抗菌药物临床应用指导原则2025

抗菌药物临床应用指导原则2025一、总则本原则是各级各类医疗机构抗菌药物临床应用、管理、考核的强制性底线依据，所有涉及抗菌药物处方、调剂、给药、监测的行为不得突破本原则划定的安全与耐药防控红线。1.制定依据：根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《医院感染管理办法》，结合2024年全国细菌耐药监测网发布的细菌耐药变迁数据、近年抗感染领域循证医学证据更新制定。2.适用范围：全国范围内所有开展诊疗活动的医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所、互联网医院。互联网医院开展线上诊疗时，仅可为已在实体医疗机构明确诊断的复诊患者开具非限制使用级口服抗菌药物，严禁为首诊患者开具任何抗菌药物，严禁线上开具限制使用级、特殊使用级抗菌药物。3.核心目标：◦保障感染性疾病治疗效果，降低感染相关病死率；◦减少抗菌药物无指征使用，降低细菌选择性压力，延缓多重耐药菌产生与传播；◦减少抗菌药物相关药品不良反应，降低医疗安全风险；◦控制不必要的药品费用支出，减轻患者就医负担。4.责任划分：◦医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理第一责任人，负责保障管理所需的人员、设备、经费投入；◦临床科室主任是本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责落实本科室培训、督导、整改工作；◦处方医师是抗菌药物处方合理性直接责任人，对处方的指征、方案、疗程负责；◦调剂药师是处方审核第一责任人，对不合理处方有责任拒绝调剂；◦临床微生物实验室人员是病原学检测与耐药监测直接责任人，对检测结果的准确性、及时性负责。5.本原则自发布之日起实施，既往版本相关要求与本原则不一致的，以本原则为准。二、抗菌药物临床应用分级管理分级管理是抗菌药物管控的核心抓手，通过处方权限分层匹配感染风险等级，从源头遏制广谱抗菌药物无指征滥用。

各医疗机构必须以省级卫生健康行政部门发布的抗菌药物分级管理目录为基础，结合本机构耐药监测数据、疾病诊疗需求，制定本机构抗菌药物供应目录，将所有抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三类，目录调整周期不得超过12个月。1.分级判定标准与权限要求分级判定标准处方权限调剂要求非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的口服、窄谱抗菌药物所有经注册的执业医师在执业地点均具有处方权；在乡镇、村医疗机构独立执业的执业助理医师可开具非限制使用级抗菌药物经抗菌药物基本知识培训合格的药学人员均可调剂限制使用级经临床应用证明安全、有效，但抗菌谱较广、对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高的抗菌药物需取得主治医师及以上专业技术职务任职资格，经本机构抗菌药物临床应用培训考核合格后方可授予处方权；急诊场景下住院医师可临时开具1天用量的限制使用级药物，后续需由具备权限的医师评估确认后方可继续使用需由药师及以上专业技术职务任职资格的药学人员审核通过后方可调剂特殊使用级不良反应明显、不宜随意使用；抗菌谱广、易诱导耐药，一旦滥用将导致超级细菌院内流行；价格昂贵的抗菌药物（包括碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素、新型β内酰胺酶抑制剂复方制剂、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、注射用三唑类/棘白菌素类抗真菌药等）需取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格，经本机构特殊使用级抗菌药物专项培训考核合格后授予处方权；无相应权限的医师需经特殊使用级抗菌药物会诊专家同意后方可开具需由抗感染专业临床药师审核通过，确认会诊手续齐全、指征明确后方可调剂；门诊药房不得储存特殊使用级抗菌药物2.越级使用规则仅当患者存在明确的危及生命的重症感染（感染性休克、粒细胞缺乏伴发热、需要有创机械通气的重症肺炎）且无其他替代方案时，值班医师可临时越级使用抗菌药物，临时用药仅限1次治疗剂量，最长使用时限不超过24小时；用药后24小时内必须补办会诊、审批手续，经评估无用药指征的必须立即停药，未按规定补办手续的按超常处方处理。3.基于耐药率的动态分级调整医疗机构每季度对本机构抗菌药物耐药数据进行分析，按以下阈值动态调整分级管理要求：•某类抗菌药物对主要目标病原菌耐药率超过30%时，及时向临床科室发布预警，提示医师慎重经验选用；•耐药率超过40%时，将该药物的管理级别上调一级，非限制使用级调整为限制使用级管理；•耐药率超过50%时，暂停该药物作为对应感染部位的经验性用药，仅可用于药敏结果证实敏感的患者；•耐药率超过75%时，立即暂停该药物在本机构的临床应用，追踪耐药原因，待后续监测耐药率回落至40%以下后方可恢复使用。三、抗菌药物临床应用标准化诊疗流程无指征使用是抗菌药物滥用的首要原因，所有抗菌药物处方必须遵循“先评估、后用药、再评价”的标准化流程，严禁无依据的经验性用药。

所有抗菌药物处方必须依次完成用药前评估、给药方案制定、用药后评价三个核心环节，缺项不得开具处方。1.用药前评估（开具处方前必须完成3项硬性要求）1.感染证据确认：必须结合患者症状、体征、实验室检查结果确认存在细菌感染，严禁单纯以“发热”作为细菌感染判定依据。■细菌感染判定参考：存在局部脓性分泌物、红肿热痛等炎症表现，同时满足炎症指标异常：外周血白细胞计数>10×109/L或■非细菌感染判定参考：普通病毒性感冒、术后吸收热、肿瘤性发热、自身免疫病活动期发热患者，通常表现为白细胞总数正常或降低、淋巴细胞占比升高，CRP<20mg2.病原学标本采集：住院患者使用抗菌药物前，必须在首次给药前、寒战或发热初起时采集合格标本送病原学检测，标本合格率需达到100%：■血流感染：采集2套（需氧瓶+厌氧瓶）外周静脉血标本，每套标本采血量8~10ml，严禁从正在输液的管路采血（会导致培养结果假阳性、假阴性）；■呼吸道感染：采集合格痰标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>■尿路感染：采集清洁中段尿标本，育龄女性需先清洁外阴后留取，避免白带污染；■腹腔、皮肤软组织感染：采集病灶部位脓液或组织标本，避免采集创口表面的分泌物。门诊诊断为急性单纯性下尿路感染、急性细菌性咽炎、浅表皮肤软组织感染的患者，可不必常规开展病原学检测，但治疗72小时无效时必须完善病原学检查。3.感染严重程度分层：根据患者生命体征、器官功能状态分为轻症、重症两类：■重症感染判定（符合任意1项）：感染性休克、需要有创机械通气、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤（血肌酐较基础值升高>50%）、意识障碍、PCT■轻症感染：生命体征平稳、无器官功能损伤的局部感染。2.个体化给药方案制定1.品种选择：优先根据感染部位的常见病原菌、本机构细菌耐药数据选择窄谱、安全、性价比高的品种。优先选择非限制使用级药物；重症感染可初始经验性广覆盖，但必须在病原学结果回报后24小时内调整为窄谱药物（降阶梯治疗）。严禁轻症感染直接选用特殊使用级抗菌药物。2.联合用药规则：单一药物可有效治疗的感染严禁联合用药。仅以下情况可考虑联合用药：病原菌未明的重症感染（含免疫缺陷患者重症感染）；单一药物无法控制的需氧菌+厌氧菌混合感染；单一药物无法控制的感染性心内膜炎、败血症；长程治疗易产生耐药的感染（如结核病、深部真菌病）。联合用药优先选择具有协同抗菌作用的组合（如β内酰胺类+氨基糖苷类），严禁同类药物重复联合（如两种头孢菌素联用、两种喹诺酮类联用），联合用药通常采用2种药物组合，3种及以上联用必须有明确药敏结果支持。3.给药剂量：根据患者实际体重、肝肾功能、感染严重程度计算给药剂量：重症感染使用治疗剂量上限，轻症感染使用治疗剂量中下限；肾功能不全患者（eGFR<504.给药途径：优先选择口服给药；存在吞咽困难、重症感染、严重呕吐腹泻影响药物吸收时可选择静脉给药；静脉给药患者病情好转（体温正常72小时、炎症指标明显下降、可正常进食）时，必须在24小时内转换为口服序贯治疗，严禁无依据长期静脉输液。局部用药仅可选用专供局部使用的制剂（如莫匹罗星软膏、左氧氟沙星滴眼液），严禁将静脉注射用抗菌药物用于伤口湿敷、雾化吸入、膀胱冲洗、非说明书批准的鞘内注射——此类用法无法维持稳定的局部药物浓度，极易诱导细菌耐药，还可能引发严重过敏反应。5.给药频次：严格按照药代动力学/药效学（PK/PD）原则确定给药间隔：■时间依赖性抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类），必须按要求一日多次给药，保证药物浓度超过病原菌最低抑菌浓度的时间占给药间隔的40%以上；严禁将一日总剂量单次输注（会导致有效浓度覆盖时间不足，治疗失败同时快速诱导耐药）；■浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、喹诺酮类、达托霉素），可一日1次给药，通过提高峰浓度增强杀菌效果，减少不良反应。6.疗程控制：根据感染类型确定固定疗程，严禁无依据延长用药时间：急性细菌性咽炎疗程10天，急性单纯性下尿路感染疗程3~5天，社区获得性肺炎疗程7~8天，继发性腹腔感染疗程7~10天，急性骨髓炎疗程4~6周，感染性心内膜炎疗程4~6周。据2024年全国细菌耐药监测网数据，抗菌药物疗程超过推荐时长1倍以上，患者肠道耐药菌定植风险升高300%。3.用药后48~72小时疗效评价抗菌药物治疗48~72小时后，必须对治疗效果进行评估，严禁开方后不跟踪疗效、盲目换药或延长疗程：◦若治疗有效（体温下降、局部症状减轻、CRP/PCT等炎症指标下降），继续原有方案治疗，待病原学结果回报后评估是否可调整为更窄谱的药物；◦若治疗72小时仍持续发热、症状无改善、炎症指标无下降甚至升高，必须逐一排查原因：诊断是否错误（非细菌感染）、抗菌药物是否未覆盖病原菌、给药剂量/频次是否恰当、是否存在未引流的脓肿/感染灶、是否出现药物热，排查原因前严禁直接盲目升级为广谱特殊使用级药物；◦用药期间每日监测不良反应，一旦出现过敏反应、肝肾毒性、神经毒性等药物相关不良反应，必须立即停药并对症处理，24小时内通过国家药品不良反应监测系统上报。四、特殊人群抗菌药物应用规范特殊人群（儿童、孕产妇、老人、肝肾功能不全、免疫缺陷患者）的抗菌药物不良反应发生率是普通人群的3~5倍，必须严格遵守禁用、慎用、剂量调整规则，禁止照搬普通成人给药方案。1.儿童患者◦严格禁用品种：18岁以下患者禁用喹诺酮类药物（可致软骨发育损伤）；8岁以下患者禁用四环素类药物（可致牙釉质发育不全、永久性牙齿黄染）；6岁以下患者原则上禁用氨基糖苷类药物，仅当药敏结果证实敏感且无其他安全替代药物时方可使用，用药期间必须开展血药浓度监测，避免耳毒性导致永久性耳聋。◦给药剂量必须按实际体重计算，严禁直接按成人剂量折算减半；新生儿（出生<28天）使用抗菌药物需按日龄调整给药间隔，头孢曲松严禁与含钙溶液同时输注，避免药物结晶沉积导致肾、脑血管栓塞。2.妊娠期患者◦用药原则：优先选择妊娠安全分级B类、临床长期应用无致畸证据的药物（青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素）；◦严格禁用品种：氨基糖苷类（可致胎儿听神经损伤）、四环素类（可致胎儿骨骼、牙齿发育异常）、喹诺酮类（可致胎儿软骨发育损伤）、利巴韦林（明确致畸）、妊娠晚期禁用磺胺类药物（可致新生儿核黄疸）；◦确需使用其他类抗菌药物时，必须充分告知患者用药获益与潜在风险，签署知情同意书后方可使用。3.哺乳期患者◦优先选择乳汁分泌量低、对婴儿安全性高的药物（青霉素类、头孢菌素类），用药期间可正常哺乳；◦若使用喹诺酮类、四环素类、磺胺类等对婴儿有潜在风险的药物，必须暂停哺乳，停药后经过5个药物半衰期后方可恢复哺乳。4.老年患者（年龄≥65◦老年患者肝肾功能存在生理性减退，使用经肾排泄的抗菌药物时，常规剂量需下调20%~30%，根据eGFR水平调整给药方案，避免药物蓄积；◦有脑血管病、癫痫病史的老年患者慎用喹诺酮类药物，避免诱发中枢神经系统不良反应（谵妄、抽搐、幻觉）。5.肝肾功能不全患者◦肾功能不全患者优先选择经肝脏代谢或肝肾双通道排泄的药物（头孢曲松、莫西沙星、阿奇霉素），尽量避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素、两性霉素B），确需使用时必须开展治疗药物监测（TDM），根据血药浓度调整剂量；◦肝功能不全患者优先选择经肾脏排泄的药物（头孢他啶、左氧氟沙星、氨基糖苷类），避免使用有明确肝毒性的药物（红霉素酯化物、利福平、四环素），确需使用时按Child-Pugh分级调整剂量，每3天复查一次肝功能。五、特殊使用级抗菌药物会诊管理特殊使用级抗菌药物是耐药防控的最后一道防线，其管理失控将直接导致碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）等超级细菌的院内暴发，必须执行最严格的会诊与审批流程。1.会诊专家库建设各医疗机构必须建立特殊使用级抗菌药物会诊专家库，专家入选需满足以下条件：副高级及以上专业技术职务任职资格，从事感染性疾病诊疗、临床药学、重症医学、呼吸病学、血液病学、临床微生物检验工作满5年，经省级以上抗菌药物临床应用规范化培训考核合格。专家库名单在医务科备案，每2年调整一次，不得将行政领导无差别纳入专家库。2.会诊流程要求临床科室需使用特殊使用级抗菌药物时，必须在用药前提交会诊申请，会诊专家需在2小时内完成现场或线上会诊（紧急抢救场景需10分钟内响应），会诊意见必须明确包含以下内容：是否存在特殊使用级抗菌药物使用指征、拟选品种是否恰当、推荐的剂量/给药途径/疗程、病原学送检要求、停药或降阶梯治疗的触发条件。会诊意见需由专家签字确认后，处方医师方可开具医嘱。3.疗程管控特殊使用级抗菌药物连续使用时限不得超过7天，超过7天需重新申请会诊评估，无正当理由连续使用超过10天的，直接判定为超常处方。4.多学科会诊触发当患者使用特殊使用级抗菌药物治疗72小时仍无明显疗效，或检出CRE、CRAB等广泛耐药菌时，必须组织感染科、临床药学、微生物科、重症医学科多学科会诊，制定个体化诊疗方案，严禁随意更换或叠加其他特殊使用级药物。六、围手术期抗菌药物预防性应用规范围手术期预防用药是抗菌药物滥用的重灾区，不合理的预防性用药不仅无法降低手术部位感染率，反而会增加耐药菌感染、药物不良反应的发生风险。

围手术期抗菌药物预防用药的目的是预防手术部位的细菌感染，不能替代严格的无菌操作、术中保温、血糖控制等基础感控措施。1.预防用药指征严格按手术切口分类确定是否需要预防用药，不得为了“保险”对所有手术常规预防用药：◦I类切口（清洁手术，手术部位为无菌组织，不与呼吸道、消化道、泌尿生殖道相通，无炎症、无创伤）：通常无需预防用药，仅在以下情况可考虑预防：手术时间>3小时、手术范围大涉及重要脏器（颅脑、心脏、眼内手术）、植入人工材料（人工关节、人工瓣膜、血管支架）、患者年龄>70岁、合并糖尿病或免疫功能缺陷；◦II类切口（清洁-污染手术，手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，如胃肠道手术、胆道手术、剖宫产手术）：需常规预防用药；◦III类（污染手术）、IV类（感染手术）切口：抗菌药物使用属于治疗性应用，不按预防用药管理。2.品种选择预防用药优先选择针对手术部位常见定植菌的窄谱、非限制使用级药物，首选第一、二代头孢菌素：头颈部、躯干、四肢手术选头孢唑林；胃肠道、胆道、妇产科手术选头孢呋辛；β内酰胺类过敏患者可选用克林霉素联合氨曲南。严禁将碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素作为常规围手术期预防用药；仅当本机构MRSA手术部位感染检出率超过30%，或患者有明确MRSA定植史、近期MRSA感染史的人工植入物手术，方可选用万古霉素作为预防用药。3.给药时机必须在皮肤切开前0.5~1小时内（万古霉素、喹诺酮类需输注1小时以上的药物，在切开前1~2小时启动输注）静脉给药，保证手术切开时手术部位组织的药物浓度达到有效抑菌水平。严禁术前2小时以上过早给药或术后返回病房才给药——这两种情况均无法维持有效组织浓度，完全不能起到预防感染的作用。若手术时间超过3小时，或术中出血量>1500ml，必须在术中追加1剂抗菌药物。4.预防用药疗程I类切口手术预防用药疗程不超过24小时，心脏手术可延长至48小时；II类切口手术预防用药疗程不超过48小时。据2024年中华医学会外科学分会数据，围手术期预防用药超过48小时，手术部位感染率无进一步降低，但耐药菌感染风险升高2.1倍。七、多重耐药菌感染防控多重耐药菌的传播以接触传播为核心途径，早期识别、严格接触隔离是阻断耐药菌院内暴发的唯一有效手段，仅靠抗菌药物调整无法控制传播。1.监测与预警临床微生物实验室检出CRE、VRE、CRAB、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药铜绿假单胞菌时，必须在检出后1小时内同时通知临床科室、医院感染管理部门，不得延迟报告。2.接触隔离措施检出多重耐药菌的患者，必须立即下达接触隔离医嘱，在患者腕带、床头卡、病历夹上标注醒目的多重耐药菌标识；尽量将患者安置在单人病房，无单人病房时可将同病原菌感染患者安置在同一房间，严禁将多重耐药菌患者与有开放伤口、留置导管、免疫缺陷的患者安置在同一病室；医务人员接触患者时必须穿隔离衣、戴手套，接触患者前后严格执行手卫生；患者使用的体温计、血压计等诊疗物品专人专用，不得交叉使用；患者出院后，采用1000mg/L含氯消毒剂对病房物体表面、床单元进行终末消毒，紫外线照射消毒30分钟。3.去定植管理对于MRSA定植的患者，尤其是拟行人工关节、心脏瓣膜植入手术的患者，术前可采用莫匹罗星软膏鼻腔涂抹、氯己定全身擦浴进行去定植，降低术后感染风险。八、处方点评与考核问责处方点评是落地管理要求的核心约束手段，没有严格的考核问责，所有流程要求都会流于形式。1.点评组织与频次各医疗机构药学部门成立由抗感染临床药师、感染科医师、微生物检验人员组成的抗菌药物处方点评小组，按以下频次开展点评：◦门诊抗菌药物处方：每月点评量不低于门诊抗菌药物总处方量的10%，绝对数不低于100张；◦住院患者抗菌药物医嘱：每月点评覆盖率不低于当月出院患者数的20%；◦特殊使用级抗菌药物医嘱：100%全覆盖点评；◦ICU、呼吸科、血液科、外科等重点科室：每季度开展1次专项点评。2.不合理处方判定标准存在以下任一情况的判定为不合理处方：◦无细菌感染证据开具抗菌药物（如病毒性上呼吸道感染使用抗菌药物）；◦遴选药物不适宜（如儿童使用喹诺酮类、轻症感染选用特殊使用级药物）；◦给药方案不适宜（时间依赖性抗菌药物单日单次给药、未按肝肾功能调整剂量、无依据延长疗程）；◦越权开具抗菌药物（无相应处方权开具限制/特殊使用级药物、越级使用后未按规定补办手续）；◦围手术期预防用药品种选择错误、给药时机不当、疗程超过48小时；◦特殊使用级药物使用前未按规定请会诊、病原学送检不达标。3.考核与问责每月点评结果在全院医疗质量通报会上公示，按以下标准执行问责：◦每张不合理处方扣罚处方医师绩效200元，扣罚审核药师绩效100元；◦一个自然季度内出现3次以上超常处方（无指征使用特殊级药物、无正当理由超说明书用药、无依据开具高价抗菌药物）的医师，由医务科约谈，限制其限制使用级、特殊使用级抗菌药物处方权3个月，需完成8学时的抗菌药物合理使用培训并考核合格后方可恢复处方权；◦限制处方权期间仍出现2次以上超常处方的，取消其抗菌药物处方权6个月，全院通报批评，处理结果与个人职称晋升、绩效考核直接挂钩；◦药师未按规定审核处方，导致严重用药错误或患者不良反应的，按《医疗事故处理条例》相关规定追究责任。4.核心管控目标（二级以上医疗机构必须达到）◦住院患者抗菌药物使用率≤60◦门诊患者抗菌药物处方比例≤20◦急诊患者抗菌药物处方比例≤40◦抗菌药物使用强度控制在40DDDs/100人天以下；◦特殊使用级抗菌药物使用强度占比≤15◦住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率◦I类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30九、培训与持续改进常态化、分层分类的培训是确保所有医务人员掌握本原则要求的基础，单次突击培训无法覆盖人员轮转、知识更新的需求。1.分层培训要求◦新入职职工：入职1个月内必须完成抗菌药物临床应用基础知识培训，考核合格后方可授予相应级别的抗菌药物处方权、调剂资格；◦全体医师、药师：每年接受不少于4学时的抗菌药物合理使用培训，重点学习本机构耐药监测数据、抗菌药物分级管理要求、常见用药误区；◦特殊使用级抗菌药物会诊专家、重点科室（ICU、血液科、呼吸科、外科）医护人员：每季度接受1次专项培训，内容包括多重耐药菌感染诊疗方案、新上市抗菌药物临床应用、耐药菌感控要求。2.PDCA持续改进医疗机构药事管理与药物治疗学委员会每季度召开一次抗菌药物管理工作会议，对本机构抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、耐药率、不合理处方率等指标进行分析，对未达标的科室下达整改通知书，明确整改时限与验收标准；整改后1个月复查，连续两个季度未达标的科室，由医务科约谈科室主任。附件（可直接打印使用）附件1：医疗机构抗菌药物分级管理目录参考表药物类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素G、阿莫西林（口服）、氨苄西林阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林、氨苄西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦、头孢洛扎他唑巴坦头孢菌素类头孢氨苄（口服）、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛（口服）头孢呋辛（注射）、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟（口服）、头孢哌酮舒巴坦头孢吡肟、头孢洛林、头孢他啶阿维巴坦、头孢吡普碳青霉烯类--亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培