风湿病骨关节炎病例讨论病案分析

骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis,0A）是以关节软骨局灶病变、软骨下骨肥厚反应和关节边缘骨赘

形成为特征的慢性关节疾病。常伴有肌肉无力、韧带松弛、关节对线不良、轻度滑膜炎和半

月板变性。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节对线不良、代谢异常、性激素水平

及遗传等因素有关。

根据骨关节炎受累关节发病前是否存在原发关节疾病分为原发性骨关节炎和继发性骨关节

炎。前者是指原因不明的骨关节炎，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者

是指继发于以下因素的骨关节炎：代谢性疾病（如晶体性关节炎、肢端肥大症等）、解剖学

病因（如股骨头骨所脱位.骨酝发育不良等）、创伤性疾病（如关节手术、骨折或骨坏死等）

和炎症性疾病（如炎症性关节病或化脓性关节炎）等。有时很难鉴别原发性与继发性，问诊

和查体可以帮助判断病因，

本病按是否伴有临床症状分为临床骨关节炎和影像骨关节炎。前者伴有明显的骨关节炎临床

症状，而后者无临床症状只有影像骨关节炎表现，后者匕前者更常见。骨关节炎在中年以后

多发，女性多于男性。80岁以上人群，53%女性和33%男性有影像膝骨关节炎，而临床膝骨

关节炎则分别为16%和5.4机手骨关节炎发病率是100/10万人年，膝骨关节炎发病率是

240/10万人年。该病有一定的致残率。

【临床关键点】

1.骨关节炎是最常见的关节•炎，典型病变累及于、t宽、膝、脊柱和足。

2.骨关节炎可以根据影像学或症状学进行分类。

3.疼痛是骨关节炎最常见的症状，特点是活动或劳累后加重，老年多见。

4.疼痛和功能受限可能导致骨关节炎患者致残。

5.骨关节炎经常需与类风湿关节炎相鉴别。

6.治疗分为非药物治疗、药物治疗和外科治疗。其中以非药物治疗为主。

7.非药物治疗应依据患者情况个体化，包括减轻体重、功能锻炼、物理治疗等。

8.药物治疗以缓解症状为主。主要治疗药物包括对乙酰氨基酚、非留类抗炎药、双醋瑞因、

氨基葡萄糖等。

临床病例

患者，女，65岁，因“双手关节肿痛1年，双膝关节疼痛5个月”来门诊就诊。

患者于1年前无明显诱因出现双手第2、3、4指关节疼痛，伴轻度肿胀及晨起僵硬感，活动

3分钟缓解。近5个月开始出现双膝关节疼痛，上下楼梯时加重，休息后减轻。曾就诊于当

地医院，先后诊断为“早期类风湿关节炎？”和“骨关节炎二应用布洛芬每日1.8g,治疗

1个月，上述症状缓解。近日登山后双膝关节疼痛加重，伴轻度肿胀，行走困难。既往健康，

无心血管疾病及胃肠道疾病病史。有青霉素过敏史，表现为晕厥。无吸烟史。50岁绝经。家

族史无特殊记载。体格检查：超力体型，双手第2、3、4、5远端指间关节骨性膨大，双手

第2、3近端指间关节骨性膨大（图21-1）,关节局部有压痛，双手掌指关节无肿胀及压痛。

双膝关节无骨性膨大，无肿胀，压痛阳性，右膝关节屈曲略受限。双膝关节浮霞试验阴性，

膝关节活动时可触及骨擦感，闻及骨擦音。

图21-1手第2、3、4、5指远端指间关节骨性膨大，手第2、3指近端指间关节骨性膨大

问题1：根据上述病例特点，为进一步明确诊断，应进行哪些辅助检查？

思路1:

需完善常规检查，特别是应进行关节疾病的相应检查。

思路2.

以多关节疼痛为突出表现，活动后加重，且为老年女性，该临床特点首先要考虑骨关节炎。

由于患者有双手关节肿痛、晨僵，当地医院曾考虑“早期类风湿关节炎”，应注意排除类风

湿关节炎的可能。为明确诊断，应完善受累关节的X线检查、血沉、C反应蛋白（CRP；、类

风湿因子、抗CCP抗体等检查项目。另外，患者年龄较大，已绝经，多关节疼痛，需进行有

关骨质疏松的相应检查（具体见骨质疏松章节）。

辅助检查结果

血常规：白细胞5.8x10ML,血红蛋白121g/L,血小板263x10九。尿常规、便常规、肝功

能、肾功能、血尿酸均正常。ESR26mm/h,CRP3.2mg/L0自身抗体检查：类风湿因子26IU/m

（I正常值＜20IU/ml）,抗CCP抗体正常。

关节X线检查：双手第2、3、4远端指间关节可见关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，双手拇指

掌指关节错位，双手诸骨骨质密度减低，部分关节周围软组织肿胀（图21-2）。膝关节边缘

骨赘形成，牒间隆起变尖.右膝关节间隙变窄，内侧明显（图21-3）。

图21-2双手X线片

图21-3双膝X线片

问题2：该患临床表现特点是什么？发病有无易感因素7

思路：

该患临床表现特点为：女性、高龄、肥胖，且已绝经。临床以关节疼痛，活动或劳累后症状

结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为Bouchard结节。可伴有结节局部的轻度肿胀、疼

痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生

及侧向半脱位可致蛇样畸形。

(2)膝：

膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节

疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节

局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音(感)。

⑶修：

男性懿关节受累多于女性，单侧多于双侧.多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续

性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。骨宽关节内旋和外展受限，随

后可出现内收、外旋和伸展受限。可出现步态异常。

⑷足：

跖趾关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现拇外翻等畸形。足底可出

现骨刺，导致行走困难。

(5)脊柱:

颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘，引

起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累

压迫椎-基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛

行以及马尾综合征。

问题3:根据该患者临床表现特点及辅助检查结果，临床诊断是什么？

思路1：

诊断标准：诊断骨关节炎主要根据患者的病史、症状、体征、影像学检查及实验室检查结果。

目前采用美国风湿病学会1995年修订的骨关节炎分类标准，该标准包含临床和影像学标准

(表21-1)。其中对手骨关节炎仅有临床分类标准，其敏感性为92%,特异性为98%。膝骨

关节炎分类标准的敏感性和特异性分别为91%和86%。髓骨关节炎分类标准的敏感性和特异

性分别为91%和89%。该分类标准对于区分骨关节炎和炎性关节病的意义较大，但对早期骨

关节炎的诊断意义有限。

思路2:

该患者的临床诊断分析：根据该患者的临床表现、辅助检查结果，对照诊断标准，可以确定

患者的临床诊断。该患者符合美国风湿病学会1995年修订的骨关节炎诊断标准，可以诊断

为手骨关节炎和膝骨关节炎。

在手骨关节炎分类标准中，该患符合：①近1个月大多数时间有手关节疼痛，发僵；②10个

指间关节中，有骨性膨大的关节22个；③：掌指关节肿胀W2个；④远端指间关节骨性膨大

＞1个。该患符合诊断标准的1+2+3+4项，故可明确诊断手骨关节炎。在膝骨关节炎分类

标准中，该患符合临床标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②膝关节有骨摩擦音；

③晨僵时间＜30分钟；，④年龄＞38岁；该患符合诊断标准的1+2+3+5项，故可明确诊断膝

骨关节炎。同时，在膝骨关节炎分类标准中该患还符合临床+影像学标准：1+2项，也符合

1+4+5+6项，可明确诊断膝骨关节炎,

表21-1美国风湿病学会骨关节炎临床及影像学分类标准

T-：临床标准（1990年）

1.近1个月大多数时间仃r•关节疼痛、发酸、发做

2.10个选定的关节中，右书件膨大的关节》2个*

3.掌指关门肿胀43个

4.远端指向关节竹性膨大》2个

5.10个选定的关节中，中形关节妾2个*

满足1+2+3+4项或1+2+3+5项可诊断了书关节炎

*10个选定的关W为双侧第2、第3远端及近端指间关W,双制第1腕掌关Wo

膝：临床标准（1986年）

1.近1个月大多数时间有膝关W疼痛

2.关节活动时有骨擦存

3.晨僵持续时间W30分钟

4.检台发现膝关节有骨性膨大

5.年龄£38岁

满足1+2+4项，或1+2+34-5项，或1+4+5项者可诊断膝骨关内炎

膝：临床+影像学标准（1986年）

1.近1个月大多数时间有膝关。疼痛

2.X线片示关节边缘方•书赘形成

3.关节液检有符合骨关节炎

4.年龄才40岁

5.晨假持续时间G0分钟

6.关节活动时有骨擦在

满足1+2项，或1+3+5+6项，或1+4+5+6项者可诊断膝骨关节炎

被：临床+影像学标准（1991年）

1.近1个月大多数时间有做痛

2.血沉w20mm/h

3.X线片示股骨和（或）藕臼有骨赘

4.X线片示脆关节间隙变窄

满足1+2+3项，或1+2+4项，或1+3+4项者可诊断微件关由炎

目前采用美国风湿病学会分别于1986年、1990年和1991年制定的骨关节炎临床及影像学

分类（诊断）标准。

知识点

骨关节炎的特殊类型

该类骨关节炎属原发性骨关节炎。

1.全身性骨关节炎

中年以上妇女多见，有明显家族聚集倾向。以手远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关

节为好发部位。膝、蹦、跖趾关节和脊柱也可受累。

2.侵蚀性炎症性骨关节炎

常见于绝经后女性，主要累及远端及近端指间关节和腕堂关节。有家族性及反复急性发作的

炎性表现特点。受累关节出现疼痛和压痛，最终导致关节畸形和强直。X线可见明显的骨赘

形成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。

3.弥漫性特发性骨肥厚（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH）

好发于中老年男性，病变累及整个脊柱。以椎体前方韧带波浪状钙化为特点，胸椎最多见。

脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨质增生。一般无明显症状，少数可有肩背或腰痛等症状,

病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以

下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

问题4：该患者以多关节疼痛为主要表现，需与哪些疾病相鉴别？

思路1:

患者为女性，有双手关节对称性肿痛，伴有晨僵，类风湿因子水平高于正常，因此需与类风

湿关节炎相鉴别。主要鉴别点：了患者虽有双手关节对称性肿痛，但晨僵时间很短，患者同

时有膝关节疼痛，而且关节疼痛在活动后加重，休息可缓解；②受累关节不仅有手近端指间

关节，还有远端指间关节和膝关节，而且手关节肿胀主要表现为骨性膨大；③患者虽然类风

湿因子高于正常,但滴度较低,骨关节炎患者可出现低滴度类风湿因子。而且血沉轻度增高，

低于30mm/h；④患者双手和双膝关节X线片显示：双手远端指间关节间隙狭窄，软骨下骨

硬化，膝关节边缘骨赘形成，髀问隆起变尖，为骨关节炎特征性改变；⑤患者为老年女性，

年龄＞38岁，超力体型。综上所述，患者符合骨关节炎特点，不符合美国风湿病学会1987

年或2009年类风湿关节炎分类标准，因此可排除类风湿关节炎诊断。

思路2:

骨关节炎主要表现为关节疼痛，手、膝、腰、颈、足等负重关节受累多见，也可出现关节骨

性膨大及关节短暂晨僵，少数患者可出现关节畸形。因此，除类风湿关节炎外，尚需与以下

关节疼痛为主要表现的疾病相鉴别，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风等。

骨关节炎的鉴别诊断：

1•类风湿关节炎

多为对称性小关节炎，以近端指问关节和掌指关节及腕关节受累为主,晨偈多超过30分钟，

可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。

2.强直性脊柱炎

本病好发于青年男性，主要侵犯箴器关节和脊柱，也可以累及膝、踝、髓关节，常伴有肌腱

端炎，晨僵明显，患者常同时有炎性下腰痛，放射学检查显示做脑关节炎，常有HLA-B27

（+）。

3.银屑病关节炎

本病好发于中年人，起病较缓慢，以近端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节

等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。病程中有银屑病的皮肤和指（趾）

甲改变。

4痛风

本病多发于中年以上男性，常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和附骨

关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平

多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出

现痛风石。

问题5：骨关节炎的病因和发病机制是什么？该患者有无骨关节炎的易感因素？

思路：

骨关节炎的发生与患者的遗传因素、高龄、肥胖、性激曩水平、骨密度、过度运动、吸烟等

易感因素有关；另一方面，与创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的工作或剧

烈运动也有关。本病是多因素联合作用的结果。主要包括：软骨基质合成代谢与分解代谢失

调；软骨下骨质损伤使软骨缓冲作用受损；关节内局灶性炎症所致。骨关节炎主要累及关节

软骨、滑膜、关节囊和软骨下骨质。主要病理改变是软骨变性、糜烂、脱落，关节边缘软骨

过度增生并骨化形成骨赘；软骨下骨质逐渐变为致密、坚硬，骨质增生及囊性变等，可伴有

轻度滑膜炎。

该患者为老年、女性、肥胖、已绝经，这些都是骨关节炎的易感因素。

问题6：骨关节炎的治疗目的和治疗原则是什么？

思路：

治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。

治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。

治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症

情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。

问题7：如何治疗骨关节炎？

思路：

骨关节炎的治疗分为3个部分：非药物治疗、药物治疗和外科治疗,重点放在非药物治疗。

(-)非药物治疗

非药物治疗在骨关节炎的治疗中处于核心地位。包括患者教育、运动和生活指导及物理治疗

等。根据患者情况，针对性地制订个体化治疗计划。

1.患者教育

①让患者了解本病是一种慢性病，多数预后良好，消除其思想负担，配合治疗；②建立合理

的生活方式，避免对本病治疗不利的各种因素，如长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿

势，保护受累的关节等；③在医师指导下规范用药。

2.制订个体化运动计划

①关节在非负重状态下进行活动，保持关节活动度，增强股四头肌的力量以增加关节的稳定

性。②对受累关节进行锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，

颈椎和腰椎关节进行轻柔妁不同方向活动。③有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保

持关节功能。

3.生活方式干预

包括减体重和饮食调整。超重会增加关节负担，应保持标准体重。遵循结构餐计划，减少卡

路里摄入，戒少脂肪和糖摄入，限盐，增加水果和蔬菜，足量维生素和矿物质。

4.保护关节

可戴护膝等；穿舒适的鞋，用适合的鞋垫。

5.助行工具和辅助设施的使用

目的是减轻受累关节的负荷。可使用手杖、助步器等，以咸少关节疼痛；增加椅子、车座椅、

床的高度，易于上下。

6.物理治疗

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强

局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵硬，包括针灸、

按摩、推拿、热疗、水疗等。热疗具有缓解疼痛和僵硬、缓解肌肉痉挛和预防挛缩的作用。

温泉疗法(Spa)适用于后背部疼痛和下肢骨关节炎患者。急性损伤在最初2〜3小时生冷敷

治疗；慢性疼痛更适合热敷。温度不宜超过45C。，时间不宜超过30分钟。

(-)药物治疗

改善关节疼痛的药物及应用注意事项。

L口服药

(1)对乙酰氨基酚：

由于老年人对非雷类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎的滑膜炎在发病初期并非主要因

素，轻症可作为首选药物短期使用，每次0.3~0.6g,每日2~3次口服，每日剂量不超过

4go可有效缓解关节疼痛，但在减轻晨僵和改善功能方面作用有限，这是因为对乙酰氨基酚

在批准剂量下没有抗炎效果。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性，如同时饮酒可增加肝毒

性。

(2)非苗类抗炎药(NSAIDs)：

NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的治疗管关节炎的处方药。主要通过抵制环

氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作

用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良

事件发生的风险。应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者选用选择性C0X-2

抑制剂或非选择性NSAIDS+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的

危险则应慎用NSAIDs。总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础

情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。临床常用的非选择性NSAIDs包括布

洛芬、蔡普生、双氯芬酸等。

(3)阿片类镇痛剂：

对于骨关节炎患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑

用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好成瘾性小。如口服可待因或曲马多等，由于曲马多不

抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。曲马多与对乙酰氨基酚联合应用有较好

的缓解疼痛效果。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。主

要不良反应是癫痫发作、过敏反应、恶心、便秘、嗜睡等。

2.关节腔内注射药物

(1)糖皮质激素：

关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，适用于具有炎症或同时伴有渗出的骨关

节炎患者。为减少不良反应，每年单关节注射糖皮质激素的次数不超过4次，并间隔一定时

问。

(2)透明质酸衍生物：

非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝骨关节炎可采用关节腔内注射透明质酸类制剂治疗,

对减轻关节疼痛、增加关节活动度均有一定效果。对轻、中度的骨关节炎具有良好疗效。一

周1次膝关节腔内注射，3~5周为一疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。在美国

已批准用于膝骨关节炎的治疗。但在欧洲抗风湿联盟2012年骨关节炎治疗指南中已不推荐

膝和靛骨关节炎应用该药，

3.局部外用药

(1)NSAIDs：

局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛，不良反应小。

(2)辣椒碱:

辣椒碱可消耗局部感觉神经末梢的P物质，从而减轻关节疼痛和压痛。辣椒碱治疗手和膝骨

关节炎有效。

改善关节结构或延缓病程的药物：

倾向于保护、延缓、稳定，甚至逆转骨关节炎进展，因此称为“结构改善药物”。目前，这

些药物包括，双醋瑞因、四环素类、金属蛋白酶抑制剂或胶原酶抑制剂等。

1.双醋瑞因

双醋瑞因能抑制骨关节炎滑膜中IL-邛的合成及软骨细胞中IL-1受体的表达，能改善关节疼

痛程度，但比NSAIDs起效慢。成人用量：每日2次，每次50mg,餐后服用，一般服用时

间不少于3个月。主要不良反应是腹泻。

2.多西环素

多西环素是四环素类衍生物，四环素类药物除有抗菌作用外,还有抑制组织金属蛋白酶作用，

多西环素能抑制关节软骨胶原蛋白酶的产生，减轻骨关节炎的严重程度。每次lOOmg每

日1~2次口月艮。

关节营养药物：

1.氨基葡萄糖

氨基葡萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所需的成分。可改善关

节软骨的代谢，同时缓解骨关节炎的疼痛症状。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨

基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量1500mg/d,分2~

3次口服，持续8周以上显效，可联合NSAIDs使用。

2.硫酸软骨素

是由糖分子组成的氨基葡聚糖，可通过竞争性抑制降解酶活性，而减少软骨基质的破坏。可

减轻骨关节炎的疼痛症状，控制关节影像学改变。成人每日1200mg口服。

氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用有协同作用。

3.维生素A、C、D、E