录的核心内容包括：①病情变化发现的具体时间，患者当时的症状、体征、客观监测指标，具体包括患者的体位、咳嗽情况、痰液性状、指脉氧饱和度数值；②护士发现病情变化后立即采取的护理措施，包括调整氧流量、调整体位、通知医生的时间和医生姓名；③医生到场后的处置和调整的医嘱内容；④护士执行医嘱的具体时间和内容；⑤执行处置后患者的病情变化，包括生命体征、指脉氧饱和度、症状缓解情况。每答对一个核心要点得2分，答对4个要点即可得满分8分。（2）规范护理记录文本示例：2026-XX-XX08:05患者入院第3天，一级护理，目前予5L/min面罩吸氧，巡视病房见患者端坐呼吸，诉胸闷、憋气，咳嗽频繁，咳黄脓痰，痰液粘稠不易咳出，测生命体征：T38.2℃，P118次/分，R28次/分，BP136/84mmHg，SPO282%。立即调整氧流量至8L/min，协助患者取半坐卧位，于08:06通知值班张医生，遵医嘱准备用药。08:12遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠