2026年病历书写规范综合题含答案

2026年病历书写规范综合题含答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构病历书写基本规范》，使用生成式人工智能（AIGC）辅助书写的病历内容，负责审核的执业医师需在生成后（）内完成内容核对、修改并签署，确认内容符合患者实际诊疗情况。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时2.结合医保DRG/DIP付费相关要求，2026年更新的住院病历首页主要诊断选择核心原则是（）A.患者本次入院时主诉对应的疾病B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.本次住院诊疗花费金额最高的疾病D.临床医师认为最具教学价值的疾病3.电子病历中，实习、规培医务人员书写的病程记录，最终生效的签名要求是（）A.仅实习/规培医师电子签名即可B.仅带教执业医师电子签名即可C.实习/规培医师电子签名+带教执业医师审核电子签名D.实习/规培医师手写签名扫描上传即可4.无特殊尸检需求的死亡病例，死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成。A.3个工作日B.7个工作日C.14个工作日D.30个工作日5.实施全麻介入手术的知情同意书，除患者或授权委托人签署外，还需（）共同签署告知意见方可生效。A.仅手术医师B.手术医师+麻醉医师C.手术医师+护士长D.手术医师+科室主任6.使用AI辅助生成的病历内容若引发医疗纠纷，责任主体是（）A.提供AI工具的企业B.审核签署该病历的执业医师C.医疗机构信息科D.医疗机构和AI企业共同承担7.已归档的电子病历确需修改的，合规流程是（）A.直接打开病历编辑，系统自动保留修改痕迹即可B.书写医师提出申请，经科室主任审核、医务部门审批后在指定端口修改，永久留存修改时间、修改人、修改内容痕迹及修改原因说明C.联系信息科工作人员从后台直接修改D.打印病历手写修改后扫描归档替代原电子病历8.2026版《医疗机构病历管理规定》明确，所有类型病历（含门诊、急诊、住院、留观、健康体检）的保存期限为（）A.门诊15年、住院30年B.统一20年C.统一30年D.永久9.住院时长≥30天、病情稳定的老年慢性病/康复患者，病程记录的最低频次要求是（）A.每2天1次B.每3天1次C.每5天1次D.每7天1次10.住院病历首页“其他诊断”的填报要求是（）A.仅填报本次住院手术治疗的疾病B.仅填报入院时明确的既往病史C.填报所有本次住院期间确诊、需要诊疗或评估的疾病，包括合并症、并发症及影响诊疗的基础疾病D.只要是患者既往患过的疾病全部填报11.急诊抢救记录的补记时限要求是抢救结束后（）内据实完成，注明“补记”标识及补记原因。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时12.2026版规范调整后，出院记录的完成时限是（）A.患者出院后24小时内B.患者出院后48小时内C.患者办理出院手续前D.患者出院后72小时内13.以下关于病历书写的基本要求，说法错误的是（）A.需使用中文书写，通用外文缩写、无正式中文译名的疾病/症状名称可使用外文B.手写错字需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名C.为提高效率，可直接复制上一次病程记录的全部内容，无需核对修改D.电子病历的电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力14.疑难病例讨论记录的主持人需具备（）资质。A.管床执业医师B.主治医师C.副主任医师及以上或科室主任D.医务部门负责人15.普通科室间会诊记录的完成时限是被邀请医师到达会诊现场后（）内。A.4小时B.8小时C.24小时D.48小时16.以下不属于住院病历客观病历范畴的是（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.检验检查报告17.2026版规范明确二级以上医疗机构电子病历的容灾备份要求是（）A.仅存储在本地服务器即可B.本地服务器+区域医疗云平台双备份，每年至少核验1次备份数据可用性C.仅存储在第三方云平台即可D.每年刻录光盘存储1次即可18.患者家属申请封存病历的，以下做法合规的是（）A.将全部病历原件交给家属带走B.医患双方共同在场核验病历内容后封存，封存件由医疗机构保管，家属可领取客观病历复印件C.先修改病历中存在的瑕疵内容后再封存D.直接拒绝家属的封存要求19.以下关于手术记录的书写要求，说法正确的是（）A.手术记录可由第一助手独立书写签署，无需主刀医师审核B.特殊情况主刀医师术后外出的，可延迟至术后48小时完成手术记录C.手术记录需详细记录术中所见、手术步骤、出血输血情况、切除标本情况、植入物信息等内容D.植入物的型号、序列号无需记录在手术记录中20.门诊电子病历的签署归档时限是患者就诊结束后（）内。A.1小时B.2小时C.4小时D.24小时二、多项选择题（共10题，每题4分，共40分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2026版病历书写规范明确禁止的行为有（）A.未经审核直接使用AIGC生成的病历内容并签署B.为匹配DRG/DIP付费分组，随意修改主要诊断、虚增其他诊断C.复制粘贴其他患者的病历内容，未核对修改即提交D.已归档的病历存在书写错误的，擅自进入后台修改，不留修改痕迹E.急诊抢救结束后6小时内补记抢救记录2.关于住院病案首页填报的要求，以下符合2026版规范及医保付费要求的有（）A.主要诊断选择需与本次住院的核心诊疗行为匹配B.其他诊断需填报所有本次住院期间确诊的、需要诊疗或评估的疾病，包括合并症、并发症C.手术及操作编码需按照ICD-9-CM-3规范填报，优先填报本次住院的核心手术操作D.患者的职业、住址、联系方式等基本信息需如实填报，不得空缺E.出院转归需按照实际情况填报，不得故意隐瞒死亡、转院等信息3.关于知情同意书签署的要求，符合2026版规范的有（）A.患者本人具备完全民事行为能力的，优先由本人签署B.患者本人无法签署的，可由其授权委托人签署，授权委托书需留存归档C.实施全麻手术、介入操作的，知情同意书需手术医师、麻醉医师共同签署告知意见D.实施临床试验性诊疗项目的，需额外签署经伦理委员会审核通过的专项知情同意书E.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，可直接实施抢救4.关于病程记录的书写频次，以下符合2026版规范要求的有（）A.病危患者需每日记录病程，病情变化时随时记录B.病重患者至少每2天记录一次病程C.病情稳定的普通住院患者至少每3天记录一次病程D.住院超过30天、病情稳定的慢性病、康复患者至少每5天记录一次病程E.术后前3天需每日记录病程5.电子病历的电子签名需符合以下哪些要求（）A.电子签名需与签署人员的身份信息绑定，唯一对应B.电子签名后，病历内容不得擅自修改，修改的需留存完整修改痕迹C.电子签名的法律效力等同于手写签名D.实习、规培人员的电子签名需经带教医师审核后，与带教医师的签名共同生效E.可以使用其他医师的账号登录签署病历6.以下属于死亡病例讨论记录的必填内容的有（）A.讨论时间、地点、参与人员姓名及职称B.患者的诊疗经过、死亡原因分析C.死亡诊断D.诊疗过程中存在的不足及整改措施E.参与讨论人员的具体意见7.关于护理文书的书写要求，2026版规范明确的内容有（）A.一级护理患者至少每2小时记录一次生命体征及病情变化B.病危患者的生命体征记录频次由医师根据病情确定，最低不少于每1小时1次C.24小时出入量记录需精确到毫升，由责任护士和管床医师双核对签字D.护理记录可使用结构化模板填写，减少不必要的重复书写E.手术患者的术前访视、术后护理评估记录需在24小时内完成8.以下属于病历质控的核心考核指标的有（）A.病历书写时限达标率B.主要诊断选择正确率C.AI辅助生成病历的审核率D.病历归档及时率E.知情同意书签署完整率9.关于急诊病历的书写要求，以下说法正确的有（）A.急诊病历需由具备执业资质的医师书写，非执业医师书写的需经带教医师审核签署B.急诊留观患者的病程记录至少每8小时记录一次C.急诊抢救患者的病历需同步记录，无法及时记录的需在6小时内补记D.急诊病历需留存患者的联系方式、紧急联系人信息E.急诊接诊医师需在患者就诊后10分钟内开始处置，病历书写可延后至处置完成后10.2026版病历书写规范新增的与AI辅助书写相关的要求包括（）A.明确AI仅作为病历书写的辅助工具，不得替代医师签署病历B.谁审核AI生成内容、谁对内容的真实性负责C.AI生成的病历内容需单独标注，方便质控核查D.医疗机构需对使用的AI病历书写工具进行安全性、准确性评估，符合要求后方可使用E.AI可以独立完成急诊病历的书写，无需医师审核三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.为提高工作效率，住院医师可以将同病种患者的出院记录模板直接套用，无需修改个性化内容。（）2.患者家属有权复制全部病历内容，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历。（）3.已归档的电子病历确需修改的，需由书写医师提出申请，经科室主任审核、医务部门审批后，在指定的修改端口操作，所有修改痕迹永久留存。（）4.手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点分别完成，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签署。（）5.实习医师具备独立书写病历的资质，书写完成后即可签署生效，无需带教医师审核。（）6.因紧急抢救未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明补记原因。（）7.2026版规范明确所有医疗机构的门诊、住院病历均需永久保存，不再设置15年、30年的保存期限差异。（）8.住院病案首页的其他诊断可以不用填报患者的基础疾病，仅填报本次住院治疗的疾病即可。（）9.使用电子签名的电子病历无需再打印手写签名，具备与手写签名病历同等的法律效力。（）10.患者死亡后，死亡证明需由参与抢救的执业医师开具，内容需如实填写死亡原因，不得随意更改。（）四、案例分析题（共2题，每题5分，共10分）案例1：某三级医院心血管内科2026年4月收治一名71岁女性患者，主因“反复胸闷2年，加重伴胸痛3天”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、高脂血症。住院期间紧急行冠脉造影+支架植入术，植入支架2枚，术后恢复良好，住院10天出院。管床医师使用AI辅助书写病历，直接复制了上月另一名心肌梗死患者的病程记录，未修改该患者的糖尿病、高血压用药调整内容，出院病案首页主要诊断填报为“高血压3级”，其他诊断漏填高脂血症，医保部门DRG分组审核时发现该病案分组错误，少拨付医保基金2100元，医院质控部门核查时还发现术后3天的病程记录内容与患者实际病情不符。请回答：（1）该病案存在哪些违反2026版病历书写规范的问题？（3分）（2）针对上述问题，该医疗机构可采取哪些整改措施？（2分）案例2：某二级医院急诊2026年6月接诊一名52岁车祸外伤患者，接诊医师为刚入职的规培医师，自行书写了急诊病历后未及时请带教医师审核签署，患者入院后1小时出现颅内压升高、脑疝，紧急行开颅手术，术后3天抢救无效死亡。家属申请封存病历时发现急诊病历无带教医师签名，手术知情同意书仅签署了患者家属的名字，无手术医师、麻醉医师的签署意见，认为医院存在违规操作，向当地卫健部门投诉，最终医院因病历书写不规范承担主要责任，赔偿患者家属42万元。请回答：（1）该病案存在哪些违规问题？（3分）（2）该事件对医疗机构病历管理的警示有哪些？（2分）参考答案一、单项选择题1.B解析：2025年底国家卫健委印发的《2026版医疗机构病历书写基本规范》首次明确生成式AI辅助病历书写的管理要求，AI生成的病历内容仅可作为参考，负责诊疗的执业医师需在24小时内完成内容核对、修改，确认与患者实际病情、诊疗行为完全一致后方可签署，严禁未经审核直接使用AI生成内容。2.B解析：2026年国家医保局联合卫健委更新《住院病案首页填报与DRG/DIP分组衔接规则》，明确主要诊断选择核心原则为“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病”，错选主要诊断会直接导致DRG/DIP分组错误，严重的会被判定为欺诈骗保。3.C解析：2026版《电子病历应用管理规范》明确，实习、规培等不具备独立执业资质的人员书写的病历，必须经带教执业医师审核确认后双签署方可生效，电子签名与手写签名具备同等法律效力。4.B解析：2026版《医疗质量安全核心制度实施细则》明确，无尸检需求的死亡病例讨论需在患者死亡后7个工作日内完成，存在尸检需求的待尸检报告出具后3个工作日内补充完善讨论内容。5.B解析：2026版规范新增侵入性操作知情同意书签署要求，全麻、介入类高风险操作的知情同意书需手术医师、麻醉医师共同签署告知意见，明确告知手术风险、麻醉风险后，再由患者或授权委托人签署知情意见。6.B解析：2026版AI辅助医疗文书管理要求明确“谁审核谁负责、谁签署谁负责”的原则，AI仅作为辅助工具，审核签署的执业医师对病历内容的真实性、准确性、合法性负全部责任。7.B解析：2026版《医疗机构病历管理规定》明确，已归档病历严禁擅自修改，确因书写错误、遗漏需要修改的，需由书写医师提交书面申请，注明修改原因，经科室主任审核、医务部门审批后，在专用的病历修改端口操作，所有修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改前后内容对比）永久留存，不得隐匿或删除。8.D解析：2026版规定取消了门诊病历保存15年、住院病历保存30年的差异要求，明确所有医疗机构生成的正规诊疗记录（含门诊、急诊、住院、留观、健康体检等）均需永久保存，电子病历需满足容灾备份要求。9.C解析：为减少医务人员不必要的文书负担，2026版规范优化了长期住院患者的病程记录频次要求，住院时长≥30天、病情稳定、无治疗方案调整的慢性病、康复患者，病程记录最低频次为每5天1次，病情变化、调整治疗方案时随时记录。10.C解析：2026版DIP付费细则明确，其他诊断需填报所有影响诊疗行为、资源消耗的疾病，漏填合并症、并发症会导致DIP分组权重偏低，造成医保基金损失，同时影响患者诊疗记录的完整性。11.B解析：急诊抢救、危重患者抢救的记录需在抢救结束后6小时内据实补记，内容需与实际抢救流程、用药、处置措施完全一致，注明“补记”标识及补记原因，严禁事后虚构、篡改抢救记录。12.C解析：为保障患者出院后诊疗连续性，2026版规范调整出院记录完成时限，要求出院记录需在患者办理出院手续前完成，同步打印交付患者或家属，明确标注出院用药、随访要求等内容，不得延后出具。13.C解析：复制粘贴病历内容需核对与当前患者病情、诊疗情况完全一致，2026版电子病历系统需设置复制粘贴内容的溯源标识，对复制占比超过60%的病程记录自动触发质控预警，严禁未加修改直接复制其他病历内容。14.C解析：疑难病例讨论需由科主任或副主任医师及以上资质人员主持，讨论内容包括病情分析、诊断鉴别、诊疗方案调整等，所有参与讨论人员的意见需如实记录，讨论结束后需经参与人员核对签字。15.C解析：普通会诊需在24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊记录需明确写明会诊意见，签署会诊医师姓名、职称及所在科室。16.C解析：2026版《医疗纠纷预防和处理条例》明确，客观病历包括体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录单、护理记录等，病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊意见等属于主观病历，患者方仅可申请封存，不可复制。17.B解析：2026年卫健委要求所有二级以上医疗机构电子病历需实现本地服务器+区域医疗云平台双备份，每年至少开展1次备份数据恢复演练，确保病历数据不丢失、不损坏，遇极端情况可快速恢复。18.B解析：封存病历需医患双方共同在场核验全部病历内容，封存后的病历由医疗机构专人保管，家属可领取客观病历复印件，严禁篡改、销毁拟封存的病历，否则需承担相应的行政、民事甚至刑事责任。19.C解析：手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写的需主刀医师审核签署确认，需在术后24小时内完成，不得延迟，植入物的型号、序列号、生产厂家等信息需完整记录，确保可追溯。20.C解析：2026版门诊病历书写规范明确，门诊医师需在患者就诊结束后4小时内完成病历书写、审核签署并归档，确保诊疗记录可追溯，不得事后随意修改门诊病历内容。二、多项选择题1.ABCD解析：ABCD均属于2026版规范明确禁止的违规行为，急诊抢救结束后6小时内补记抢救记录属于合规行为。2.ABCDE解析：所有选项均符合2026版病案首页填报要求及医保付费相关规定，漏填、错填病案首页内容会导致DRG/DIP分组错误，影响医保结算，情节严重的会被纳入医保失信名单。3.ABCDE解析：所有选项均符合2026版知情同意书管理要求，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权的医务部门负责人批准后，可按照诊疗规范实施抢救，相关情况需如实记录在病历中。4.ABCDE解析：所有选项均符合2026版病程记录频次要求，术后前3天需每日记录患者的病情变化、切口恢复情况、用药调整等内容。5.ABCD解析：电子签名需与签署人身份唯一绑定，严禁冒用他人账号签署病历，E选项错误，其余选项均符合要求。6.ABCDE解析：所有选项均为死亡病例讨论记录的必填内容，讨论结束后需将记录归入病历存档，同时科室需留存讨论台账，针对存在的问题落实整改措施。7.ABCDE解析：所有选项均符合2026版护理文书书写规范要求，出入量双核对为2026年新增要求，避免因数据误差影响诊疗决策。8.ABCDE解析：所有选项均为2026年医疗机构病历质控的核心考核指标，要求二级以上医疗机构上述指标达标率不低于95%。9.ABCD解析：急诊接诊医师需在患者就诊后5分钟内开始处置，病历书写需与处置同步进行，E选项错误，其余选项均符合要求。10.ABCD解析：AI仅可作为辅助工具，所有AI生成的病历内容均需经执业医师审核后方可使用，E选项错误，其余选项均为2026版规范新增的AI辅助病历管理要求。三、判断题1.×解析：病历内容必须符合患者个体实际情况，模板仅可作为参考，需根据患者的诊疗经过、病情转归、出院指导等个性化调整，严禁千篇一律套用模板。2.×解析：患者家属仅可复制客观病历，主观病历（包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等）仅可申请封存，不可复制。3.√解析：符合2026版已归档电子病历修改的流程要求。4.√解析：符合2026版手术安全核查制度的要求，三个节点核查缺一不可，漏签、补签均视为不合格。5.×解析：实习医师不具备独立执业资质，书写的所有病历内容均需经带教执业医师审核签署后方可生效。6.×解析：紧急抢救未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记。7.√解析：2026版规定统一所有类型病历的保存期限为永久，不再设置期限差异。8.×解析：其他诊断需填报所有影响