护理部医院等级评审自查情况汇报

护理部医院等级评审自查情况汇报

按照《广东省医院等级评审标准》，护理管理与技术水平部份占总分的100

分，护理部按照《评审标准与评价细则》对全院各护理单元进行自查自评，自

查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：

一、履行对住院患者的基础护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得

3.5分。存在问题：

（一）、尚未向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。

该项要求基础护理服务项目和收费标准必须上墙。自评0分，整改后得1分。

整改措施：

1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将基础护理服务项目列出

来交护理部。

2、护理部将临床各科基础护理服务项目汇总后交物价办审核。3、物价办

审核合格后集中制作并上墙。

（二）危重患者，大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护

理和生活照应。自评0分,整改后可能得0.5分。整改措施：

1、人事科解决护理人员的不足，为基础护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理服务”试点，在试点病区优先保障对危

重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。

（三）病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或者家属自聘护工

承担。自评0分，整改后可能得1分。整改措施：

1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况"医院自聘助理护士或

者经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。共6分，自评3分，整改后可能得5.5

分。存在问题:

（一）护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高

工作量高报酬。自评0分，整改后可能得1分。整改措施：

1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬

薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

2、人事科协助提供全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位的划

分，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬。

（二）未能实现不同聘用方式间护士的同工同酬及缩小医护绩效工资剪刀

差。自评分0分，整改后可能得0.5分。整改措施：

人事科根据护士的岗位、专业调整护士的绩效工资，做到不同聘用方式问

护士同工同酬，护士分层不分等。

三、以病人为中心，完善临床支持中心建设。共6分，自评1分，整改后

可能得6分。

存在问题：

（一）尚未建立临床支持中心。自评1分,整改后可能得2分。整改措

施：

人事科招聘暂时护士7名，保证人员到位。

（二）未建立医生工作站录入医嘱。自评0分，整改后可能得1分。整改

措施：

完善医院信息系统，建立医生工作站录入医嘱。

（二）未落实药师配药/对药。自评0分,整改后可能得1分。整改措施：

1、完善医院信息系统。

2、与药房沟通协调，口服、注射药物由药师配药及对药，建立安全给药流

程。四、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。共6分，自

评3分，整改后可能得6分。

存在问题：

护士配备未能达到《护士条例》的要求。护士在岗率低于85%,ICU护士与

床位比未达到2.5-3：lo自评1分，整改后可能得3分。整改措施：

1、按要求及标准配备护士。

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2、限制非护理岗位安排护士，制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护

理岗位护士配备。

3、补充护士人力，按要求补充ICU护士的人数。

五、落实工作责任，探索临床护士管理模式的改革。共6分，自评5分，

整改后可能得6分。

存在问题：

未落实“护士床边工作制”.自评1分，整改后可能得2分.整改措施：

1、按标准要求落实护士整体护理责任制。

2、设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备。六、

简化不必要的护理记录。共6分，自评4分，整改后可能得6分。存在问题：

护理记录未能进入流动护理站（车）。自评0分，整改后可能得2分。整改

措施：

设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备，每台流动

治疗车约1900元。

护理部二0一0年十月十八日

扩展阅读：

医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0年1-一月十五日

近年来，我院党委在同党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主

线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全

院泛博干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合

医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各

项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基

础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各

界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等

级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为

促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲

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等综合医院以来，历届院领导及泛博干•部职工严格按照二级甲等综合医院管理

标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2022年

以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我

院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家

组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科

学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房

调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人材队伍培养、引进与

储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要

求、重实效，

相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、

职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报

三级医院夯实了坚实基础。进入2022年来，我院进•步将医院评价标准作为医

院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从

提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，上要领

导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有

效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功

举办，极大地激发了全院干部联工“爱院、兴院”的热情。110份医院各项管

理指标及经济运行数据显示，2022年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之

年。2022年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院即将召开党政联系会议专

题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长

的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医

院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评

估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申

请。二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，

（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业

许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或者诊疗科目等注册事项发生变

化及时变更。无擅自改变或者加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格

遵守医

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疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》

《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每

年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员

从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开

展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实

“两非”专项整治方案精神，坚次杜绝医务人员参预非法器官移植。各科室、

专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规

范，无违法、违纪行为的发生。（二）组织机构和管理1、我院管理组织机构设

置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于

20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进

医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专

业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政

策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定

了医院十二五发展规划及2022年工作计划，并经职代会讨论通过。自2022年

以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人

员。2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、

院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会

前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。3、医院高度重视文化建

设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓

手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚持定期组织走访.、查

体、旅游等活动，自2022年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织

女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2022年我

院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2022年，我院以建院60周年

为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向

上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件

编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医

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院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍

摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。（三）人力资源

管理1、制订了与医院发展相适应的人材培养规划与人力资源配置方案，如

《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术

人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床

位二0.79:1；病房护士：床位二0.46:1。2、继续完善医学教育帐户专款专用制

度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成为了每轮次的职称聘任工作，做到无尚

访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人

员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任

医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科

主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染

管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“礼聘客座教授

扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特殊是合同制医师队伍的管理。

定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利

待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，

每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质

的哺育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科

学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实

意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特殊是临床科

室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科

学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长,（四）医疗与应急管理1、医务科、护理部、门诊部

等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价

和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。2、医院有

重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职

能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并

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组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及

时、妥善处理医院内部发生的突发事件。3、进一步建立完善了突发公共卫生事

件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等

应急预案。多年来，我院圆满完成为了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应

急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整

体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各

级领导的高度评价。（五）教学与科研管理1、我院于2022年12月被评为济

宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校

等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。2、医院高度重视临床教学工

作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员

会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，

各科室均设有兼职教学负责人。3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一

年度教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科

室三级存档。4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严

格按照济宇医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。5、医院成立了

科学技术委员会，制订了2022-2022年科教科五年发展规划，规定各级人员科

研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，

设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期

管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。

医院每两年召开一次科技人材大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有

突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21

项课题，均达国内率先或者国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步

奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。6、自2022年始我院按照

上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院

《继续医学教育实施方案》等文件并卜.发实施。每年初都根据医院实际情况制

定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科

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室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。（六）卫生

支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作1、卫生支农工作。多年来，我

院始终将卫生支农工作作为•项政治任务来抓，圆满地完成为了上级交办的各

项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》

精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个

卫生服务中心的支持和帮扶力度，2022年5月与历城区董家卫生院建立合作

医院进行对口帮扶。2022年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民

医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。2、妇幼卫生工作。按照《母婴

保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要

求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危

孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报,新生儿听筛率达99.6%,

足筛99.6%o巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含

量高，不适合喂养，个加新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或者治愈后进

行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。（七）信息管理1、医院认真落实

济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导

小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范

的要求，开展我院的信息化建设工作。2、为切实保证信息化建设的顺利进行,

医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作

制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全

院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护

工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。3、我院自2022年

开始使用医院信息管理系统（His系统），该系统彻底符合《医院信息系统基

本功能规范》的要求。2022年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；

1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2022年9月对我院原有网站

进行了改版，2022年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络

实现了信息的高度共享，提高了办公效率。此外我院还拥有一套远程视频继

续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护

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等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后即将就会进入具体的实施阶

段。4、高度重视信息系统安全管理。2022年升级了数据存储系统，将原来的

普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步

增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为

了加强网络的管理乂引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购

买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管

理，同时也保证了网络系统的运行安全。（八）财务管理1、认真学习国家财经

法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照

国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。2、建

立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管

理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预

算、决算管理规定，强化岗位责任制，进•步完善医院内部财务管理制度、内

部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有

效监督作用。3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经

济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科