中国心力衰竭诊断和治疗指南(2025版)

中国心力衰竭诊断和治疗指南(2025版)基于2020—2024年全国31个省、自治区、直辖市覆盖1.2亿常住人口的心血管病监测数据，我国目前≥35岁居民心力衰竭患病率为1.9%，估算现患人数约1870万，其中心衰患病率随年龄增长呈指数级升高，65—74岁人群患病率为4.5%，≥75岁人群患病率升至8.3%，10年间患病率较2015年升高44%，疾病负担持续加重。从心衰分型构成看，射血分数降低型心衰（HFrEF，左心室射血分数LVEF<40%）占全部心衰患者的34%，射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF，LVEF41%—49%）占27%，射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%）占39%，HFpEF占比较2018版指南升高8个百分点，与人口老龄化、肥胖、高血压、糖尿病患病率升高直接相关。心衰诊断需遵循“临床疑似—生物标志物筛查—影像学确证—病因甄别”的标准化流程，避免漏诊、误诊。临床评估阶段需重点采集可干预危险因素，除传统的冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病病史外，需常规排查肿瘤治疗史（蒽环类化疗药、免疫检查点抑制剂、抗HER2靶向药暴露史）、代谢疾病史（肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、高尿酸血症、糖尿病）、心肌病家族史，尤其注意老年、肥胖、女性患者症状不典型，可无典型夜间阵发性呼吸困难，仅表现为活动耐量下降、下肢水肿、纳差、乏力，需避免误判为衰老或消化系统疾病。生物标志物检测作为诊断核心环节，推荐BNP或NT-proBNP作为疑似心衰患者的首选筛查指标，排除急性心衰的阈值为：BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml（慢性心衰）或<300pg/ml（急性心衰）；2025版指南将可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、高敏肌钙蛋白（hs-cTnI/hs-cTnT）的推荐等级提升为Ⅰ类，其中sST2≥35ng/ml提示存在显著心肌纤维化，是预后评估、药物滴定方案调整的重要依据；hs-cTn需在急性心衰患者入院即刻、6小时分别检测，无动态升高（变化幅度<20%且绝对值<0.04ng/ml）可基本排除急性冠脉综合征作为诱因，无需常规启动冠脉造影检查。影像学检查方面，推荐三维经胸超声心动图作为LVEF测量的金标准，替代传统二维M型超声测量，降低不同操作者间的测量误差；心脏磁共振（CMR）作为疑似心肌炎、浸润性心肌病（淀粉样变、结节病、血色病）、致心律失常性右室心肌病患者的Ⅰ类推荐检查，可精准识别心肌水肿、纤维化、浸润性改变；新增肺部超声床旁评估为急性心衰肺淤血诊断的Ⅱa类推荐，肋间隙B线≥3条提示存在肺淤血，B线数量与肺淤血严重程度正相关，可用于急诊快速分诊、利尿剂疗效实时评估。指南继续沿用心衰A—D四期分期标准，对各期界定进行更新，突出早期干预理念：A期（心衰高危期）为存在心衰危险因素但无结构性心脏病、无心衰症状，新增糖化血红蛋白≥7.0%、体重指数≥28kg/㎡、5年以上未控制的高血压（收缩压≥140mmHg）、肥厚型心肌病一级亲属为A期人群，需每年筛查BNP、心电图及超声心动图；B期（临床前心衰）为存在结构性心脏病、亚临床心肌损伤（hs-cTn持续高于同年龄99百分位、BNP高于同年龄95百分位）但无典型心衰症状，需启动神经激素拮抗剂干预延缓疾病进展；C期为存在结构性心脏病且既往或当前存在心衰症状；D期为经最优指南指导的药物治疗（GDMT）后仍存在持续心衰症状、需反复住院或依赖机械循环支持的终末期心衰。射血分数分型方面，新增射血分数改善型心衰（HFimpEF）的明确定义：即基线LVEF<40%，经规范治疗后LVEF较基线升高≥10%且复测值≥40%，此类患者需维持原有GDMT方案，不可随意减停药物，否则复发风险达40%以上。慢性HFrEF的药物治疗仍以多机制联合的GDMT为核心，2025版指南更新了用药启动顺序、适用人群阈值：不再要求按传统顺序逐步加药，推荐无禁忌症患者在确诊后4周内逐步启动四类基石药物，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），滴定至目标耐受剂量。其中ARNI作为Ⅰ类推荐优先于ACEI/ARB选择，对所有耐受的HFrEF患者无论是否有心衰住院史均推荐起始应用，无需先从ACEI/ARB转换；β受体阻滞剂仍推荐美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛三个循证品种，新增奈比洛尔为合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的Ⅰ类推荐，其对β2受体亲和力低，不会诱发气道痉挛；MRA的启动阈值从eGFR≥30ml/min/1.73㎡下调至eGFR≥20ml/min/1.73㎡，血钾≤5.0mmol/L即可起始应用，起始后2周复查血钾及肾功能，肌酐升高≤30%、血钾≤5.5mmol/L无需停药；SGLT2i推荐覆盖所有分型心衰患者，无论是否合并2型糖尿病，新增索格列净作为可选药物，对eGFR≥20ml/min/1.73㎡、合并糖尿病或外周动脉疾病的患者获益更显著，推荐确诊后尽早启动，无需等待容量负荷完全纠正。在四类基石药物基础上，对近12个月内有心衰住院史、BNP持续升高的患者，推荐加用可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱（Ⅰ类推荐），可进一步降低心衰住院风险16%；对LVEF≤30%、窦性心律、静息心率≥60次/分的患者，可加用心肌肌球蛋白激活剂奥卡替夫美卡比（Ⅱa类推荐），改善心肌收缩力同时不增加心肌耗氧及心律失常风险。利尿剂作为容量负荷管理的核心药物，推荐对存在液体潴留的患者尽早使用袢利尿剂，新增托伐普坦为合并低钠血症（血钠<135mmol/L）、常规利尿剂抵抗患者的Ⅰ类推荐，入院早期应用可缩短住院时间2—3天。HFmrEF与HFpEF的治疗此前缺乏明确循证方案，2025版指南明确SGLT2i为两类患者的一线基石用药（Ⅰ类推荐），可降低心衰住院风险21%；对HFmrEF患者可参照HFrEF方案加用ARNI、β受体阻滞剂、MRA；对HFpEF合并高血压的患者优先选择ARNI控制血压，合并心肌纤维化（sST2≥35ng/ml）的患者加用MRA可改善远期预后；同时强调病因靶向治疗的核心地位，对房颤相关HFpEF患者，导管消融维持窦性心律较单纯心率控制可降低40%的心衰住院风险；对肥胖相关HFpEF患者，体重降低10%以上可使LVEF、运动耐量显著提升；对冠心病相关HFpEF患者，充分的心肌血运重建可减少缺血发作导致的心功能恶化。急性心衰需严格落实“1小时黄金处置流程”，即入院10分钟内完成生命体征、血氧饱和度监测，建立静脉通路，留取BNP、hs-cTn、血气分析、电解质、肾功能标本；30分钟内完成床旁超声评估，根据“淤血/外周灌注”维度分为干暖、湿暖、湿冷、干冷四型制定方案：湿暖型（肺淤血、外周灌注正常）为最常见类型，占65%，以静脉利尿剂、血管扩张剂为主，2小时内将出入量调整至负平衡1000ml左右；湿冷型（肺淤血、外周低灌注）若收缩压≥90mmHg，在利尿剂基础上加用小剂量正性肌力药物、血管扩张剂，若收缩压<90mmHg首先予升压药物维持灌注，再评估容量状态；干冷型（无明显肺淤血、外周低灌注）需注意纠正低血容量，避免过度利尿。处置用药方面，重组人脑利钠肽（rhBNP）提升为Ⅰ类推荐，入院2小时内应用可快速缓解肺淤血，对肾功能无显著不良影响；正性肌力药物新增奥普力农为Ⅱa类推荐，对合并肺动脉高压、右心衰竭的患者，其致心律失常风险较米力农、多巴酚丁胺降低35%。指南特别强调，急性心衰患者血流动力学稳定后（收缩压≥90mmHg、无需持续静脉升压/正性肌力药物、容量负荷趋于稳定）需在出院前启动GDMT，启动剂量达到目标剂量的50%以上，随访2—4周逐步滴定至目标剂量，国内多中心数据显示，出院前规范启动四联GDMT的患者较出院后再启动的患者，1年全因死亡风险降低38%，30天再住院率降低29%。非药物治疗是心衰全程管理的重要组成部分。器械植入方面，对优化GDMT3个月后LVEF仍≤35%、窦性心律、完全性左束支传导阻滞且QRS时限≥150ms的患者，心脏再同步化治疗（CRT）为Ⅰ类推荐，其中希氏束起搏、左束支区域起搏作为传统双心室起搏的优先选择，起搏应答率较传统方式提升21%，推荐为Ⅰ类适应证；对缺血性或非缺血性心衰患者，优化GDMT3个月后LVEF仍≤30%、预期生存时间>1年的，推荐植入式心律转复除颤器（ICD）进行心源性猝死一级预防。介入与外科治疗方面，对优化GDMT后仍存在中重度继发性二尖瓣反流、LVEF在20%—50%的患者，经导管二尖瓣钳夹术推荐等级提升至Ⅱa类，可降低2年心衰住院率32%；对终末期D期心衰患者，国产磁悬浮左心室辅助装置（LVAD）纳入Ⅰ类推荐，作为心脏移植前桥接或终点治疗，其1年生存率达87%，治疗费用较进口设备降低60%；心脏移植仍是终末期心衰的根治性方案，2024年我国年完成心脏移植850例，术后5年生存率达82%。指南新增专章明确心衰常见合并症的规范化处理：对合并慢性肾功能不全的患者，eGFR≥20ml/min/1.73㎡即可耐受GDMT全流程方案，用药初期肌酐升高≤30%为预期血流动力学改变，无需停药；对合并房颤的患者优先选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药，静息心率控制目标为<80次/分，阵发性或持续性房颤患者在GDMT基础上行导管消融可降低40%的心衰住院及全因死亡风险，为Ⅰ类推荐；对合并铁缺乏的患者，无论是否存在贫血，只要血清铁蛋白<100ng/ml或血清铁蛋白100—299ng/ml伴转铁蛋白饱和度<20%，推荐静脉补充羧基麦芽糖铁，可显著改善运动耐量、降低心衰住院风险（Ⅰ类推荐）；对肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）患者，推荐在肿瘤治疗前常规筛查基线心功能，治疗期间每3个月复查BNP、hs-cTn及超声心动图，若出现LVEF下降≥10%且<50%尽早启动ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i联合治疗，60%的患者LVEF可恢复至正常范围；对合并肥胖（BMI≥30kg/㎡）的患者，在生活方式干预基础上加用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂控制体重，体重降低10%以上可显著改善心功能及远期预后。长期管理方面，推荐构建“三级医院—社区卫生服务中心—家庭”的三级联动管理网络，C、D期心衰患者出院后前2周每周随访1次，病情稳定后每1—3个月随访1次，指导患者每日清晨空腹称重，3天内体重增加≥2kg提示容量负荷过重，需临时增加利尿剂剂量或及时就诊；可穿戴设备、远程心电监测可用于稳定期患者居家管理，D期心衰患者植入肺动脉压力监测装置可使再住院率降低30%（Ⅱa类推荐）。患者自我管理需落实限水限盐要求，稳定期每日钠摄入<3g、急性发作期<2g，严重低钠血症患者每日液体入量控制在1500—2000ml；稳定期患者