产科病人的麻醉课件

产科病人麻醉母婴安全优先·麻醉质量可控·促进快速康复教学培训课件教学培训产科麻醉的核心使命三大核心目标母婴安全优先两条生命的底线保障麻醉质量可控精准、平稳、可预期促进术后快速康复从镇痛到功能恢复1/150000麻醉意外发生率发生率低但后果严重规范操作是安全核心发生率低但后果严重，规范操作是安全核心为什么产科麻醉不同于普通麻醉四大场景全覆盖覆盖剖宫产麻醉、分娩镇痛、高危妊娠麻醉、产科危重症救治四大场景双重安全兼顾须同时兼顾母体与胎儿双重安全生理改变显著妊娠期生理改变使药物代谢、气道管理、血流动力学调控均显著异于常人妊娠期循环与呼吸改变循环系统改变血容量增加

40%-50%，血浆增幅大于红细胞增幅，形成生理性稀释性贫血增大的子宫压迫下腔静脉，仰卧位时回心血量骤降，易引发

仰卧位低血压综合征呼吸系统改变分钟通气量增加约

50%，功能残气量下降，氧储备能力显著降低耗氧量上升与氧储备下降并存，使产妇在呼吸暂停时血氧下降速度远快于常人上呼吸道黏膜充血水肿，声门暴露难度增加，插管失败风险上升妊娠期胃肠与气道特点预防要点择期手术禁食固体

6-8小时

、清液体

2小时急诊全麻前给予抑酸与促胃动力处理反流误吸风险孕激素使食管下段括约肌松弛，胃内压升高，反流误吸风险骤增胃排空延迟使误吸率较非孕人群增加约

3倍全麻必须按饱胃原则管理困难气道风险肥胖产妇困难气道发生率高达

15%

，属产科全麻首要技术挑战气道水肿从孕中晚期持续到产后，插管宜选小一号气管导管麻醉前评估的关键要点术前评估以气道安全与凝血状态为核心，逐项排查麻醉禁忌。逐项排查麻醉禁忌，气道安全与凝血状态为评估核心重点评估2项气道评估张口度、甲颏距、颈椎活动度，尤其关注肥胖与水肿产妇凝血评估血常规、凝血功能、血小板计数，排除椎管内麻醉禁忌常规评估3项病史采集妊娠合并症、既往麻醉史、用药史、产科异常史脊柱检查拟行椎管内麻醉者须排查穿刺部位感染与脊柱畸形辅助检查心电图、血型交叉、胎心率监测，高危产妇组织多学科会诊椎管内麻醉是剖宫产首选椎管内麻醉是剖宫产首选方案母体并发症显著降低产妇全程清醒腰麻最快给药部位蛛网膜下腔起效速度最快适用场景紧急剖宫产硬膜外麻醉较慢给药部位硬膜外腔起效速度较慢适用场景长时间手术、术后镇痛腰硬联合麻醉的操作要点给药后测试麻醉平面，警惕平面过高的呼吸循环抑制第一步体位准备第一步·体位准备侧卧屈膝抱腹，呈"熟虾状"，充分打开椎间隙第二步穿刺定位第二步·穿刺定位穿刺点常选

L3-L4或L2-L3

间隙，消毒铺巾后先局麻再穿刺第三步腰麻给药第三步·腰麻给药先经腰麻针注入小剂量局麻药，实现

1-3分钟

快速起效第四步硬膜外置管第四步·硬膜外置管再置入硬膜外导管，术中可按需追加药量，兼顾快速与可控全身麻醉的适应证与方案全麻适应证（非首选）3项椎管内禁忌凝血异常、脊柱畸形、脓毒症产科危急重症无法安全实施椎管内麻醉时，改行全身麻醉需紧急气道管理即刻建立安全气道，保障母胎氧供快速顺序诱导方案预充氧诱导前吸纯氧

3-5分钟，减少插管前无通气时间诱导给药丙泊酚

1.5-2.5mg/kg

联合罗库溴铵

0.6-1.0mg/kg通气管理避免过度通气，防止呼吸性碱中毒引发胎儿酸中毒胎儿娩出后追加阿片类药物，并降低吸入麻醉药浓度以免抑制宫缩产科用药的安全原则B类

局麻药为首选，X类

药物严格禁用局麻药首选首选

利多卡因、罗哌卡因胎盘透过量少分娩镇痛推荐低浓度罗哌卡因联合脂溶性阿片类药物阿片类首选产科全麻首选

瑞芬太尼速效、短效、无蓄积对胎儿无明显副作用肌松药安全琥珀胆碱

与

罗库溴铵均可安全使用临床趋势以罗库溴铵为主分娩镇痛：早期启动新共识分娩镇痛新共识：规律宫缩且有镇痛需求即可启动旧观点与启动前提3项等待宫口

3cm

方可启动旧观点：需等待宫口开至

3cm

方可启动排除椎管内禁忌启动前须排除椎管内禁忌确认宫缩规律须确认宫缩规律，避免"假临产"误判新共识与循证依据3项规律宫缩且有镇痛需求即可启动新共识：规律宫缩且有镇痛需求即可启动剖宫产率

无差异大规模多中心研究：早期与延迟启动的剖宫产率无差异产后抑郁发生率

降低22%早期镇痛使产后抑郁发生率降低22%，避免痛觉敏感化低血压的预防与处理首选

左侧倾斜体位联合预防性缩血管药物

预防麻醉后低血压预防策略更新不推荐常规晶体液预扩容效果有限且增加心脏负荷首选左侧倾斜体位联合预防性缩血管药物预防麻醉后低血压血管活性药优先选择去氧肾上腺素或去甲肾上腺素不首选麻黄碱处理与警示低血压处理快速输注晶体液，必要时静注缩血管药物警惕仰卧位低血压因子宫压迫下腔静脉所致，操作后持续监测血压椎管内麻醉最常见的低血压并发症，预防优先产科大出血的麻醉应对识别：诊断阈值产后24小时失血超500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产）即定义产后大出血病因：子宫收缩乏力最常见病因，占70%-80%管理目标平均动脉压≥65mmHg血红蛋白≥80g/L纤维蛋白原≥2g/L麻醉选择与输血策略出血可控先椎管内麻醉活动性出血休克或DIC直接全麻成分输血红细胞、血浆、血小板按1:1:1比例执行羊水栓塞与妊高征麻醉羊水栓塞3项发病机制母胎屏障破坏，羊水入血激活炎症免疫级联反应处理核心快速识别、多学科联合抢救协同要求麻醉科须与产科、ICU协同重度子痫前期3项最有效处理剖宫产终止妊娠，首选硫酸镁预防子痫目标血压收缩压

140-150mmHg，舒张压

90-100mmHg用药禁忌曾用含利血平药物者禁用麻黄碱，改用α1受体激动剂困难气道与误吸的防控预防优于补救，术前气道评估是降低风险的起点风险与准备2项高危因素与预案妊娠气道水肿与肥胖使困难插管风险显著升高，须提前准备可视喉镜与声门上装置饱胃处理全麻均按饱胃处理：术前给予枸橼酸钠30ml口服与雷尼替丁50mg静注操作与应急2项轻柔操作插管操作轻柔准确，避免长时间反复尝试导致水肿加重通气困难应急面罩通气困难者立即寻求帮助，切换声门上装置或紧急气道通路术后多模式镇痛策略多模式镇痛是剖宫产术后快速康复的重要组成非阿片类辅助与区域阻滞应用日益增多，最佳方案仍待探索—北京大学人民医院团队硬膜外PCEA持续泵注提供稳定镇痛减少阿片类用量降低相关不良反应风险腹横肌平面阻滞超声引导下有效减轻切口疼痛核心技术已成本后镇痛核心技术非阿片类辅助药物药物协同对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药协同作用减少不良反应降低阿片类不良反应发生率ERAS在产科麻醉的落地通过多学科协作，减少生理与心理创伤应激，加速康复术前准备充分宣教缩短禁食时间评估营养与心理状态术后1-4小时饮食逐步恢复1小时可饮水2小时进食流质4小时规律饮食术后6-12小时拔除尿管减少尿潴留降低感染风险术后8-48小时渐进下床活动0-8小时坐床边8-24小时下床散步24-48小时增加活动哺乳期用药安全要点常用镇痛药物哺乳安全性参照药物哺乳安全性临床建议罗哌卡因、舒芬太尼乳汁分泌量极微，不足

<1%不影响哺乳瑞芬太尼（PCIA）半衰期短用药后

30分钟

再哺乳非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚总体安全可按需使用产妇教育术后镇痛不必然影响母乳喂养，准确传达安全性信息。医师职责主动解答用药顾虑，缓解不必要的断奶行为。国内外麻醉选择差异中英美三国椎管内麻醉使用率差异显著，中国不足10%，提升覆盖率依赖麻醉团队24小时驻守与规范化培训。国家/地区椎管内麻醉使用率英国90%以上美国60%以上中国不足

10%提升椎管内麻醉覆盖率，依赖麻醉团队

24小时驻守

与规范化培训超声引导与学科展望国内分娩镇痛率已从2017年不足30%升至2024年68%，普及趋势明确超声引导：从“盲探”到实时可视化神经阻滞进入实时可视化时代，提升成功率并降低神经损伤风险精准定位