中西医结合治疗胫骨骨髓炎1例随访12年报告

中西医结合治疗胫骨骨髓炎1例随访12年报告患者男性，23岁，2011年7月16日因“右小腿外伤后破溃、流脓伴反复发热4个月余”就诊。患者2011年3月12日因骑摩托车交通伤致右胫骨中段开放性骨折，伤后2小时至当地县级医院行急诊清创、钢板螺钉内固定术，术后第7天出现手术切口红肿、渗液，体温最高达39.2℃，给予第二代头孢类抗生素静脉滴注、常规换药处理后感染未得到控制，术后2周切口全层裂开，可见淡黄色黏稠脓性分泌物溢出，取创面分泌物行细菌培养提示金黄色葡萄球菌，调整抗生素为万古霉素静脉滴注2周，体温逐步回落至正常范围，但切口未愈合，术后1个月原切口中段及远端分别形成1处窦道，持续少量流脓，再次行2次清创手术，术后窦道仍未闭合，劳累或机体抵抗力下降时流脓增多，偶有低热，因经济原因出院后自行居家换药，症状反复不愈，病程中体重下降约5kg，无夜间痛、无下肢麻木发凉等不适。入院时查体示体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压122/76mmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌不明显，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹查体未见异常。右小腿中段可见长约14cm的原手术纵行瘢痕，瘢痕中段可见直径约0.5cm窦道口，距该窦道远端3cm处可见直径约0.3cm窦道口，窦道口周围皮肤色素沉着呈暗褐色，范围约6cm×4cm，皮肤质地变硬，与深部组织粘连，挤压窦道可见淡黄色黏稠脓性分泌物溢出，混有少量白色坏死骨碎屑；于髌骨下缘下10cm处测量双小腿周径，右小腿较健侧粗3.2cm，局部皮温稍高，压痛（+），胫骨纵向叩击痛（+）；右膝关节活动度为伸0°、屈125°（健侧为伸0°、屈140°），右踝关节活动度为背伸10°、跖屈30°（健侧为背伸20°、跖屈45°），右足背动脉、胫后动脉搏动可触及，双足趾感觉、活动、毛细血管充盈时间均正常。舌象示舌质暗红，舌边散在瘀斑，苔黄厚腻，脉象滑数。入院当日完善相关实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78.3%，淋巴细胞百分比16.2%，血红蛋白108g/L，血小板计数326×10^9/L；炎症指标示C反应蛋白（CRP）42.6mg/L，红细胞沉降率（ESR）68mm/h，降钙素原（PCT）0.32ng/ml；肝功能示白蛋白36.2g/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均在正常范围，肾功能、电解质、凝血功能、传染病四项筛查未见明显异常。影像学检查：右胫骨正侧位X线片示右胫骨中段骨折钢板螺钉内固定术后，骨折端可见约3mm骨吸收间隙，对位对线可，周围骨皮质不规则增厚，髓腔内密度不均，可见散在高密度死骨影，死骨大小0.3cm~1.2cm不等，周围软组织肿胀明显；右小腿CT平扫+三维重建示右胫骨中段髓腔内可见游离高密度死骨3块，最大者约1.2cm×0.5cm×0.4cm，骨皮质可见2处虫蚀样破坏区，分别与两处皮肤窦道位置对应，周围可见层状骨膜反应，钢板及螺钉周围可见低密度炎性组织包绕，螺钉未见明显松动移位；窦道造影检查：常规消毒窦道口后，分别经两处窦道缓慢注入38%泛影葡胺5ml、3ml，拍摄正侧位片示造影剂沿窦道潜行至胫骨中段骨皮质破坏区，与髓腔相通，窦道长度分别为4.2cm、2.8cm，无分支向膝关节、踝关节腔延伸。入院当日在无菌操作下刮取窦道深部脓性分泌物行细菌培养及药物敏感试验，3日后结果回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感，对青霉素G、头孢唑林、头孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素、红霉素耐药。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断为右胫骨中段慢性骨髓炎（Cierny-MaderⅢA型）、右胫骨中段开放性骨折内固定术后骨不连、右小腿皮肤窦道形成；中医诊断为附骨疽，辨证为热毒炽盛、瘀腐阻滞证。治疗团队制定中西医结合分期治疗方案，首先进入术前准备阶段（入院后1-7天）：西医方面，根据药敏结果给予万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次，首次给药48小时后监测万古霉素谷浓度为15.2mg/L，维持在15~20mg/L的目标浓度范围内，无需调整剂量；每日予无菌换药1次，以0.9%氯化钠注射液轻柔冲洗窦道，碘伏消毒窦道口周围皮肤，无菌敷料包扎；指导患者进食高蛋白、高维生素饮食改善营养状态，进行床上大小便训练、股四头肌等长收缩训练，做好术前宣教缓解患者焦虑情绪。中医方面，针对术前热毒壅盛、瘀腐阻塞的核心病机，治以清热解毒、活血祛瘀、托毒排脓，方选五味消毒饮合仙方活命饮加减，具体组成为：金银花30g，野菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁15g，天葵子10g，当归尾12g，赤芍药12g，制乳香6g，制没药6g，白芷10g，防风10g，浙贝母12g，天花粉15g，皂角刺15g，生黄芪20g，生甘草6g，每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服；窦道周围红肿硬结区域予金黄膏箍围外敷，金黄膏组成为大黄、黄柏、姜黄、白芷各等份，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草剂量为前述药物的1/4，天花粉剂量为大黄的2倍，诸药研为细末，以凡士林为基质调制成20%浓度软膏，均匀涂于无菌纱布上外敷患处，每日换药时更换，以发挥箍围消肿、促炎症局限的作用。排除手术禁忌后，于入院第7天（2011年7月22日）在腰硬联合麻醉下行彻底清创+死骨摘除+窦道完整切除+内固定取出+万古霉素负载硫酸钙珠链植入+持续闭式冲洗引流术，手术及术后创面修复阶段共持续6周。术中患者取仰卧位，右大腿上段缚气囊止血带，充气压力45kPa，设定止血带时间90分钟。手术沿原手术切口入路，注意保护切口周围正常皮肤组织，首先以亚甲蓝标记两处窦道走行，完整切除窦道壁及周围瘢痕化、血供差的皮肤、皮下组织，直至显露血供良好的正常筋膜层；沿肌间隙钝性分离显露胫骨骨面及内固定钢板，可见钢板被炎性肉芽组织及脓性分泌物包绕，依次取出全部8枚皮质骨螺钉、1块8孔锁定接骨板，将钢板表面附着的炎性组织送细菌培养及药敏检查（术后回报与术前结果一致，为MRSA，药敏谱无变化）；于胫骨前外侧骨皮质以骨刀开窗，开窗范围约4cm×1.2cm，充分显露髓腔，以刮匙彻底刮除髓腔内炎性肉芽组织、坏死组织及3块游离死骨，以高速磨钻打磨髓腔壁及骨皮质破坏区的硬化骨，直至骨面出现均匀新鲜渗血的“辣椒粉征”，确保清创彻底；清创完成后，依次以3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、0.5%聚维酮碘溶液反复脉冲冲洗髓腔及创面，总冲洗量6000ml，其中过氧化氢溶液500ml、聚维酮碘溶液500ml，0.9%氯化钠注射液5000ml。冲洗完毕后，将4g万古霉素与医用可吸收硫酸钙人工骨载体混合，制备成直径约0.8cm的含药珠粒共32粒，以10号丝线串联为2条珠链，一条置入髓腔深部，另一条沿骨皮质破坏区放置，珠链尾端经切口旁正常皮肤引出体外约2cm，便于术后逐步拔除；于髓腔近端、远端分别放置多侧孔硅胶引流管1根，近端管为冲洗入水管，远端管为冲洗出水管，确认管道无扭曲、无堵塞后，逐层严密缝合筋膜层、皮下组织及皮肤，切口无张力，检查冲洗系统无渗漏。术中出血约180ml，未输注血液制品，手术总时长115分钟，术后切除的死骨、窦道组织及炎性肉芽组织送病理检查，结果回报为慢性化脓性骨髓炎伴死骨形成，组织内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，纤维组织增生，符合慢性骨髓炎病理改变。术后西医处理遵循四个核心原则：一是规范抗生素应用，继续予万古霉素1g静脉滴注每12小时1次，每周复查血常规、CRP、ESR、肝肾功能及万古霉素谷浓度，根据结果调整药物剂量；术后2周患者体温持续正常，局部无明显红肿，复查CRP降至8.2mg/L、ESR降至22mm/h、白细胞计数恢复正常，停用静脉万古霉素，改为利奈唑胺600mg口服每12小时1次，全身抗生素总疗程（静脉+口服）共6周，停药指征为连续2次（间隔1周）复查CRP、ESR均处于正常参考值范围，创面无红肿渗液，无发热等全身感染征象。二是精细化冲洗引流管理，术后立即开始持续闭式冲洗，术后前3天冲洗液为0.9%氯化钠注射液，冲洗速度调整为80滴/分，每日冲洗量约3000ml，每8小时挤压引流管1次防止堵塞，观察引流液颜色及性状，若引流液呈新鲜血性则适当减慢冲洗速度；术后第4天起，引流液逐步转为淡红色清亮液体，将冲洗速度调整为40滴/分，每日冲洗量约1500ml；持续冲洗期间分别于术后第7、10、12天留取引流液行细菌培养，3次结果均为阴性，且引流液完全清亮，于术后第14天拔除冲洗入水管，继续保留引流管，至术后第18天24小时引流量<10ml时拔除引流管。三是规范含药珠链管理，术后第5天起，在无菌操作下每日向外拔除1粒珠链，拔除时动作轻柔，避免牵拉导致窦道出血或珠链断裂，至术后第36天32粒珠链全部拔除完毕，拔管过程中观察窦道内渗出情况，无明显脓性分泌物溢出。四是合理固定与早期康复介入，术后予右小腿长腿石膏托固定于功能位（膝关节屈曲15°、踝关节中立位），固定时间共8周，固定期间指导患者进行股四头肌等长收缩训练、足趾主动屈伸训练，每日训练3组，每组20次，预防肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成及关节粘连。术后中医处理遵循分期辨证原则，不固守单一方剂。术后1周内，患者因手术创伤耗伤气血，余毒未尽，表现为创面轻度疼痛、轻度肿胀，午后低热（最高体温37.6℃），纳差，舌质暗红、苔薄黄，脉弦数，治以益气活血、清解余毒，方选桃红四物汤合五味消毒饮加减，组成为：桃仁10g，红花6g，全当归12g，赤芍药12g，川芎10g，生黄芪30g，金银花20g，蒲公英15g，紫花地丁15g，茯苓15g，炒白术12g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，生甘草6g，每日1剂，水煎分早晚温服。术后第2-4周，患者创面无渗液，肿胀消退，体温正常，诉患肢酸软乏力，活动后加重，面色少华，纳可，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉细弱，辨证为气血两虚、脾肾不足，治以益气养血、健脾补肾、生肌长骨，方选十全大补汤加减，组成为：生黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，全当归12g，白芍药12g，熟地黄15g，川芎10g，川续断15g，骨碎补15g，怀牛膝12g，炙甘草6g，每日1剂，水煎温服。外治方面，待冲洗管、引流管全部拔除后，对珠链拔除后形成的窦道，采用生肌玉红膏纱条换药，每日1次，换药时先以0.9%氯化钠注射液清洁窦道，将涂有生肌玉红膏的无菌纱条轻柔填塞至窦道基底部，确保窦道从基底部向表皮方向生长，避免表皮过早闭合残留无效腔；生肌玉红膏组成为当归、白芷、甘草、紫草、血竭、轻粉，以麻油、白蜡为基质熬制成膏，具有祛腐生肌、敛疮长肉的功效，现代药理研究证实其可促进创面毛细血管新生、提高成纤维细胞活性、抑制局部致病菌定植，能够有效加速慢性窦道愈合。术后第42天（2011年9月2日），患者两处窦道及原手术切口均完全愈合，局部无压痛、无红肿，复查X线片示髓腔内死骨已清除，原骨破坏区可见少量新生骨痂形成，软组织肿胀影完全消退，予以出院。出院后进入康复与功能重建阶段（术后6周至术后6个月）：指导患者继续进行石膏固定期的肌肉功能训练，术后8周返院拆除石膏托，评估骨折愈合情况，逐步开展右膝关节、踝关节主动屈伸功能锻炼，初始锻炼幅度为关节最大活动度的30%，每周逐步增加活动幅度，避免暴力掰扯关节导致软组织损伤；术后3个月复查X线片示骨折端可见连续性骨痂通过，骨折线模糊，指导患者扶双拐进行部分负重行走，初始负重重量为体重的1/4，之后每月复查X线片，根据骨痂生长情况逐步增加负重量。中医治疗方面，此期患者以脾肾亏虚、筋骨痿弱为主要病机，予具有益气健脾、补肾强骨功效的蜜丸长期口服，组成为熟地黄、骨碎补、川续断、怀牛膝、生黄芪、全当归、鹿角胶、菟丝子，每次服用6g，每日3次，连续服用3个月；同时配合中药熏洗患肢以改善关节功能，熏洗方组成为：伸筋草30g，透骨草30g，威灵仙15g，五加皮15g，海桐皮15g，红花10g，怀牛膝15g，桂枝10g，苏木15g，每日1剂，水煎取汁2000ml，待药液温度降至40℃左右时熏洗右小腿及膝、踝关节，每次20分钟，每日2次，熏洗后配合轻柔的关节松动训练，软化瘢痕、松解粘连。术后4个月复查时，患者右膝关节活动度恢复至伸0°、屈135°，与健侧差值<5°；右踝关节活动度恢复至背伸18°、跖屈42°，接近健侧水平。术后6个月复查X线片示骨折端骨性愈合，指导患者弃拐完全负重行走，逐步恢复日常活动。患者建立长期随访档案，分别于术后3个月、6个月、1年、2年、3年、5年、8年、12年返院复查，期间如有不适随时就诊。术后1年（2012年7月）复查：血常规、CRP、ESR均在正常范围，X线片示右胫骨中段原骨折端骨性愈合，髓腔部分再通，骨皮质厚度恢复至健侧的90%，局部无压痛、无窦道，患者可正常行走、慢跑，无明显不适，患肢肌力恢复至V级。术后2年（2013年7月）复查：炎症指标均正常，X线片示右胫骨髓腔完全再通，骨皮质连续，骨塑形良好，患者已恢复伤前从事的摩托车维修工作，日常活动无受限，仅在长时间站立或气温骤降时感右小腿轻度酸胀，休息后可缓解；治疗期间患者口服利奈唑胺2周时曾出现轻度恶心症状，予甲氧氯普胺口服对症处理后症状缓解，未出现血小板下降、肝肾功能损害等不良反应，全程治疗未出现万古霉素相关的耳毒性、肾毒性损伤。术后3年（2014年7月）复查时，患者就诊前1周因骑摩托车不慎摔倒致右小腿皮肤擦挫伤，当时局部轻度肿胀、表皮破溃，因担心骨髓炎复发即刻就诊，查体见挫伤仅累及皮肤层，未达深部组织，予碘伏常规换药1周后创面完全愈合，未出现深部感染征象；复查右小腿CT示髓腔内密度均匀，无死骨、无低密度炎性病灶，骨皮质连续无破坏，周围软组织层次清晰。术后5年（2016年7月）复查时，患者右小腿受凉后酸胀感基本消失，可正常参加跑步、篮球等体育活动，评估局部无红肿、无窦道、无疼痛，肢体功能正常，X线片示骨愈合良好，无感染复发征象，疗效评定为优。末次随访时间为2023年8月16日，距初次手术治疗时间为12年零25天。末次随访查体：患者一般情况良好，无长期发热、乏力等不适，右小腿原手术切口瘢痕平整，窦道口无复发，周围皮肤色素沉着基本消退，皮温正常，局部无压痛、无纵向叩击痛；于髌骨下缘下10cm处测量双小腿周径，右小腿较健侧粗0.4cm，为瘢痕组织增生所致；右膝关节活动度为伸0°、屈140°，与健侧完全一致；右踝关节活动度为背伸20°、跖屈45°，与健侧完全一致；右下肢肌力V级，可独立完成下蹲、上下5层楼、快跑、负重50kg行走100m等动作，右足感觉、血运均正常。辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比62.7%，血红蛋白142g/L，血小板计数218×10^9/L；CRP2.1mg/L，ESR8mm/h，PCT0.03ng/ml，均在正常参考值范围内；肝肾功能、电解质指标均无异常；右胫骨正侧位X线片示右胫骨中段骨皮质连续光滑，髓腔通畅，骨小梁排列规则，原骨破坏区完全完成骨塑形，无死骨、无骨吸收、无骨膜反应等炎性征象；右小腿MRI检查示右胫骨骨髓腔内信号均匀，与正常胫骨骨髓信号一致，周围软组织层次清晰，无异常脓肿、窦道或炎性信号灶。采用健康调查简表（SF-36）评估患者生活质量，生理功能95分、生理职能100分、躯体疼痛92分、总体健康94分、活力93分、社会功能100分、情感职能100分、精神健康90分，平均得分95.5分，与同年龄段健康人群无明显差异。患者在12年随访期间未出现局部红肿、破溃、流脓及发热等骨髓炎复发表现，未发生病理性骨折、肢体短缩、关节僵硬等并发症，已正常从事原工作11年，婚后生育1子1女，子女身体健康。慢性胫骨骨髓炎是骨伤科临床治疗的难点，因胫骨前侧软组织覆盖薄弱、血供相对较差，开放性骨折术后感染发生率较高，一旦感染转为慢性，死骨形成、局部瘢痕增生、血供受损，抗生素难以在病灶局部达到有效杀菌浓度，且致病菌易形成细菌生物膜逃避机体免疫与抗生素的清除作用，单纯采用抗生素治疗或单纯清创治疗的长期复发率较高，尤其MRSA等耐药菌感染的病例，治疗难度更大。从该例患者的12年长期随访结果来看，采用中西医结合分期治疗方案能够实现彻底治愈、低复发率、良好功能恢复的治疗目标，其治疗经验可总结为四个核心方面。一是彻底、规范的病灶清除是控制感染的基础。临床中需根据患者的Cierny-Mader分型确定清创范围，该例患者为ⅢA型局限性骨髓炎，宿主为无基础疾病的A型宿主，无需进行节段性骨切除，仅需彻底清除局部死骨、炎性肉芽组织、硬化骨壁及窦道瘢痕组织，清创至骨面出现新鲜渗血的“辣椒粉征”、软组织出现活跃渗血为度，既保证清除所有感染坏死组织，又避免过度清创造成大段骨缺损增加治疗难度。清创时需注意取出内固定异物，因内固定表面是细菌生物膜最易附着的部位，若残留异物，即使长期应用抗生素也难以彻底清除感染。清创后采用负载敏感抗生素的可吸收硫酸钙珠链植入，能够在局部持续释放高浓度万古霉素，局部药物浓度可达全身静脉给药的200倍以上，且全身药物吸收量极低，不良反应小，配合持续闭式冲洗能够及时冲除创面的细菌碎屑、炎性渗出物，进一步破坏细菌生物膜的形成环境，为创面愈合创造无菌条件。二是科学、合理的抗生素应用是感染控制的重要保障。抗生素的选择必须以病灶深部组织的细菌培养及药敏结果为依据，避免盲目经验性应用广谱抗生素诱导耐药。该例患者术前、术中培养结果均为MRSA，选择万古霉素作为初始治疗药物，治疗期间常规监测血药浓度，确保谷浓度维持在有效范围内，既避免浓度不足导致的耐药，也避免浓度过高导致的肾、耳毒性；待患者炎症指标下降、全身症状改善后，转换为口服利奈唑胺序贯治疗，总疗程6周，未长期应用抗生素，既保证了感染控制效果，也避免了长期用药导致的菌群失调、脏器功能损害等不良反应。临床中需纠正慢性骨髓炎需应用抗生素数月甚至数年的认知误区，在彻底清创的前提下，6周的敏感抗生素疗程已足够覆盖感染控制所需时间，过长疗程并不能进一步降低复发率，反而会增加药物不良反应与耐药风险。三是分期辨证的中医药干预是提高疗效、促进修复、降低复发的关键。慢性骨髓炎属中医“附骨疽”范畴，核心病机为外伤后筋骨受损，邪毒乘虚而入，热毒瘀结，腐骨成脓，日久耗伤气血，致正虚邪恋、病情缠绵。治疗需根据疾病不同阶段的病机特点辨证施治：术前急性期热毒炽盛、瘀腐阻滞，以清热解毒、活血托毒为法，内服五味消毒饮合仙方活命饮，外用金黄膏箍围，能够有效抑制致病菌生长、改善局部血液循环、促进炎症局限，为手术创造条件；术后早期气血耗伤、