肺血栓栓塞症超声心动图检查操作规范及右心评估专家共识总结2026

超声心动图是肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)性PTE的辅助诊断、危险分层和预后判断，慢性PTE的病程演变以及慢肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是由静脉系统或右心的血栓脱落、阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。在PTE的整个病程中，右心室后负荷增加导致的右心功能、血流动力学改变是影响患者临床症状和预后的主要因素。因此，右心评估在PTE诊治流程中至关重要。超声心动图是多模式多参数的实时成像系统，具有一定的操注并亟待解决。鉴于此，国内相关领域多学科相关文献，并结合我国临床实践的具体情况，对PTE超声评价中各参数超声评估，为我国PTE规范化诊治体系建设作出贡献。(一)共识发起组织本共识由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与塞与肺血管病专家委员会、中国超声心动图启动时间为2025年3月，定稿时间为2026年4月。共识制订计划已在国际实践指南注册与透明化平台()注册(注册号：PREPARE-2025CN926),并完成共识计划书，读者可联系共识3~5年评估更新一次，或当关键新证据出现时提前更新。(五)利益冲突声明和右心功能时需要达成共识的临床问题(附录1)。thromboembolism,echocardiography,rightventricularfunction,chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH,RVD,关权威学术机构出台的指南和共识。检索时间为建库至2026年2月19与患者的诊疗实践经验、偏好、干预措施的成本和利弊后拟定了7条推荐星”网络调查问卷系统进行无记名投票，表决意见分成3级：(1)完全同意；(2)保留同意；(3)完全不同意。所有专家均可对每一条推荐意意见投票参与率>75%,完全同意比例>80%视为达成共识。若共识度在二轮投票。若共识度小于67%,则认为该推荐意见不成立。本共识在第1轮德尔菲投票后7条推荐意见均达成共识(推荐意见投票结果见附录2)。1.肺动脉：肺动脉内径的测量是PTE超声评估的重要指标之一。观测方法：选取胸骨旁心底短轴切面，调节探头方位，使主肺动脉及左、右肺动脉起始段清晰显示，在肺动脉瓣环至分叉处中间部位测量(图1),中推荐主肺动脉舒张末期内径>25mm提示增宽[8]。国内临床实践中多2.右心室(rightventricle,RV):(1)RV大小。因RV解剖结构复杂，窦部(流入道)及圆锥部(流出道)在二维超声切面难以同时显示，需分别测量流入道及流出道内径，必要时可应用三维超声心动图(3DE)测量头使RV游离壁在整个心动周期均能清晰显示，选择舒张末期，在三尖瓣环下测量RV基底段最大横径，在RV中间水平测量中间段横径。同时调整切面使左心室亦清晰显示时，测量二尖瓣环下左心室(leftventricle,LV)基底段最大横径，计算RV基底段横径/LV基底段横径比值(图2)。注意尽量显示RV和LV基底部的最大径，避免切面选择不当引起的心室缩短。正常参考值及临床意义：欧美指南建议RV基底段横径≥41mm,时，即使RV基底段横径在正常范围内，也常提示RV扩大[2]。在合并占据心尖的比例亦可帮助定性判断，正常心尖部由LV构成，当RV占据大[³]。②RV流出道(RVOT)测量：RVOT内径分为近端径及远端径，近端径在胸骨旁左心室长轴切面测量RV前壁至室间隔-主动脉根部交界的垂直距离(图3),或在胸骨旁心底短轴切面室上嵴12点位置测量到RV游离壁的垂直距离(图4),远端径在胸骨旁心底短轴切面，紧邻肺动脉瓣下进行测量(图5)。正常参考值及临床意义：胸骨旁长轴近端径时，提示RVOT增宽[8]。临床实践中建议选取肺动脉瓣下测量RVOT远度时间积分可用于估测肺血流量。(2)RV形态及LV偏心指数。RV压力负荷增大会导致室间隔在心动周期中向LV侧偏移，室间隔形态由正常凸向RV侧变为平直。尤其在收缩期，在左心室短轴切面可观察到LV由收缩末期或舒张末期测量LV的2个内径：室间隔中点至左心室侧壁的垂直线为D1,垂直并等分D1为D2,计算D2/D1比值，即为收缩末期或舒张末期LV偏心指数(eccentricityindex,EI)(图6)。正常参考值及临床意义：LVEI正常参考值为1.0,收缩末期LVEI>1.0提示RV压力负荷过重。舒张末期LVEI>1.0提示RV容量负荷过重。收缩末期和舒张8]。(3)RV壁厚度。RV壁厚度测量是超声右心定量的重要指标，RV壁增厚通常为长期RV压力负荷过重的表现。观测方法：优先选取剑突下测量(图7)。准确测量RV壁厚度的关键是排除腱索、乳头肌及心外膜脂肪，准确识别心内膜和心外膜边缘，避免高估。可将焦点聚焦于RV壁轴切面替代。正常参考值及临床意义：RV壁厚度≥5mm提示增厚[1。急性PTE患者RV壁通常不厚，CTEPH患者常可观察到RV壁代偿性增观测方法：选取心尖四腔心切面，使RA显示完整，观察与左心房(leftatrium,LA)比例大小，房间隔形态变化。于收缩末期在RA中间水平测量横径(图8),三尖瓣瓣环连线中点向RA顶部垂直连线测量长径。从三尖瓣瓣环平面，沿房间隔、右心房顶部及前外侧壁描记，可得到RA面积(图8)。采集切面时应避免RA缩短，包络面积时不应包括三尖瓣环及上、下腔静脉。正常参考值及临床意义：RA横径≥4径≥54mm,RA面积≥19cm²提示RA扩大[8],同时也应考虑患者性4.下腔静脉(inferiorvenacava,IVC):观测方法：采用剑突下IVC长轴切面，距RA开口约0.5~3cm处[8],于呼气末测量IVC的最大内径，注意避开肝静脉开口处。快速深吸气(sniff)及平静呼吸两种状态下径≤2.1cm,且平静吸气塌陷率≥20%或深吸气塌陷率≥50%。超声可根据IVC内径及其吸气塌陷率估测RA压力(rightatrialpressure,RAP)流，需半定量评估反流程度，尽量获取完整力的估测(具体估测方法见后文)[9]。同时，还需除外三尖瓣及肺动脉CTEPH患者PVR显著增加，RV和肺动脉压力重度增高，肺循环血流量减少，可导致左心室充盈模式异常(如E/A<1),舒张末期和收缩末期采用脉冲波多普勒测量左室流出道速度时间积分，SV乘以心率得到CO(图9)。必要时还可采用斑点追踪技术测量左心室(图10)。中量心包积液：深度10~20mm;大量心包积液：深度>20mm。心包横径和(或)面积，下腔静脉内径及吸气塌陷率。同时观察是否出现室间【推荐意见2】右心和肺动脉建议按照标准切面进行规范化测量，结合推结构变化(共识水平：100%)。【推荐意见3】常规评价三尖瓣及肺动脉瓣形态活动、反流程度，多切面来评价左心功能(共识水平：93%)。pressure,sPAP)。估测sPAP的原理是应用简化的伯努利方程，通过测量三尖瓣反流峰值速度(peaktricuspidregurgitationvelocity,TRV),得到收缩期RV-RA压差。此压差加上RAP可用于估测RV收缩压(rightventricularsystol²+RAP。当不存在RVOT和(或)肺动脉瓣狭窄时，RVSP约等于sPAP。RAP为超声的估测值，具体方法参见IVC的测量及表1。估测的RAP用于计算肺动脉压力，RAP升高也是PTE患者肺动脉压增高、右心功能减低的间接征象。观测方法：采用多个切面(胸骨旁右心室流入道、胸骨旁心底短轴，胸骨旁四腔心和心尖四腔心等切面)观察三尖瓣反流。应用连续波多普勒、使取样线尽量平行于反流束方向(夹角<20°)采集反流频谱，选取最完整清晰的频谱，于峰值处测量TRV,仪器自动计算出峰值压超过35mmHg[8,14](1mmHg=0.133kPa)。研究表明，超声估测可能高估或低估sPAP,反流频谱质量是影响估测准确性最重要的因素[116](图12B)。在反流频谱不完整、三尖瓣重度反流、取样线与反流束夹角过大(>20°)或RV收缩功能降低时可能低估sPAP;而频谱边缘sPAP[2]。②肺动脉舒张压(pulmonarydPAP)和肺动脉平均压(meanpulmonaryarte依据简化的伯努利方程，通过测量肺动脉瓣反流舒张末期速度(end-diastolicPRV),得到肺动脉瓣舒张末期跨瓣压差。此压差加上RAP后可用于估测肺动脉舒张压，即dPAP=4(end-diastolicPRV)²+RAP。mPAP可依据估测的肺动脉收缩压和舒张压通过公式即mPAP=1/3(sPAP)+2/3(dPAP),但此方法在临床中不常用。临床多应用肺动脉瓣反流舒张早期峰值速度(early-diastolicPRV)计算跨瓣压差，加上RAP来估测mPAP,即mPAP=4(early-diastolicPRV)连续波多普勒，使取样线尽量平行于反流束正常参考值及临床意义：2022年ESC/ERS肺动脉高压诊治指南推荐舒张早期PRV上限值为2.2m/s[2]。超声估测的dPAP目前尚无正常参考在肺动脉狭窄或严重肺动脉瓣反流的情况下，根2.肺血管阻力的评估：肺血管阻力(PVR)是指跨肺压和跨肺血流量的比值。右心导管术是临床测定PVR的主要方法。但因其有创性，在国内 [23,24,25],但因其局限性不宜作为常规检测项目。2025年ASE指南中10+0.16[26]估测PVR值。国内学者提出应用常规超声指标sPAP/LV舒张末内径可无创估测CTEPH患者的PVR,该比值≥2.14可预测PVR显著增高(>1000dyn·s⁻¹·cm-⁵)[27],对判断病情严重程度有参考价值。期出现切迹[28]。观测方法：采用胸骨取样容积置于肺动脉瓣下(0.5~1cm处),使取样线尽量平行于血流方即RVOT血流加速时间(RVOTaccelerationtime,RVOTAT)。观察频谱中间有无明显切迹；通过描记RVOT血流频谱，获得RVOT速度-时间积分(rightventricularoutfVTI)。正常参考值及临床意义：正常RVOT频谱上升支和下降支呈平滑对称的等腰三角形(图14A)。RVOTAT正常一般大于105ms,随着肺动脉压力的增加RVOTAT逐渐缩短(图14B)[29],ESC指南推荐VTI可用于计算右心室每搏量。4.慢性PTE患者肺动脉高压可能性评估：急性PTE患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，未溶解的血栓会逐渐机化与纤维化，阻塞肺血管床，继而演变(CTEPD)。虽然经过充分抗凝治疗3个月以上，但仍有部分CTEPD患者会出现肺血管阻力持续增高，当静息状态下右心导管测定mPAP>20声心动图因其无创、便捷，是连续检测CTEPD患者肺动脉压力增高、心脏结构功能变化，早期筛查CTEPH最常用的诊断技术，具有重要临床价情况，建议以三尖瓣反流和(或)肺动脉瓣反流峰值速度为基础指标，同具体流程参见图15。其中的间接征象包括以下3个层面：(1)肺动脉水平：包括肺动脉增宽(超过同水平主动脉内径)、RVOT频谱峰值前移(RVOTAT<105ms)和(或)出现收缩中期切迹；(2)心室水平：包括RV扩大(RV与LV基底段横径比值>1.0)、室间隔平直(LV偏心指数>1.0);(3)心房水平：包括RA扩大(面积≥19cm²)、RAP增高。如出现≥2个不同层面的征象可以改变评估PH可能性的等级[2]。这一流程使超声筛查PH更符合临床实际应用情景，可在临床中和(或)肺动脉瓣反流(PR)峰值速度为基础指标，同时结合RV后负荷反流频谱，而PR反流频谱完整清晰，则根据PR舒张早期峰值速度进行明，并应用其他间接征象评估肺动脉高压可能性(共识水平：86%)。【推荐意见5】建议在超声心动图报告中对肺动脉压力增高的间接征象进动脉收缩压和(或)平均压的估测值，并对肺动脉对肺动脉高压中度可能性的患者，应建议超声心对肺动脉高压严重程度进行分级(共识水平：97%)。右心功能在CTEPH患者的预后中起关键作用。对于急性PTE患者，存1.三尖瓣环收缩期位移(TAPSE):2.观测方法：在聚焦RV的心尖四腔心切面，采用M型获取游离壁三尖瓣环运动曲线，测量瓣环收缩期向心尖部运动的距离(图16)。测量时测量简便易行，重复性较好，与RV整体收缩功能指标有较好相关性；但是仅反映RV游离壁纵向运动，有角度和负荷依赖性，且不适用于心脏手2.组织多普勒三尖瓣环收缩期峰值速度(S′):观测方法：在聚焦RV频谱，测量收缩期峰值速度S′(图17)。测量时注意多普勒声束尽量与RV游离壁长轴运动方向平行。正常参考值及临床意义：S′≤9.5cm/s可提示RV收缩功能不全[1,8]。S′具有操作简单，重复性好的优点，可以评估RV游离壁长轴运动。但S′具有角度依赖性，测量易受整个心脏3.RV面积变化分数(fractionalareachange,FAC):观测方法：在面积，FAC=(舒张末期面积-收缩末期面积)/舒张末期面积×100%(图18)。测量时注意确保整个RV都包含在扇形的图像视野中，勾画心内膜FAC≤35%提示RV收缩功能不全[1,8]。FAC是反映RV整体收缩功能的指标，诊断RVD的敏感度高于TAPSE和S′,与心脏磁共振成像(CMR)测量的RV射血分数相关良好，具有确定的预后价值[17,35]。其准确测量依赖图像质量及心内膜的清晰显示。当TAPSE、S′不可靠或间(TCO)-ET]/ET。采用组织多普勒线，可在同一心动周期测量IVRT、IVCT及ET,因此目前多采用组织多普勒计算RIMP(图19)。正常参考值及临床意义：组织多普勒测定的RIMP≥0.54提示RVD[8]。RIMP是整体右心功能的指标，组织多普勒5.RV游离壁纵向应变：超声斑点追踪技于斑点追踪技术可测定右心室游离壁纵向应变(R的右心室整体纵向应变(RVGS)。观测方法：在聚焦右心室的心尖四腔心切面，析软件可得到RVFWS和RVGS,RVFWS是右心室游离壁3个节段纵向应变的平均值，RVGS是右心室游离壁和室间隔共6个节段纵向应变的平均值。临床应用RVFWS较多，一般认为>-20%(绝对值<20%)提示RV纵向应变减低[12]。RVFWS较传统指标能更敏感地检测到RV收缩功能降低别CTEPH患者RVD更具优势。确计算RV容积。3DE是近年来评价心脏结构功能的新技术，不依赖于心室几何形态的假设，可用于测量RV容积，进而得到RV射血分数。测量方法：使用实时三维探头采集RV容积图像，应用三维分析软件对容积图像进行分析，得到RV容积和收缩功能参数，包括舒张末容积ESV)、射血分数(ejectionfraction,EF)等(图21)。正常参考值及临床意义：RVEF≤45%可提示右心室收缩功能不全[1]。3DE测量的需要有经验的医生采集及分析图像。CTEPH患者行肺动脉血栓内膜剥脱(Ees/Ea),反映RV收缩力与后负荷的匹配情况。通常由右心电导导不易普及。CTEPH患者随着肺血管阻力增加，当后负