肛瘘的诊断与治疗

肛瘦得诊断与治疗

一、概论

肛痿就就是指直肠或肛管与周围皮肤相通得一种异常管道。又称肛管直肠瘗，中医称之

为肛漏。一般由原发性内口、痿管和继发性外口三部分组成，也有得仅具内口或外口者。内

口为原发得，绝大多数在肚管齿线处得肛窦内；外口就就是继发得，在肛门周围皮肤上，有时

不止一个。

我国肛痿患者约占肛肠疾病发病人数得K67〜3、6%，国外约占8%〜25%,

多见于25〜45岁将中青年，另性多于女性，男女比例5-6:1。新生儿和老年

人也可发病。

我国就就是认识“痿”最早得国家，《山海经》就有记载“食者不痈,可以为

痿”。《神农本草经》首次提出“痔痿”，《疮疡经验全书》首称“漏疮"，《外

科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈，变而为痿”，《医学

入门》对肛瘗得不同表现进行了分类，“痿有穿肠、穿臀、穿阴”。

古代也有一些治疗痿得有效方法，如《太平圣惠方》提出将趾霜溶于黄蜡中,捻为条，纳

于痔痿疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛痿。《永

类铃方》中首次提出用挂线法治疗肛痿，肛痿得挂线得方法现在还在沿用。古代也有一

些关于肛痿诊治方面特有得诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银•丝、

过肛针、探肛筒等，银丝相当于现在使用得探针，探肛筒相当于现在使用得肛门镜。

二、肛痿得病因及病理机制

（一）中医肛痿得病因病机

关于肛瘗得病因病机，中医认为肛痿得形成主要有三个方面得原因：第一，脏毒痈肿破

溃，湿热余毒未尽,即湿热下注。所谓脏毒就就是指肛周存感染，相当于肛线炎和肛周得脓肿

等，中医归为脏毒得范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛痿。第二，痔疮肛裂失

治成瘗，即正虚邪恋。痔疮肛裂失治治疗不当或者就就是没有治疗，日久可以形成肛痿，中

医认为属于正虚邪恋。第三，肺脾肾三脏亏损，痛虫内侵,即阴液亏虚。所谓跨虫就相当于现

在结核性得痿管，结核性肛痿中医认为属于阴液亏虚形成得虚症肛痿。

（二）肛痿病因与发病机制得传统观点

传统观点认为肛痿绝大多数就就是肛菅直肠周围脓肿破溃或切开后形成,少数由外伤和

盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富得蜂窝组织，容易感染，一旦感染以后互相容

易串通形成各种复杂得痿管。绝大部分肛痿源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎得原

因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛晶、嵌顿痔、IBD、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后

在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛痿不能愈合得原因包括感染病灶

持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。

（三）肛痿病因和发病机制得近代理论

关于肛痿得病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学得Shafik教授提出

中央间隙感染学说，以往人们认为肛痿得感染主要就就是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙

感染就就是肛痰得一个始发和关键环节。还有一些学说对肛痿和免疫学得关系进行了探讨，

免疫得失调就就是引起肛痿得一个原因。还有对肛痰与胚胎学得关系进行研究，发现在胚胎

发育过程中有一个很重要得过程叫肛直套叠，在套叠得过程中有得人套叠过深，会有一些上

皮得组织卷入，形成类似于死骨一样得东西,一旦感染以后日久不愈。肛痿得感染可以有很多

种细菌引起，多数都就就是一些肠源性得细菌。因为肛痿多见于青壮年男性，所以有人就试

图从性激素得角度来探讨肛痰形成得原因，研究发现肛痰得产生可能与雄激素分泌过量有关

系，认为肛腺就就是男性激素得一个靶器官，所以在青壮年男性得性激素比较高得情况下肛腺

很容易发生感染，形成肛痿。

（四）相关研究

1、中央间隙感染学说

肛门-直肠周围有许多间隙，与肛痰得形成有很大得关系，比如在肛提肌以上有直肠得后

间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管得后

方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层得属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与

两侧坐骨直肠间隙就就是相通得。

近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙得重要性，所谓括约肌肌间间隙指得就

就是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会

有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部得

深部。括约肌间间隙与肛周得其她间隙都就就是互相沟通得。

肛隐窝感染以后，首先导致肛腺得炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约

肌肌间感染，形成肌间性得脓肿破溃以后形成肛痿。

肛腺感染以后引起得不同脓肿得位置，可以引起皮下得脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙

得脓肿，还有肛提肌以上得骨盆直肠间隙和直肠后间隙得脓肿，主要得中间得环节就就是括约

肌间隙。

2、肛周感染得播散方式

肛周感染有不同得播散方式，首先有脓肿-感染得垂克得播散，由括约肌肌间间隙可以向

各个间隙进行播散。由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙得直肠后间隙响下

方可以到中央间隙和一些皮下间隙。

除了垂直播散以外，还有横向得播散。横向播散就就是括约肌肌间间隙感染形成以后，

穿过内括约肌到达肛管，或者穿过Minor三角到达肛管后前间隙和肛管后深间隙。向外可以

穿过外括约肌，形成坐骨直肠间隙得脓肿和痿管。往上可以穿过肛提肌，形成骨盆直肠间隙得

脓肿和痉管。

肛周得感染播散途径还有环状播散，环状播散就就是由括约肌肌间间隙穿过外括约肌，

到达两侧坐骨直肠间隙然后可以到肛管后得间隙，所以步成一个环形得脓肿,破溃后会形成

肛周环形得痿管或者叫马蹄形得痿管。

肛周感染播散得解剖途径有上行和下行得不同，上行途径就就是由括约肌肌间间隙到达

骨盆直肠间隙左右和直肠后间隙，下行得途径可以到达左侧和右侧得皮下间隙和肛管前后得

浅间隙。在肛提肌以上形成骨盆直肠间隙和直肠后间隙互相串通，在下方肛提肌以下有两侧

得坐骨直肠间隙和肛管后间隙得互相串通，形成环状播散。

另夕卜，还有放射状播散,所谓放射状播散指由中央间F京播散到黏膜下间隙和皮下间隙，以

及坐背直肠间隙、括约肌肌间间隙，成为一个放射状。

一旦感染进到中央间隙以后，可以播散到肛周得几乎所有得间隙。

3、肛痿好发肛后中线得原因

肛瘗多数发生在肛管得后正中线得部位,据英国St、Marks医院得统计，肛痿得内口在肛

门后部约占66、4%,也就就就是一半多患者得内口就就是在肛门得后方。

发生在肛管后方得主要原因：第一，解剖学方面得因素，肛管后部肛腺比较密集，而且

大而恒定得隐窝常在肛后壁，所以肛痿好发于后正中。第二，胚胎学因素，肛直套叠在肛后

壁比前壁得发育较佳,所以隐窝比较多，肛腺也比较多，前方相对较少，所以肛痿一般发

生在内口，多数在肛管后方。第三，由于肛直角在排便过程中后方所受得冲击得力量比较大,

容易形成各种外伤造成肛隐窝得炎症。

4、新生儿好发肛痿得原因

新生儿也就就是肛痿好发得一个年龄，尤其就就是男性新生儿肛痿得发生并不少见，多

数在出生后几个月内发病，

其中，人工喂养得比母乳喂养得婴儿更容易发生肛痿，一般两三个月之内约占72%.。新

生儿肛痿和成人肛痿不同、新生儿肛髅多数能够自然痊愈或者经过一些保守治疗能够自行愈

合，只有极少数得需要手术治疗。婴儿得腹泻破坏黏膜屏摩就就是导致肛痿形成得主要原因。

5、肛痿与性激素

关于肛痰发病得性别差异,研究发现有一些因素使得男性得发病率远远高于女性。从解

剖学方面，女性肛腺导管比较平直，不如男性得弯曲，所以分泌物不容易滞留，形成肛痿得机会

比较少。从免疫学方面，标志T淋巴细胞及补体系统功能得免疫学指标（Ea、总补体、

C2）,男性均明显低于女性。性激素因素方面，肛腺就就是男性激素得靶器官，雄性激素在促进

肛腺活动中起着主导作用、而女性在10岁以前肛腺分泌活动比较低下,所以女性肛痰发病比

较少。

6、肛痿与脓肿

肛瘗得发生多数就就是由于肛门直肠周围脓肿破溃以后形成，但研究表明并非所有得肛

痿全部继发于脓肿。资料袅明，导管直型腺源性脓肿致痿率为85、3%，而导管弯曲型或混

合型肛腺多半不致痿。肠源性细菌性脓肿致痿率为54、4%，而皮肤源细菌性脓肿不会继发

肛痿。肛痿内细菌量和毒力均少于脓肿。小儿肛痿发病年龄：肛痿在先（v18个月），而

脓肿在后（＞2岁）。71.4%得脓肿不在括约肌间间隙内，脓肿与肛隐窝相通者仅占1/5o

说明:脓肿与肛腺炎无关。

7、中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说

中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说就就是两个不同得学说。区别在于:第一,

从感染得入侵门户来讲，隐窝肛腺学说认为由肛隐窝一肛腺一括约肌肌间，而中央间隙感染

学说认为感染得门户就就是肛管上皮,就就是肛管上皮得破损继发感染到中央间隙。第二，从

原发脓肿得位置，肌间间隙感染学说认为括约肌之间形成得括约肌间脓肿就就是原始位置，而

中央间隙感染学说认为在中央间隙前方得中央脓肿就就是原发位置。第三，从细菌入侵得途

径来讲也有不同，隐窝除学说认为就就是细菌®肛隐窝®肛腺管®肛腺®括约

肌间间隙，而中央间隙学说认为就就是细菌®黏膜上皮®残留上皮®括约肌间隔®

中央间隙。在临床上所见到肛周脓肿和痿管有时候也很难再去追寻她得最初原发得病变部

位。

三、肛痿得分类

肛瘗得分类有很多种方法，每个国家有每个国家得分类，我国对肛痿得分类就就是在1

975年全国肛肠会议上做得分类，首先分为高位和低位，另外分为单纯和复杂,所以有低位单

纯性肛痿、低位复杂性肛瘦、高位单纯性肛痿、高位复杂性肛痿四种。所谓低位单纯性肛

痿指只有一个痿漏管,并通过外括约肌深层以下，内口在肛实附近；低位发杂性得肛瘗就就

是痿管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位；高泣单

纯性肛瘗仅有一条管道，痿管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位；高位复杂性肛

痿有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上

内口者。

ShaRk分类方法根据外括约肌分成外括约肌内侧和外侧两类，根据肛提肌又分为高位和

低位两型，外括约肌内侧肛痿又分为中央肛痿、低位括约肌肌间肛痿、高位括约肌肌间肛痿;

外括约肌外侧肛痿分为低位括约肌外肛痿和高位括约肌外肛痿。

Parks分类方法就就是普遍接受得一种分类方法，按痿管与括约肌得关系，将肛痿得分

类分为括约肌间痿、经括约肌瘗、括约肌上痿、括约肌外瘗四类。括约肌间瘗（低位肛痿）为

最常见，约占70%,就就是肥管周围脓肿得后遗症。髅管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距

肛缘较近，为3~5厘米。经括约肌痿（低位或高位肛痿）约占25%，为坐背直肠窝脓肿

得后遗症。瘗管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个,并有枝管互相沟通,

外口距肛缘较远，约5厘米。括约肌上痿（高位肛痿）占5%o痿管向上穿过肛提肌，然后向

下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于髅管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。括约肌外瘗占

1%,为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿得后果。痿管穿过肛提肌，直接与直肠相通“

这种肛痿常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。

四、肛痿得检查

临床上，对于肛痿要进行详细得检查，检查得方法包括视诊、触诊、探针检查、肛门

镜检查、染色剂注入检查、X线造影、病理检查、直肠腔内超声、索罗门定律（Salmo

nsLaw）,以及MRI<>

首先,需要肛门部进行视诊，就就就是看肛周外口位置有没有红肿、脓水，脓液得情况和肛

痿样坏死物质等，对肛瘗诊断非常有帮助。

另外，触诊多数可以触及到硬得条索状物自外口通向肛门内,也有触诊得时候摸不到很

明显得条索得情况，这种情况多数痿管比较深。

第三，触诊不就就是很清楚得时候就需要进行探针得检查，一个圆头探针自外口探进

去轻柔得探查痿管得走向有没有分支,大概内口得位置，这就就是在临床上最常用得探查肚痿

得方法。

第四，肛门镜检查主要观察内口得位置，一般内口在肛窦得地方可以看到肛隐窝比较深

大，甚至有一些脓性分泌物，如果拿隐窝钩探查，可以看到肛隐窝加深在0、5cm以上。

第五,还可以应用染色剂注入检查，将染色剂注射到痉管，观察痿管得走向，观察内口。在

过程中，首先要拿一块干净得纱布放入直肠里，注射完以后进行轻柔得局部按摩，然后看看染

色得部位可以确定为内口，

第六,X线得检查，常用得就就就是实道造影，利用造影剂注入痿管，进行实道得造影观

察有没有分支，瘗道得走向跟括约肌和跟其她脏器得关系。

第七,对一些难治性得肛痿，尤其日久不愈或者反贪手术得肛瘗患者，常常需要进行病理

得检查，因为可能合并有其她,如炎性肠病、肿瘤或者囊肿等疾病，可以通过病理检查确定病变

得性质。

第八,直肠腔内超声就就是近些年发展起来得一种对肛瘗诊断得新技术，最新得腔内超

声就就是三维立体得超声，对痿管得走向跟括约肌得关系等显示得非常清楚，包括内口得位

置等,对于诊断和治疗能提供非常大得辅助价值O

另外，根据所罗门定律可以初步得估计痿管得走向和内口得位置。磁共振成像也越来

越多得被应用到肛痿得诊断过程中，尤其对一些复杂性得肛痿和久治不愈得肛窿常需要进行

磁共振检查，确定髅管与其她组织、器官得关系和瘦管得走行。

五、肛痿得诊治

（一）肛痿得治疗原则

肛痿得治疗一般以手术治疗为主，对肛提肌以下得低位肛痿和高位肛窿得处理原则不

同。治疗原则就就是肛提肌下肛痿（低位）得情况，外括约肌内侧得肛痿做痿管得切开术，

外括约肌外侧得肛痿做痿管得切除术，肛提肌以上（高位）得肛髅做痿管得刮除。

（二）肛痿得一般规律

关于肛瘗得发展规律,一般认为将肛门两侧得坐骨结节划一条横线，当漏管外口在横

线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距

离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄

形。

在临床上，发现肛髅得一般规律为肛瘗越复杂，内口越高；在肛痿手术过程中，括约肌损

伤越多，愈合时间越长，肛门功能越差。复发得最常见原因就就是没有正确找到内口或内口处

理不当。

（三）肛痿得鉴别诊断诊断

肛瘗得诊断一般来讲并不困难，但就就是需要与一些容易相混淆得疾病相鉴别，主要

包括：

第一，肛门部得化脓性汗腺炎，肛周得大汗腺分布比较广泛，很容易形成化脓性汗腺炎，

她得特点就就是肛周有很多个外口，夕卜口之间得互相串遍而且流出得物质带有特殊得臭味。

管道四通八达，比较多，一般来讲都不就就是很深，跟直肠不通。在痿口周围可以有瘢痕化。

第二，猴•前畸胎瘤破溃以后，也可以出现类似于肛痿得表现，比如流脓水，也可以日久不愈

合。特点为她一般位于脓前比较深，流出得东西可以出现有毛发或者牙齿、骨骼等，探查发

现跟直肠内不通。

第三，肛周得毛囊炎和肛周得界肿,因为肛门周围就就是毛囊、汗腺、皮脂腺比校友达，

所以肛周毛囊、皮脂腺得炎症会形成各种得疗肿，一般比较表浅，出脓很快，一般两三天就

会出脓，出脓以后很快就会自愈，不形成持久性得痰管。另外，跟直肠内不通。

第四，版尾部得藏毛囊肿或者藏毛窦，多数见于淞•尾背之间，内有一些毛发，对其形成说

法不同。跟肛痿主要得鉴别点就就就是跟肛门不通，一般距离肛门比较远,也会日久不愈，反复

得破溃、流脓。

第五,肛管癌或者直肠癌晚期破渍，破渍以后穿破肛周得皮肤，形成肛痰得表现。但就就是

触诊可以摸到质硬得肿物、而不就就是典型得条索O

（四）寻找肛痿内口得方法

在肛痿治疗过程中，寻找肛痿内口就就是一个非常重要得环节，如果内口找不准确，肛痿

治疗就会失败。寻找内口有很多种方法，可以根据所罗门定律初步判断内口大致位置，可以

结合指诊法、染色法、探针法和隐窝钩法0用隐窝钩探查可疑得肛隐窝，如果隐窝深度超过0、

5cm,就可能就就是肛痿得内口，跟探针相结合提高了治疗得准确率。对于管壁纤维化比较明

显得可以通过牵拉法，牵拉外口可以发现内口得部位会有一些凹陷。另夕卜造影法、直肠腔内

超声、磁共振都有助于判断肛痰内口得位置。

六、肛痿得手术治疗

（一）原则

肛瘗治疗得原则主要有四方面：第一,正确得寻找和处理内口，就就是非常关键得步骤，

如果内口寻找错误或处理不当就肛痰治疗就会失败。第二，最大程度得保留肛门括约功能，

因为肛周得括约肌跟痿管得关系非常微妙，痿管可以在括约肌之间来回窜到，要注意尽量得最

大程度得保留肛门功能。第三,术后创面要保持引流通杨，引流不杨会引起肛痿得复发。第

四，要重视肛瘗得术后处理，防止假性愈合。肛痿术后得愈合一定就就是从里往外，由深到浅

逐渐愈合，如果皮肤没有愈合，就会形成假性愈合，又形成一个新得肛瘗。

（二）手法方法

肛痿手术治疗得方法很多，包括肛痿切开术、肛痿切除术（痿管剔除术）、挂线疗法、

皮瓣或黏膜瓣推移法、肛窿桧法、生物蛋白胶粘堵法，以及各种缝合方法。

1、切开法

切开法就就是临床上治疗肛痿应用最多得一种方法，适应证为低位肛痿，且无急性感

染者。-手术要点为以探针找到内口后，将探针拉出肛外,沿探针与括约肌垂直方向切开文肤

及管壁，用刮匙搔刮管壁肉芽及坏死组织，修整创缘,开放创口引流。

切开法在具体应用过程中也非常灵活，具体方法包括:第一，开窗留桥切开术,即结合

开窗得方法，将复杂得管道分成几段，分而治之,减少了组织损伤，避免术后变形，符合整形原

则。适应多种肛痿得治疗，尤其以复杂性肛痿更为适宜。第二，直管切开弯管冲洗后旷强术,

成功在于准确得处理内口，使内口在引流通杨得前提下愈合。优点就就是操作简便、组织损

伤小、术后疼痛较轻、愈合快。第三内口下移术，即正确找到内口后，切开并搔刮修整,剩余管

道不予切开,使剩余之主管道上口变为下移之内口,整个管道及支管皆成为简单而易见得皮下

痿道0

2、挂线法

挂线法就就是采用普通丝线或药线或橡皮筋等挂开痿管或窦道得治疗方法。早在明代

此法即记载于徐春甫所著得《古今医统》（公元1556年）,由李春山所创，程复斋推广，当时

就就是以芫根煮线挂破肛痿，但由于其线无弹性，故挂后多在线尾坠以重物如铅锤等。挂线疗

法得机理也有非常精辟得论述，“单探一孔，引线系扬外，坠钻锤悬，取速效，药线日下，

肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。

挂线法得作用有:首先，就就是异物刺激作用，通过乒物刺激使她周围粘上以后，两个断

端离得工且离非常近，对肛门功能得影响比较小。另外,应用得就就是慢性勒割作用，慢性切割

过程中使得括约肌不至于俵然离断回缩。第三，挂线有很多得引流作用，一般不再单放邃引流,

所谓得水逐线流。第四,有标志作用。

挂线疗法有优点，也有缺点，优点主要就就是操作简便，操作过程中出血少，对肛门

功能影响小㈤流通畅，尤其适合于在门诊开展，不足主要就就是疼痛重，疗程长。

切开疗法和挂线疗法各有她得优、缺点，所以在临床上多数把切开和挂线配合起来应

用，很少单用挂线得方法。一般都要先切开一部分，最后把剩余括约肌部分挂线。切开挂线

法具体运用:第一，高位肛髅切开挂线术就就是目前国内治疗高位肛髅最常用得术式。第二,

切开挂线对口引流术，系对切开挂线术得进一步改进。高位痰管内端予以挂线,外口区痿管切

开引流，支管及空腔采取对口引流即开窗。第三，挂线、脱管配合小切口术,在缩小切口得

同时，配合使用脱药，因而避免了切口大、组织损伤多得弊端,且有利于腐肉脱净，引流彻底,

术后肛门功能保持良好。

现在,临床上挂线疗法基本上分为紧线和浮线两大类挂线，所谓紧线就就就是通

过把橡皮舫勒紧,产生一个压迫压力，使得挂线得组织慢性切开。浮线主要目得在于引流，所

以就就是不勒紧得,浮搁着起通畅引流得作用。对比较复杂得、弯曲得管道经常需要浮线和

紧线相互配合。

3、切开缝:合术

针对切开以后，创面比较大，愈合比较慢得情况，尝试做切开缝合术。低位肛痿切开缝

合术适用于低位单纯性肛痿。切开痿管，搔刮管壁及坏死组织并修剪创面，然后以丝线作全层

或部分缝合，不留死腔及异物。此法具有操作简便、损伤小、愈合快得优点。

4、切除术

低位单纯性肛痿切除术即将外口、痰管及内口一并切除，切口开放引流。主要适用于低

位肛痿。特点就就是对痿管得处理较彻底，但由于去掉组织较多，术后切口疤痕偏大,愈合时

间长，有时可影响肛门功能。

低位复杂性肛痿切除术方法就就是以探针找到内口,再探查各个外口与主管得关系，探

查清楚后，以主管为中心,一一切开全部主管及支管，切除管壁及坚硬得疤痕组织，一般性疤

痕组织可不予切除。缺点就就是如疤痕组织太大、太多,则因切除后对组织损伤过大而有一

定困难。

5、切除缝合术

切除缝合术就就是在切除痿管及疤痕组织得基础上,对切口进行部分或全层缝合，使术

后疼痛减轻,无出血，疗程短，疤痕小，功能良好。

低位肛痿切除一期缝合术按低位肛痿切除法切除瘦管后，以1号丝线间断缝合皮下

组织、皮肤，或用4号丝线作全层间断缝合，达到全层缝合无异物存留为佳。其适应证与

低位肛瘗切除术相同。

低位肛痿切除基底部分缝合术为低位肛痿切除术得改进。其创口得处理不就就是放开

引流，而就就是将创口大部闭合。

低位半蹄铁形肛痿切除术适用于可触及索条状管壁、无支管得半蹄铁形肛痿。要点为

使肛瘗全部敞开，在直视下搔刮坏死组织，切除管壁及疤痕组织，在与内口相对应得肛腰弯

曲部外侧剪开，使创口平整无张力，便于引流，然后用丝线行创口全层缝合或部分缝合。

（三）国外手术概况

肛痿在国外普遍认为就就是难治性疾病。早在公元前，被西方医学界尊为“医学之父”

得西波克拉底，就描述过肛痿切开术和切断肛门括约肌，会造成排便失禁得灾难性后果。

古罗马学者Calsus亦曾详细描述了肛痿切开术,17世纪菲利克斯用特制得手术刀,

治愈了法皇得肛痿。

1765年,Perciral提出对高位肛痿采用切开速道低位部分，高位部分则通过引流治

疗，避免切开括约肌，但难以达到根治百得。

1835年，F・Salmon对肛痿得切开手术作了改进，切口呈“T”形，优点就就

是引流通畅,创面修复平整，缺点就就是愈合时间长。

1856年，Chasaignac首先采用疫管缝合术，此法具有缩短治愈天数、防止肛门变

形、保护肛门功能等优点，但对复杂性肛痿,由于术后易感染复发，失败后使治愈时间反而延

长，病情更为复杂。

1927年，Gabrie1首创痉管摘出植皮术获得成功，收到了缩短疗程，减少疤痕,

保护肛门功能得效果。

1934年，Mi1Igan-Morgan采用痿管摘除二次切开术，治疗高位肛痿。方法就就是

对高位肛瘗得肛管直肠环以下痿管先行切开，对环以上得痿管,留置一手术线或橡皮筋为标

志，待2~4周后再行切开，这样可防止肛门失禁。该法与我国传统得挂线疗法大同

小异,不同之处就就是挂入线后不紧线，可有引流作用并作为下一次手术切开得标志,括约肌

得分离仍用刀切开。

1961年,Parks创用肛痿剔除术(Coring—。ut)。该法根据肛痿就就是肛门腺感染

得学说，对肛瘗内口即感染得肛隐窝从上方0、5cm到肛门上皮，作一卵圆形切口，彻底清

除内括约肌下脓肿，创而开放，再从外口剔除痿管，使创口呈口大底小得开放创面，不切断肛门

括约肌。此法为现代括约肌保存术打下了足础。

1965年,Han1ey认为高位肛瘗得内口大多在后正中附近，提出治疗肛痿没有必要

全部将瘗道切开,于就就是她创用内口引流、痿道旷置术。通过对原发病灶得根治，促进痿管

愈合。当侧面腰管及脓腔引流不畅时，只须二次切开搔刮即可。

1972年，副岛谦、隅越幸男等采用保留括约肌得肛痿手术。副岛谦创用内口切除缝合

闭锁法:对内口及感染得病灶彻底切除后缝合闭锁，由外口充分搔刮痿管腔内腐败组织，置

管引流，不完全剔除管道。漏越幸男创用三种术式：1、皮瓣闭锁法：就就是根据Whit

ehead得瘗管摘除黏膜封闭内口术和肛裂切除后黏膜封闭术(SSG法)设计得。方法就就是

切除内口原发感染病灶，由肛缘作带蒂皮瓣游离至内口切除区创面，将皮瓣与直肠黏膜筵合,

封闭肛瘗内口区，从外口搔刮痿管，并切除外口结缔组织,使引流通畅。切除范围仅限于内口

及外口，不切断经括约肌得部分瘗道。2、痿管摘除皮瓣闭锁法：方法大致与1相司，不

同处就就是将髅管由外口摘除至内括约肌，切除范围大。3、皮下原发病灶切除缝合法:

方法就就是将齿线处原发病灶由肛缘皮肤作一弧形切口故照Parks法剥离切口下感染之

肛隐窝、肛腺及内括约肌、并将其切除，切除内口后将皮肤和黏膜缝合，外口仅切除隆起得结

缔组织，痿管保留，不损及外括约肌。为防止缝合处因张力大而裂开，致手术失败，也可以在

后方作一减张切口，以保障缝合切口得顺利愈合。她们得主张都就就是将原发得感染灶彻底

清除后加以缝合，将髅管腐败组织充分搔刮引流，期望通过内口闭合使肛痿获愈。但由于直肠

内压高于大气压，含大量细菌得直肠内容物经缝合口向管道内渗透，加之高位肛痿走行多弯

曲，常有支管死腔，单靠外口搔刮难以清除感染病灶，因此复发率高。

1975年，William和Friend根据肛周结缔组织分布情况，采用肛周放射状

切口治疗管道弯曲得发杂性肛痿。方法就就是将感染得肛窦和部分管道呈放射状切开，直达

肛门外痿管改向处，再于此处插入探针探查，离第一切口3〜4cm再作另一放射状切口，

使切口深达痿道，扩大两切口间痿道，使能容纳食指进出为度，直至该指在痿道内无紧迫感。

以上法处理其余管道，宜达外口为止，最后刮除坏死组织，所有切口内安放橡皮条引流。

1980年，高里正博等主张对高位贪杂性肛痿先作废部人工肛门，遮蔽肠内容物后，再施

以括约肌保护手术。这样虽能治愈肛痿，但人工肛门得痛苦不易被患者接受。

1985年，河野一男鉴于以往采用开放式治疗高位肛痿，存在组织缺损大、愈合时间长、

肛门变形明显等问题，认为对有炎症存在得死腔，用保持充分血液供应得成活率极高之带蒂皮

瓣作为填充物就就是合适得，从而创用肛痿肌瓣填充术。但其存在复发率高,肌瓣易坏死等

问题。

Whitchead设计了痿管摘除黏膜封闭内口术。方法就就是将痿管从外口剥离至内

口，不切除。再剥离痿管上方得直肠黏膜，将痿管和直肠黏膜一并牵拉至肛门外缘加以切除,

并进行环状切除术后得环状缝合。但此手术复杂，对梵杂痿、弯曲痿管无法清理干净痿道。

Eisenhammer创用内括约肌切开术。方法就就是从肛内侧切开感染之肛隐窝及脓肿下内括

约肌，进行肛内引流，不切断外括约肌。此法仅切开内括纹肌而不充分切开延伸到肌间得脓肿

及痿管，有复发得可能。Fazio提出直肠黏膜延长术治疗肛瘗，治愈率为60%〜76、

9%

（四）内口得处理及括约肌处理原则

肛腺感染就就是肛痿形成得原因，而肛腺又通过肛腺导管开口于肛隐窝。因此，对内口

和原发病灶得处理就显得非常重要，关系到手术得成败。目前临床对内口得处理大致分为二

种即切开、切除，与缝合关闭内口。

括约肌处理原则包括:①括约肌只可切开而决不可切除一段;②括约肌切断得方向必须

与肌纤维相垂直;③括约肌除皮下部外，一般不同时切开2处高位外括约肌。如果2个痿

管同时存在，或就就是有2个内口得复杂性肛痿，最好分期手术，或挂线处理;④括约肌切

开后创口底部得纱布不宜填塞过紧过多,以免括约肌断端分开过远，24〜48h后，应将填塞

得纱布取出，使括约肌断端移近，有利于其早期愈合及功能得恢复;⑤切断外括约肌皮下部和

浅部对功能影响不大，但女性会阴部肌肉薄弱,应尽可能保持浅层外括约肌完整;⑥深层括约

肌及耻骨直肠肌离断后,对肛门功能影响较大，可引起肛门完全或不完全失禁等，应采取挂线

法处理;⑦高位肛痿通过肛尾韧带,可作纵切开，不能横切断。

对于一些复杂性得或者位置比较高得，涉及括约肌比较多得肛痿，可以采用转移黏膜瓣

得方法比较安全，以内口为中心做一个“U”字形得黏膜瓣，把内口切除完之后，用黏膜瓣把

内口得位置覆盖缝合，就杜绝了持续感染，使得痿管能够愈合，又不损伤肛门括约肌。也可以

做推移皮瓣，也可以把外面得皮肽做一个皮瓣推移到内。位矍覆盖。

关于痿管就就是切开还就就是切除，学术界有不同得看法，但就就是多数人认为对一些

痿管只需要做切开就可以、而尽少做切除。切开以后对括约肌得影响比较小，如果做切除，对括

约肌离断切除损失比较大、所以日后愈合比较慢，另外，愈合之后肛门功能不良。目前,多数主

张做痿管得切开，而非切除。

（五）需要特殊考虑治疗方案得情况

肛痿得治疗就就是一个具有艺术性和技术性得选择,对于有些特殊得情况需要制定个体

化得治疗方案。比如对下面这些情况就需要不能按常规得办法来进行去进行处理。比如对高

位经括约肌痿、约肌外痿、女性肛门前方肛痿,以及伴有炎症性肠病患者、H1V感染者、

括约肌功能不良得老年患者、不能确定瘦管与括约肌关系者、同时有多个痿管者、有

括约肌多次手术或损伤史者，一旦发生肛痿后，治疗方法不能单纯得考虑括约肌做狂痿

得切开或者切除,应当考虑采用挂线得方法，或者做转移皮瓣，或者推移黏膜瓣得方法来进

行治疗。

（六）治疗得判定及并发症

肛痿治疗结果有三个判断标准:第一，痿管创面愈合情况。如果没有愈合，就就就是治疗

没有成功。第二，就就是否有复发。如果愈合以后，又复发了，治疗就不成功。第三，就就是

否失禁。如果愈合了,不复发，但就就是肛门功能不好，引起肛门失禁，说明也不算成功理治

疗。

肛痿手术会有一些并发症，可能对一些患者生活质量影响比较大，所以在国外肛痿手

术就就是外科大夫遇到投诉比较多得一种手术方式,患者会有各种不满意得情况，主要就就是

有一些并发症，包括粪便污染衣物、排出黏液、肛门失禁、脓肿以及复发。

肛痿术后复发得原因很多,有得可以避免，有