2026年医保知识试题及答案

2026年医保知识试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.下列属于我国基本医疗保险制度主体组成的是（）A.城乡居民大病保险B.职工基本医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险答案：B解析：我国基本医疗保险由职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险共同构成主体制度，大病保险为补充保障，医疗救助为托底保障，商业健康保险属于多层次医疗保障体系范畴。2.我国基本医疗保险参保覆盖率长期稳定在（）以上。A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C3.职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括（）A.参保人员配偶的门诊医保目录内费用B.参保人员子女的住院自付费用C.参保人员父母的医保目录内药品费用D.参保人员购买健身卡的费用答案：D4.跨省异地就医直接结算中，下列哪类人员无需提前办理备案手续？（）A.异地长期居住人员B.异地转诊人员C.因出差突发急诊住院的人员D.异地安置退休人员答案：C解析：急诊、抢救类异地就医属于特殊情形，无需提前办理备案即可享受直接结算待遇。5.我国现行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》将药品分为（）两类管理。A.甲类、乙类B.甲类、丙类C.处方药、非处方药D.一类、二类答案：A6.DRG付费的全称是（）A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按服务项目付费答案：A7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金支出的，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.城乡居民基本医疗保险的筹资来源是（）A.个人缴费B.政府补助C.个人缴费+政府补助D.单位缴费答案：C9.下列情形可以纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.第三方全责导致的交通事故伤害费用C.符合医保目录的门诊慢性病费用D.在境外就医的费用答案：C10.医保电子凭证的统一发放主体是（）A.国家医疗保障局B.定点医疗机构C.商业银行D.第三方支付平台答案：A11.职工医保参保人员累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）A.需继续缴纳职工医保费才能享受待遇B.不再缴纳基本医保费，按规定享受基本医保待遇C.只能享受居民医保待遇D.只能享受大病保险待遇答案：B12.长期护理保险的核心保障对象是（）A.健康退休人员B.重度失能人员C.普通感冒患者D.孕产妇答案：B13.定点零售药店凭处方销售医保目录内药品时，处方的合法开具主体是（）A.药店执业药师B.定点医疗机构的执业医师C.药店营业员D.患者本人答案：B14.城乡居民大病保险的保障范围是（）A.参保居民住院发生的所有医疗费用B.参保居民住院和门诊慢特病发生的高额合规医疗费用，经基本医保报销后个人负担部分C.参保居民的门诊小病费用D.参保居民的整形美容费用答案：B15.下列行为属于医保基金欺诈骗保的是（）A.患者持本人医保卡在定点医院就诊开药B.定点药店将保健品串换成医保药品结算C.参保人办理异地就医备案后在外地住院结算D.医保经办机构按规定拨付医保基金答案：B16.DIP付费的核心付费依据是（）A.病种分值B.服务项目数量C.住院天数D.药品费用答案：A17.职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户的计入标准原则上为本人参保缴费基数的（）A.2%B.5%C.8%D.10%答案：A18.跨省异地就医住院费用直接结算时，报销比例、起付线、最高支付限额执行（）政策。A.参保地B.就医地C.参保地和就医地取优D.患者自行选择的地区答案：A解析：跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，待遇支付标准执行参保地规则。19.下列药品纳入国家基本医疗保险药品目录的是（）A.主要起滋补作用的药品B.临床治疗必需、安全有效、价格合理的药品C.保健药品D.美容减肥类药品答案：B20.医疗保障行政部门实施监督检查时，执法人员不得少于（）A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B21.城乡居民基本医疗保险的正常参保缴费期通常为（）A.上一年度的9-12月（集中缴费期）B.当年1-3月C.当年6-8月D.无固定时间，随时可缴答案：A22.下列人员不能使用职工医保参保人的个人账户家庭共济额度的是（）A.参保人的配偶B.参保人的子女C.参保人的父母D.参保人的朋友答案：D23.门诊慢特病的病种范围由（）统筹确定。A.国家医疗保障局统一B.省级医疗保障部门C.市级医疗保障部门（无需省级批准）D.定点医疗机构答案：B24.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以骗取医保基金为目的，使用他人医保凭证冒名就医的，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：个人骗保除责令退回基金、处2倍以上5倍以下罚款外，还可暂停其3至12个月的医保联网结算资格。25.下列关于医保基金的说法，错误的是（）A.医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”B.医保基金实行专款专用C.医保基金可用于平衡地方财政预算D.任何单位和个人不得侵占挪用医保基金答案：C26.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限一般不少于（）A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B27.下列不属于职工医保门诊共济保障机制改革内容的是（）A.建立普通门诊统筹B.改革个人账户计入办法C.个人账户家庭共济D.取消职工医保个人账户答案：D28.新生儿出生后（）内参加城乡居民基本医疗保险并缴费的，从出生之日起享受医保待遇。A.30天B.90天C.180天D.1年答案：B29.负责国家组织药品集中带量采购具体实施的工作机构是（）A.国家医保局医药服务管理司B.国家医保局基金监管司C.国家组织药品联合采购办公室D.国家医保局规划财务和法规司答案：C30.下列关于医疗救助的说法，正确的是（）A.医疗救助的对象是所有参保人员B.医疗救助主要帮助困难群众减轻医疗费用负担C.医疗救助就是基本医疗保险D.医疗救助资金全部由个人缴纳答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括（）A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，同时发展商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等多种保障形式。2.下列人员可以参加职工基本医疗保险的有（）A.企业在职职工B.机关事业单位工作人员C.灵活就业人员D.全日制在校大学生答案：ABC解析：全日制在校大学生按规定参加城乡居民基本医疗保险，其余三类人员均可参加职工医保，其中灵活就业人员以个人身份参保。3.定点医药机构的下列行为属于欺诈骗取医保基金的有（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.为参保人员刷医保卡购买食品、日用品D.按规定为参保人员结算门诊费用答案：ABC解析：虚构服务、串换项目、套取现金或非医保商品均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的骗保行为，D为正常经办业务。4.跨省异地就医直接结算的备案人群包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员答案：ABCD解析：以上四类为异地就医备案的常规人群，此外急诊抢救人员无需备案即可直接结算。5.国家医保药品目录内药品纳入基金支付的前提条件包括（）A.符合法定适应症和医保限定支付范围B.由定点医药机构提供C.为市场价格最低的药品D.经患者本人签字同意答案：AB解析：医保药品支付需满足目录限定、定点机构使用等条件，与价格高低、患者签字无直接关联。6.DRG/DIP付费方式改革的目标包括（）A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.增加医疗机构不合理收入答案：ABC解析：DRG/DIP付费的核心是引导医疗机构合理诊疗、控费增效，而非增加不合理收入。7.下列费用可以由职工医保个人账户支付的有（）A.参保人本人在定点医院的门诊自付费用B.参保人配偶在定点药店购买医保目录内药品的费用C.参保人子女的城乡居民医保个人缴费D.参保人购买健身年卡的费用答案：ABC解析：个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的医保政策范围内自付费用，以及缴纳居民医保保费，健身、养生等非医疗支出不得使用。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查可采取的措施有（）A.进入被检查单位现场检查B.询问相关人员并制作询问笔录C.要求被检查单位提供相关文件资料D.对可能被转移、隐匿的资料采取封存措施答案：ABCD解析：以上均为医保行政部门合法的监督检查职权，相关单位和个人应当配合。9.下列情形基本医疗保险基金不予支付的有（）A.应当由公共卫生负担的费用B.因工伤发生的医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合医保目录的住院费用答案：ABC解析：《社会保险法》明确了四类医保基金不予支付的情形，分别为：境外就医、公共卫生负担、工伤保险支付、第三人负担。10.长期护理保险的常规服务形式包括（）A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.整形美容护理答案：ABC解析：长期护理保险聚焦失能人员的基本生活照料和相关医疗护理需求，整形美容不属于保障范围。三、判断题（每题1分，共10分）1.职工医保和城乡居民医保均设立个人账户。答案：错误解析：仅职工基本医疗保险设立个人账户，城乡居民基本医疗保险不设个人账户。2.参保人员可以同时参加职工医保和居民医保，重复享受医保待遇。答案：错误3.国家组织药品集中带量采购的中选药品价格较低，因此质量也会相应降低。答案：错误解析：国家集采中选药品均通过质量和疗效一致性评价，降价源于以量换价、压缩流通环节成本，与药品质量无关。4.参保人持医保电子凭证可以在全国范围内的定点医药机构就医购药结算。答案：正确5.定点零售药店可以将日用品、保健品串换成医保药品进行医保结算。答案：错误6.职工医保门诊共济改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。答案：正确解析：改革前单位缴费的30%左右划入个人账户，改革后单位缴费全部纳入统筹基金，用于普通门诊等保障。7.异地就医备案只能在参保地医保经办机构线下办理，不能通过线上渠道办理。答案：错误8.任何单位和个人都有权举报欺诈骗取医保基金的行为，举报属实的可获得奖励。答案：正确9.城乡居民大病保险是基本医保的补充，对参保居民的高额医疗费用给予进一步保障。答案：正确10.定点医疗机构可以根据患者要求，将非医保目录内药品串换成医保目录内药品结算。答案：错误四、简答题（每题8分，共24分）1.简述我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容。答案：(1)建立普通门诊统筹：将职工医保参保人员普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，向退休人员倾斜，逐步提高保障水平（2分）；(2)改革个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的2%计入，单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右（2分）；(3)拓展个人账户使用范围：实现个人账户家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用，还可用于缴纳配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险等费用（3分）；(4)配套加强医保基金监管，健全门诊费用监控机制，提高基金使用效率（1分）。2.简述参保人员办理跨省异地就医直接结算的主要流程。答案：(1)办理备案：符合条件的参保人员可通过线上（国家医保服务平台APP、当地医保公众号/小程序等）或线下（参保地医保经办机构、政务服务大厅）渠道提交备案申请，选择就医地；急诊抢救人员无需提前备案，可直接结算（3分）；(2)选择定点机构：在就医地选择已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医药机构就医购药（2分）；(3)持凭证结算：就医时持医保电子凭证、社保卡等有效医保凭证直接结算，个人仅需支付个人负担部分，医保基金支付部分由就医地医保经办机构与定点机构结算，再由参保地与就医地进行地区间清算（3分）。3.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构应当履行的基金使用义务。答案：(1)建立内部管理制度：设立专门机构或人员负责医保基金使用管理，建立健全考核评价体系，组织开展医保政策培训，定期自查自纠（2分）；(2)执行实名就医购药规定：核验参保人员医保凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，如实出具费用单据和相关资料（2分）；(3)禁止违法违规行为：不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品/耗材/诊疗项目，不得诱导、协助他人冒名或虚假就医购药（2分）；(4)配合监管与信息报送：按规定保管医药服务相关资料，及时、准确向医保信息系统传送基金使用相关数据，配合医保部门监督检查（2分）。五、案例分析题（共16分）案例：2026年3月，某市医保局基金监管人员对辖区内A定点医院开展飞行检查，查实以下问题：1.该院骨科存在“挂床住院”行为：3名患者仅办理住院手续、未实际在院接受治疗，医院仍按住院标准结算医保费用，涉及医保基金支出1.2万元；2.该院检验科将12项自费检验项目串换为医保目录内检验项目结算，涉及医保基金支出0.8万元；3.该院医保办工作人员协助参保人王某使用其父亲的医保凭证办理住院手续（王某父亲未实际就医），涉及医保基金支出2万元。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.上述三类行为分别属于什么性质的违法行为？（6