（新）医院感染检查整改报告范文(2篇)

（新）医院感染检查整改报告范文(2篇)2024年3月12日至13日，省卫生健康委员会医院感染管理专项督导组对我院开展为期2天的全覆盖式院感防控督导检查，共查出涉及重点科室管控、消毒隔离落实、手卫生执行、医疗废物处置、院感监测预警五大类27项问题，我院接到问题反馈后第一时间启动院感问题整改闭环机制，现将整改进展、落实措施及长效机制建设情况报告如下。一、整改工作总体部署我院第一时间成立由院长任组长，分管医疗、护理、后勤的副院长任副组长，各行政职能科室主任、临床医技科室主任、护士长为成员的院感整改工作领导小组，统筹负责整改工作的组织领导、决策部署和成效验收。领导小组下设整改工作专班，由感控科牵头，成员涵盖医务科、护理部、设备科、后勤保障科、检验科、消毒供应中心负责人，具体承担整改工作的统筹协调、进度跟踪、质量核查、资料汇总等职责。针对督导组反馈的27项问题，整改专班逐一梳理分类，建立“问题清单、责任清单、时限清单、成效清单”四张清单，明确每个问题的责任科室、责任人、整改时限、验收标准，实行销号管理，完成一项、验收一项、销号一项。对整改进度滞后的科室，下达整改督办单，约谈科室负责人，确保整改任务按时保质完成。整改部署后，我院立即召开全院中层以上干部整改动员大会，传达督导组反馈意见，强调院感防控是医疗质量安全的底线，要求各科室提高政治站位，对照问题清单全面排查，举一反三，既要整改显性问题，也要深挖隐性隐患，确保整改无死角、无遗漏。二、具体问题整改措施及落实情况（一）重点科室院感管控类问题（共11项）1.ICU物体表面消毒频次不足，高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液泵、呼叫器）仅每日消毒2次，不符合《医疗机构消毒技术规范》要求。整改措施：一是修订ICU物体表面消毒规范，明确高频接触表面（床栏、监护仪面板及按钮、输液泵、注射泵、呼叫器、床头桌拉手、暖箱外壁）每4小时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，普通物体表面（地面、墙面、床头柜平面）每日消毒2次，被血液、体液、分泌物污染时立即消毒；二是配置ATP生物荧光检测仪，每周对ICU高频接触表面开展10个点位的消毒效果快速检测，检测结果纳入科室绩效考核；三是建立每班消毒核查机制，由责任护士负责本班次的消毒工作，交接班时核查消毒记录，护士长每日抽查不少于5个点位的消毒质量。落实情况：已完成消毒规范修订并完成全员培训，ATP检测设备已到位并投入使用，截至4月15日，共开展6次检测，合格率从整改前的72%提升至100%，消毒记录完整率100%。责任人：ICU护士长、感控护士，完成时限：2024年3月25日。2.ICU多重耐药菌患者隔离措施落实不到位，存在标识模糊、床旁未配置专用防护用品、接触患者前未执行手卫生等问题，抽查12例多重耐药菌患者，防控措施落实率仅68%。整改措施：一是统一多重耐药菌隔离标识，采用蓝色底、白色字的醒目标识牌，悬挂于患者床头正中位置，标识牌上明确标注病原体种类、接触隔离核心措施（手卫生、戴手套、穿隔离衣、物品专用）；二是为每例多重耐药菌患者床旁配置专用防护用品盒，内含医用外科口罩、一次性手套、一次性隔离衣、手消液、医疗废物专用袋，方便医护人员取用；三是修订多重耐药菌患者转运、检查流程，明确转运前需通知接收科室，转运人员按要求做好防护，接收科室提前做好消毒准备，患者转运后对途经区域进行终末消毒；四是强化病原学送检管理，要求入院48小时后发生的感染、疑似医院感染病例必须及时留取标本送检，多重耐药菌检出后检验科2小时内推送预警信息至管床医生及感控科，管床医生24小时内上报院感病例；五是每月组织ICU医护人员开展多重耐药菌防控专项培训，培训后进行考核，合格率需达100%。落实情况：已统一配置隔离标识牌和床旁防护用品盒，修订了转运流程，多重耐药菌预警机制已上线，3月份共组织1次专项培训，考核合格率100%，4月份抽查15例多重耐药菌患者，防控措施落实率达98%。责任人：ICU主任、感控医生，完成时限：2024年3月30日。3.ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）防控措施落实有漏洞，抽查20例使用呼吸机患者，床头抬高≥30度的占比仅65%，口腔护理每日仅2次，呼吸机管路冷凝水倾倒不及时。整改措施：一是制定《ICUVAP防控Bundle核查表》，明确每班护士需核查的内容：床头抬高30-45度、每日评估撤机拔管指征、每6小时进行1次氯己定口腔护理、呼吸机管路每周更换1次（污染时随时更换）、集水杯置于管路最低位并及时倾倒冷凝水、声门下分泌物吸引每2小时1次；二是将VAP防控措施纳入护理交接班内容，每班交接时核查并记录，护士长每日抽查不少于3例患者的落实情况；三是感控科每月开展VAP目标性监测，统计发病率，分析危险因素，向ICU反馈改进建议。落实情况：核查表已投入使用，3月份VAP发病率为2.1‰，较整改前的3.8‰下降44.7%，床头抬高达标率提升至97%，口腔护理频次达标率100%。责任人：ICU护士长、护理部质控专员，完成时限：2024年3月25日。4.新生儿科暖箱消毒记录不全，暖箱内表面仅每周消毒1次，湿化罐水未每日更换，不符合《新生儿病室医院感染管理规范》要求。整改措施：一是修订新生儿暖箱消毒操作规范，明确暖箱内表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，湿化罐使用无菌注射用水，每日更换，暖箱出水口、进风口每日消毒，患儿使用中的暖箱每周进行1次彻底终末消毒（更换暖箱内所有可拆洗部件，消毒后做ATP检测）；二是建立暖箱消毒登记本，内容包括暖箱编号、消毒日期、消毒部位、消毒方式、操作人员、核查人员，每班登记，护士长每日核查；三是患儿出院或转科后，对暖箱进行终末消毒，消毒后做ATP生物荧光检测和物体表面培养，合格后方可接收新患儿，检测报告存档备查。落实情况：已完成规范修订和登记本配置，3月份共完成28台次暖箱终末消毒，检测合格率100%，消毒记录完整率100%。责任人：新生儿科护士长，完成时限：2024年3月28日。5.新生儿科配奶间手卫生设施配置不规范，未安装非手触式水龙头，无干手器，配奶员操作前未执行规范手卫生。整改措施：一是对配奶间进行改造，更换2个感应式水龙头，安装1台干手器，配置感应式手消液分配器，配奶台旁放置一次性手套、帽子、口罩；二是制定配奶操作流程，明确配奶前需洗手、戴帽子口罩、戴无菌手套，配奶用的奶瓶、奶嘴每次使用后先清洗再高压灭菌，配奶用水为无菌注射用水，现配现用；三是配奶间空气每日用空气消毒机消毒2次，每次1小时，每月做空气培养，物体表面每周做1次微生物监测；四是配奶员需经过专项培训，考核合格后方可上岗，每月开展1次配奶操作规范考核。落实情况：配奶间改造已完成，配奶员已全部培训考核合格，3月份空气培养、物体表面监测合格率均为100%。责任人：新生儿科主任、护士长，完成时限：2024年3月20日。6.手术室连台手术空气消毒时间不足，抽查10台连台手术，消毒时间均为15分钟，不符合规范要求的不少于30分钟。整改措施：一是修订手术室连台手术管理规范，明确连台手术之间空气消毒时间不少于30分钟，使用空气消毒机消毒的，需确保消毒机风量匹配手术室容积，消毒期间关闭门窗，无关人员不得进入；二是在手术间门口配置消毒计时牌，由巡回护士负责启动消毒并计时，消毒结束后在手术登记本上记录消毒起止时间，手术室护士长每日核查；三是每月对所有手术间进行空气培养，连台手术消毒后的空气采样每季度不少于1次，确保空气菌落数符合Ⅰ类环境要求。落实情况：已修订规范并培训全员，3月份共抽查25台连台手术，消毒时间全部达标，空气培养合格率100%。责任人：手术室护士长、感控护士，完成时限：2024年3月22日。7.手术室无菌物品存放区温湿度不达标，温度最高达27℃，湿度最高达75%，不符合无菌物品存放温度低于24℃、湿度低于70%的要求。整改措施：一是在无菌物品存放区新增2台1.5匹壁挂式空调和2台除湿机，24小时运行，确保温湿度达标；二是配置2台经校准的温湿度计，分别放置在存放区的不同位置，每日由专人登记3次（8:00、14:00、20:00）温湿度数据，发现异常及时调整；三是设备科每月对空调、除湿机进行维护保养，确保设备正常运行，感控科每季度对温湿度记录进行核查。落实情况：设备已安装到位并投入使用，3月份温湿度达标率100%，记录完整。责任人：手术室护士长、设备科科长，完成时限：2024年3月25日。8.口腔科器械灭菌效果监测记录不全，生物监测仅每周开展1次，未做到每锅监测，手机消毒仅做表面擦拭，未进行内部清洗灭菌。整改措施：一是配置全自动手机清洗机和压力蒸汽灭菌器，所有口腔诊疗器械（包括手机、车针、扩大针、拔牙钳、充填器等）全部实行“一人一用一灭菌”；二是完善器械清洗消毒追溯系统，每个器械包配置唯一追溯二维码，记录清洗人员、包装人员、灭菌锅号、锅次、灭菌日期、失效日期、使用患者等信息，实现全流程可追溯；三是严格执行灭菌效果监测要求，物理监测每锅记录温度、压力、时间，化学监测每包外贴指示胶带、包内放指示卡，生物监测每周开展2次，植入性器械每锅开展生物监测，监测记录存档不少于3年；四是每月组织口腔科医护人员开展器械消毒灭菌专项培训，考核合格后方可上岗。落实情况：清洗灭菌设备已安装调试到位，追溯系统已上线，3月份共完成1200余件器械灭菌，监测合格率100%，培训考核合格率100%。责任人：口腔科主任、感控护士，完成时限：2024年4月10日。9.血液透析室水处理系统消毒记录不全，透析器复用不规范，部分复用透析器标识不清。整改措施：一是修订血液透析室水处理系统维护保养制度，明确水处理系统每日进行反渗膜冲洗，每周进行1次化学消毒，每月进行1次生物膜检测，每季度进行1次水质全分析，所有维护保养、消毒、检测均需详细记录，由设备科和血透室共同核查；二是严格执行透析器复用规范，仅允许乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阴性的患者复用透析器，复用次数不超过5次，复用的透析器必须标注患者姓名、住院号、复用次数、复用日期、失效日期、复用人员姓名，标识不清的透析器一律废弃；三是每月对透析用水、透析液进行微生物监测和内毒素检测，确保符合规范要求。落实情况：已修订制度，完善了记录台账，3月份水质监测、透析液监测合格率均为100%，未发现标识不清的复用透析器。责任人：血透室主任、护士长，完成时限：2024年3月30日。10.消化内镜中心胃镜清洗消毒流程不规范，仅执行“清洗-消毒-漂洗”3步流程，不符合规范要求的6步流程，内镜消毒时间不足10分钟。整改措施：一是按照《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，重新梳理内镜清洗消毒流程，明确为“床旁预处理-测漏-手工清洗-漂洗-高水平消毒-终末漂洗-干燥”7步流程，每步操作均需记录操作时间、操作人员；二是配置内镜清洗消毒槽4个（清洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽），配备专用的清洗酶、消毒剂、干燥设备，消毒剂浓度每日监测并记录；三是每根内镜使用后立即进行清洗消毒，严禁跨患者使用，每月对所有内镜进行生物学监测，合格率需达100%；四是安排2名专门的内镜清洗消毒人员，经过省级专项培训并取得合格证书后方可上岗。落实情况：流程已修订并培训全员，清洗消毒槽已配置到位，2名工作人员已取得培训合格证，3月份内镜生物学监测合格率100%。责任人：消化内科主任、内镜中心护士长，完成时限：2024年4月5日。11.消毒供应中心器械清洗质量不合格，抽查50件器械，有4件残留血迹或污渍，部分无菌包布有破损，无菌包标识不全。整改措施：一是建立器械清洗质量三级核查机制，清洗人员自查、质检人员逐件核查、包装人员复核，采用目测+带光源放大镜检查的方式，不合格的器械退回重新清洗；二是修订包布使用管理制度，包布一用一洗一更换，发现破损、污渍立即废弃，新包布需经洗涤脱浆后方可使用；三是完善无菌包标识要求，每个无菌包外需标注物品名称、包装者、灭菌锅号、锅次、灭菌日期、失效日期，标识不全的无菌包不得发放；四是升级消毒供应中心追溯系统，实现器械清洗、包装、灭菌、发放、使用全流程追溯，感控科每月对消毒供应中心工作质量进行抽查，合格率需达100%。落实情况：三级核查机制已建立，3月份共抽查1200件器械，清洗合格率100%，包布已全部更换，无菌包标识完整率100%。责任人：消毒供应中心主任、护士长，完成时限：2024年3月28日。（二）消毒隔离落实类问题（共6项）1.普通病房床单元终末消毒不彻底，仅擦拭床栏、床头桌，未对床垫、被褥、枕芯进行消毒，终末消毒记录不全。整改措施：一是制定床单元终末消毒规范，明确患者出院、转科、死亡后，必须对床单元进行彻底消毒，床栏、床头桌、椅子、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床垫、被褥、枕芯用床单元消毒机消毒30分钟，被血液体液污染的织物按感染性废物处置；二是配置8台床单元消毒机，分配到各内科、外科病房，由责任护士负责操作，终末消毒后在护理记录单和消毒登记本上双记录，护士长每日核查；三是感控科每月抽查病房终末消毒质量，开展物体表面和织物微生物监测，合格率需达100%。落实情况：消毒机已配置到位，规范已培训全员，3月份共抽查45间病房终末消毒质量，合格率100%，记录完整率100%。责任人：护理部主任、各病房护士长，完成时限：2024年3月30日。2.治疗室消毒记录不全，部分治疗室拖把、抹布未专区专用，混放混用。整改措施：一是统一治疗室消毒登记本，内容包括空气消毒时间、物体表面消毒时间、消毒人员、核查人员，每班登记，护士长每日核查；二是为所有治疗室、病房、污物间配置专用拖把、抹布，采用不同颜色标识（治疗室蓝色、病房绿色、污物间黄色），专区专用，使用后清洗消毒，悬挂晾干；三是感控科每周抽查不少于10个治疗室的消毒质量和拖把抹布使用情况，发现问题责令立即整改，纳入科室绩效考核。落实情况：登记本已统一配置，拖把抹布已按标识发放，3月份抽查32个治疗室，合格率97%，存在的2个问题已当场整改完毕。责任人：护理部质控专员、各科室护士长，完成时限：2024年3月25日。3.皮肤消毒操作不规范，抽查20名护士的静脉穿刺操作，有7名消毒范围不足8cm，消毒后未待干即穿刺。整改措施：一是护理部组织全院护士开展皮肤消毒规范专项培训，明确不同操作的皮肤消毒范围：静脉穿刺≥8cm、肌肉注射≥5cm、手术切口≥15cm，采用碘伏消毒2遍，待干30秒后方可操作；二是每月组织护理操作考核，将皮肤消毒列为必考内容，考核不合格的护士暂停临床操作，补考合格后方可上岗；三是各科室护士长每日在临床督查操作规范，发现不规范行为立即纠正，纳入护士个人绩效考核。落实情况：已组织1次全院培训，3月份操作考核合格率98%，2名不合格护士已补考合格，4月份抽查25名护士操作，全部达标。责任人：护理部主任、各科室护士长，完成时限：2024年4月1日。4.产房消毒隔离措施落实不到位，接产时部分医护人员未按要求穿手术衣、戴护目镜，产房空气消毒记录不全。整改措施：一是修订产房消毒隔离制度，明确接产时医护人员必须穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、护目镜/防护面屏，严格执行无菌操作；二是产房空气每日用空气消毒机消毒3次，每次2小时，接产前后追加消毒1次，消毒记录由巡回护士负责登记，产房护士长每日核查；三是每月对产房空气、物体表面、医护人员手进行微生物监测，合格率需达100%。落实情况：制度已修订，防护用品已配齐，3月份监测合格率100%，记录完整。责任人：产房护士长、产科主任，完成时限：2024年3月22日。5.检验科生物安全管理不规范，标本转运无专用转运箱，实验台面消毒记录不全，医疗废物处置不及时。整改措施：一是配置3个生物安全转运箱，用于门诊、病房标本的转运，转运箱表面有生物安全标识，使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒；二是制定实验台面消毒规范，每日实验前后消毒2次，被标本污染时立即消毒，消毒记录由各实验组组长负责登记，检验科主任每日核查；三是检验科医疗废物每日由专人转运2次，存放不超过24小时，感染性废物采用双层黄色包装袋封装，贴好标识后交由医疗废物转运人员处置。落实情况：转运箱已配置，消毒制度已落实，3月份抽查生物安全管理情况，全部达标。责任人：检验科主任、感控专员，完成时限：2024年3月25日。6.药房、收费处等窗口科室消毒措施落实不到位，物体表面未定期消毒，手卫生设施配置不足。整改措施：一是为所有窗口科室配置手消液、消毒湿巾，要求工作人员每接触1名患者后进行手消毒，台面、窗口玻璃、读卡器、键盘、鼠标等高频接触表面每2小时消毒1次，每日下班前进行彻底消毒；二是在窗口区域附近增设洗手池，配置感应式水龙头、洗手液、干手纸，方便工作人员使用；三是感控科每两周抽查1次窗口科室的消毒情况，纳入科室绩效考核。落实情况：手消液、消毒湿巾已配置到位，洗手池已增设1个，3月份抽查8个窗口科室，消毒措施落实率96%，存在的问题已整改。责任人：后勤保障科、各窗口科室负责人，完成时限：2024年3月20日。（三）手卫生执行类问题（共4项）1.全院手卫生依从率低，抽查100名医护人员，依从率仅65%，其中接触患者前、接触患者周围环境后依从率不足50%。整改措施：一是开展全院手卫生专项培训，覆盖医生、护士、药师、技师、护工、保洁人员、行政后勤人员，培训内容包括手卫生五个时刻、七步洗手法、手消毒方法、手卫生设施使用，培训后进行理论和操作考核，合格率需达100%；二是完善手卫生督查机制，感控科安排4名专职人员每日到各科室暗访，采用隐蔽式计数的方式统计手卫生依从率，每月汇总反馈给各科室，依从率低于90%的科室扣发当月绩效的5%；三是开展手卫生宣传活动，在医院大厅、走廊、电梯、诊室张贴手卫生宣传海报，电子屏滚动播放手卫生宣传片，住院患者健康教育中加入手卫生内容，鼓励患者及家属监督医护人员手卫生。落实情况：已组织全院培训2次，考核合格率100%，4月份手卫生依从率提升至96%，其中接触患者前依从率92%，接触患者周围环境后依从率94%。责任人：感控科主任、各科室负责人，完成时限：长期坚持，2024年4月底前达标。2.手卫生设施配置不全，部分病房走廊、治疗车、护理车未配置手消液，部分洗手池无干手设施，手消液过期未及时更换。整改措施：一是全面排查全院手卫生设施，在所有病房门口、诊室门口、治疗车、护理车、换药车、采血车上配置手消液，共新增手消液支架280个，补充手消液500瓶；二是为所有洗手池配置干手纸和洗手液，更换12个损坏的非手触式水龙头，在没有洗手池的区域增设8个移动式洗手车；三是建立手卫生设施定期检查机制，各科室感控护士每周检查1次本科室的手消液有效期、洗手液存量、干手纸配备情况，及时补充更换，感控科每两周抽查1次，发现逾期未更换的扣科室绩效。落实情况：所有设施已配置到位，检查机制已建立，3月份抽查手卫生设施合格率100%。责任人：感控科、护理部、后勤保障科，完成时限：2024年3月25日。3.护工、保洁人员手卫生知识缺乏，抽查20名保洁人员，仅6人能正确回答手卫生五个时刻。整改措施：一是组织护工、保洁人员开展手卫生专项培训，采用图文结合、现场演示的方式，讲解手卫生的重要性、什么时候需要洗手/手消毒、七步洗手法的步骤，培训后进行现场考核，不合格的重新培训；二是为每位护工、保洁人员发放口袋书，印有手卫生五个时刻和七步洗手法示意图，方便随时查看；三是各科室护士长和感控护士负责督查本科室护工、保洁人员的手卫生执行情况，每日提醒，及时纠正不规范行为。落实情况：已组织2次专项培训，考核合格率95%，2名不合格人员已重新培训合格，4月份抽查保洁人员手卫生执行率达88%。责任人：后勤保障科、保洁公司负责人、各科室护士长，完成时限：2024年4月10日。4.外科手消毒不规范，抽查10名外科医生的手消毒操作，有3名消毒时间不足3分钟，消毒范围不达标。整改措施：一是手术室组织所有外科手术医生、护士开展外科手消毒专项培训，明确外科手消毒的流程、范围（双手、前臂、上臂下1/3）、时间（不少于3分钟），培训后进行操作考核，不合格的不得参加手术；二是在手术室洗手池旁张贴外科手消毒流程图，配置计时装置，方便操作人员把控时间；三是手术室护士长每日督查外科手消毒执行情况，发现不规范的立即纠正，纳入医生个人绩效考核。落实情况：已组织1次专项培训，考核合格率100%，4月份抽查15名手术人员外科手消毒操作，全部达标。责任人：手术室护士长、医务科科长，完成时限：2024年3月30日。（四）医疗废物处置类问题（共3项）1.医疗废物分类不清，抽查10个科室，有6个科室存在医疗废物与生活垃圾混放、感染性废物与损伤性废物混放的问题，输液瓶（袋）分类不规范，未被污染的输液瓶（袋）混入医疗废物中。整改措施：一是组织全院医护人员、护工、保洁人员、医疗废物转运人员开展医疗废物分类专项培训，详细讲解《医疗废物分类目录》，明确感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物的分类标准，以及未被污染的输液瓶（袋）的回收管理要求；二是在所有科室的污物间、治疗室、护士站张贴医疗废物分类示意图，不同种类的废物容器采用不同颜色和标识，方便识别；三是后勤保障科和感控科每周抽查2次各科室医疗废物分类情况，发现混放的扣科室绩效和保洁公司服务费，屡教不改的加倍处罚。落实情况：已组织2次专项培训，分类示意图已全部张贴，3月份抽查30个科室，分类合格率从整改前的40%提升至98%。责任人：后勤保障科、感控科、各科室护士长，完成时限：2024年4月1日。2.医疗废物包装不规范，部分医疗废物袋未封口或封口不严，标签信息不全，未注明科室、日期、种类、重量。整改措施：一是统一医疗废物包装要求，感染性废物采用双层黄色包装袋，损伤性废物采用防刺穿的锐器盒，盛装量达到3/4时即进行封口，封口采用鹅颈结式，确保严密无渗漏；二是统一医疗废物标签，内容包括科室名称、产生日期、废物类别、重量、经办人姓名，标签粘贴在包装袋封口处；三是医疗废物转运人员在接收时逐一检查包装和标签，不符合要求的退回科室重新包装，双方签字确认后转运。落实情况：包装要求已培训全员，标签已统一印制，3月份抽查医疗废物包装合格率99%。责任人：后勤保障科、保洁公司负责人，完成时限：2024年3月25日。3.医疗废物暂存点管理不规范，无防鼠防蝇设施，地面有污渍，消毒记录不全，暂存时间超过48小时。整改措施：一是对医疗废物暂存点进行改造，安装纱窗、挡鼠板、粘鼠板、灭蝇灯等防鼠防蝇设施，地面做防渗处理，增设冲洗水龙头和排水设施；二是制定暂存点消毒制度，每日用1000mg/L含氯消毒剂喷洒地面、墙面2次，清运后进行彻底冲洗消毒，消毒记录由暂存点管理人员负责登记，后勤保障科每日核查；三是严格执行医疗废物暂存时间规定，暂存时间不得超过48小时，由有资质的医疗废物处置公司每2天清运1次，交接时双方签字确认，记录保存3年。落实情况：暂存点改造已完成，消毒制度已落实，3月份暂存点消毒记录完整，未出现超期存放的情况。责任人：后勤保障科科长，完成时限：2024年3月30日。（五）院感监测预警类问题（共3项）1.院感病例漏报率高，抽查2024年1-2月出院病历500份，漏报院感病例18例，漏报率3.6%，超过控制标准的2%。整改措施：一是升级院感监测系统，与HIS、LIS、EMR系统对接，实现自动预警，当患者出现体温≥38.5℃、白细胞计数异常、病原学检测阳性、影像学提示感染等情况时，系统自动推送预警信息至管床医生工作站，提醒医生排查院感；二是感控科安排2名专职人员每日审核预警信息，查阅病历，核实是否为院感病例，发现漏报的立即通知管床医生补报，每月统计漏报率，漏报1例扣管床医生绩效50元，扣科室质控分1分；三是组织全院医生开展院感病例诊断标准和上报流程培训，提高上报意识和准确性。落实情况：预警系统已上线运行，3月份院感病例漏报率降至0.8%，达标。责任人：感控科主任、信息科科长、医务科科长，完成时限：2024年3月31日。2.院感暴发预警机制不健全，无明确的暴发预警阈值，未开展过应急演练。整改措施：一是制定《医院感染暴发应急预案》，明确院感暴发的定义、预警阈值（同一科室3天内出现3例以上同种同源感染病例为预警阈值，5例以上为暴发）、报告流程、处置措施、各部门职责；二是建立院感暴发监测预警机制，感控科每日分析院感监测数据，发现达到预警阈值的立即开展流行病学调查，核实暴发情况，及时采取控制措施；三是每半年组织1次院感暴发应急演练，模拟不同场景的暴发事件，提高各部门的协同处置能力，演练后进行总结评估，优化应急预案。落实情况：应急预案已修订印发，预警机制已建立，计划2024年5月组织第一次应急演练。责任人：感控科主任、医务科科长、各科室主任，完成时限：2024年3月30日。3.目标性监测范围不足，仅开展ICU三管感染监测，未开展外科手术部位感染、新生儿科院感、血液透析室院感等监测。整改措施：一是制定2024年院感目标性监测计划，新增外科手术部位感染监测（一类切口、二类切口）、新生儿科院感监测、血液透析室血源性病原体职业暴露监测、多重耐药菌感染监测；二是各相关科室安排专（兼）职感控人员负责监测数据的收集上报，感控科每月汇总分析，形成监测报告反馈给科室，提出改进建议；三是每季度召开院感质量分析会，通报监测结果，分析存在的问题，研究改进措施，持续提升院感管理质量。落实情况：监测计划已印发，各科室已明确监测责任人，4月份已正式启动各项监测工作。责任人：感控科主任、各相关科室主任，完成时限：2024年4月1日。三、整改阶段成效经过1个月的集中整改，27项问题中25项已完成整改，2项为长期整改任务（手卫生依从率持续提升、院感信息化建设优化），各项院感质量指标均达到或优于规范要求：全院手卫生依从率从65%提升至96%，多重耐药菌防控措施落实率从68%提升至98%，消毒灭菌合格率从92%提升至100%，医疗废物分类合格率从40%提升至98%，院感病例漏报率从3.6%降至0.8%，ICUVAP发病率从3.8‰降至2.1‰，外科手术部位感染率从0.8%降至0.5%，未发生院感暴发事件。四、长效机制建设一是完善三级院感管理体系，明确院感委员会、感控科、科室感控小组的职责，每个科室配备1名专职感控医生和1名专职感控护士，负责日常院感管理，形成“全院参与、全员负责”的院感防控格局。二是建立常态化督查机制，感控科每周抽查重点科室，每月全覆盖检查1次，每季度组织1次全院院感质量大检查，检查结果与绩效考核直接挂钩，确保各项防控措施落地见效。三是强化培训考核，制定年度院感培训计划，每月开展全院培训，每季度开展重点科室专项培训，新职工岗前培训院感内容不少于8学时，考核合格后方可上岗，持续提升全院职工的院感防控能力。四是推进院感信息化建设，持续优化院感监测预警系统，实现实时监测、自动预警、智能分析，提高院感管理的效率和精准度。五是开展持续质量改进，针对院感管理中的薄弱环节，运用PDCA循环、品管圈等质量改进工具开展专项改进项目，不断补齐短板，全面提升院感管理水平，保障医疗质量和患者安全。第二篇2024年4月18日，市卫生健康综合行政执法支队对我院开展医院感染管理专项执法检查，现场查出涉及院感制度建设、预检分诊与发热门诊管理、消毒灭菌效果、手卫生执行、医疗废物与污水处置、院感监测与培训六大类19项问题，我院收到《卫生行政执法意见书》后当日召开院感整改专题工作会议，全面部署整改任务，明确整改责任、时限及标准，现将整改落实情况、阶段成效及后续工作安排报告如下。一、整改工作组织部署我院第一时间成立以院长为组长，分管医疗、后勤的副院长为副组长，各临床、医技、行政科室负责人为成员的院感整改工作领导小组，统筹推进整改工作，研究解决整改中的重大问题。领导小组下设整改办公室在感控科，由感控科主任兼任办公室主任，负责整改工作的协调调度、督促检查、资料汇总、成效评估等日常工作。针对执法检查反馈的19项问题，整改办公室逐一梳理分类，制定《院感专项执法检查问题整改台账》，明确每个问题的责任科室、责任人、整改时限、验收标准，实行“清单化管理、销号式推进”，完成一项、验收一项、销号一项。对整改不力、进度滞后的科室，下达整改督办单，约谈科室负责人，确保整改任务按时保质完成。整改部署当日，我院召开全院职工整改动员大会，传达执法检查反馈意见，强调院感防控是医疗机构的法定责任，是医疗质量安全的底线，要求各科室提高思想认识，对照问题清单全面排查，举一反三，既要整改反馈的显性问题，也要排查潜在的隐性隐患，确保整改无死角、无遗漏。二、具体问题整改措施及落实情况（一）院感管理制度体系不健全类问题（共3项）1.院感管理制度为2020年制定，未根据最新《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规修订，部分内容滞后，且缺少多重耐药菌防控、院感暴发应急等专项制度。整改措施：一是由感控科牵头，对照国家最新发布的院感防控法规、标准、规范，全面梳理现有制度，修订《医院感染管理实施细则》《消毒隔离制度》《手卫生管理制度》《医疗废物管理制度》《多重耐药菌医院感染防控制度》《院感暴发应急预案》《职业暴露防护制度》《消毒供应中心管理制度》等23项制度和流程，确保制度符合最新要求、贴合我院实际、具备可操作性；二是制度修订后，提交院感委员会审议通过，组织全院职工学习培训，考核合格后正式施行，确保人人知晓、人人落实；三是建立制度动态更新机制，每年年底对院感管理制度进行一次全面梳理，根据国家新出台的规范和我院实际情况及时修订完善，确保制度的时效性和适用性。落实情况：23项制度已全部修订完成，经过院感委员会审议通过，已于4月25日印发全院，4月28日组织了全院培训，考核合格率100%。责任人：感控科主任、院感委员会成员，完成时限：2024年4月28日。2.未建立院感防控绩效考核机制，院感质量未纳入科室和个人绩效考核，导致科室重视程度不够，防控措施落实不到位。整改措施：一是由感控科联合医务科、护理部、财务科制定《院感防控绩效考核方案》，将院感质量指标（手卫生依从率、消毒灭菌合格率、院感病例漏报率、医疗废物分类合格率等）纳入科室和个人绩效考核，占比不低于10%；二是考核结果与奖金分配、评优评先、职称晋升直接挂钩，对院感质量不达标的科室和个人实行“一票否决”；三是每月由感控科对各科室院感质量进行考核评分，考核结果反馈给财务科，在当月绩效中兑现奖惩，充分发挥绩效考核的导向和约束作用。落实情况：绩效考核方案已制定完成，经院长办公会审议通过，已于2024年5月1日起正式施行。责任人：感控科主任、财务科科长、医务科科长，完成时限：2024年4月30日。3.科室感控小组职责不明确，未开展日常自查工作，多数科室感控医生、感控护士不知道自身职责，科室院感管理处于“空白”状态。整改措施：一是明确科室感控小组组成及职责，每个科室成立由科主任任组长、护士长任副组长，至少1名感控医生、1名感控护士为成员的感控小组，负责科室日常院感管理、自查、培训、监测、问题整改等工作，科主任为科室院感管理第一责任人；二是组织各科室感控小组成员开展专项培训，明确岗位职责、工作内容、工作流程、考核标准，培训后进行考核，合格率需达100%；三是建立科室自查机制，要求各科室感控小组每周至少开展1次院感自查，发现问题及时整改，每月25日前向感控科上报自查报告，感控科每季度对科室感控小组工作进行考核，考核结果纳入科室绩效考核。落实情况：各科室感控小组已全部成立，职责已明确，4月26日组织了专项培训，考核合格率100%，5月份已开始开展自查工作。责任人：感控科主任、各科室主任，完成时限：2024年4月28日。（二）预检分诊与发热门诊管理不规范类问题（共4项）1.预检分诊点设置不规范，与普通就诊通道共用，未设置独立通道，预检分诊人员防护用品配置不全，仅佩戴医用外科口罩，未配备防护服、护目镜等，不符合传染病防控要求。整改措施：一是重新设置预检分诊点，将其迁移至医院入口处的独立区域，设置专用通道，与普通就诊通道完全物理隔离，避免发热患者与普通患者交叉；二是预检分诊点配备红外测温仪、水银体温计、手消液、医用防护口罩、护目镜、防护服、一次性手套、鞋套、防护面屏等防护用品，满足工作人员二级防护需求；三是完善预检分诊登记本，内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址、体温、症状、流行病学史、就诊去向，登记信息要完整，确保可追溯；四是预检分诊实行24小时值班制，工作人员经过专项培训考核合格后上岗，严格落实“测温、验码、戴口罩、问病史”四项措施，发现发热患者立即由专用通道引导至发热门诊，不得进入普通诊区。落实情况：预检分诊点已改造完成，防护用品已配齐，登记本已完善，工作人员已培训考核合格，实行24小时值班，4月30日通过现场验收。责任人：医务科科长、感控科主任、预检分诊负责人，完成时限：2024年4月30日。2.发热门诊三区两通道划分不清晰，污染区、半污染区、清洁区标识不明显，通道存在交叉，不符合《发热门诊设置规范》要求。整改措施：一是按照《发热门诊设置规范》对发热门诊进行全面改造，明确划分污染区（诊室、留观室、治疗室、污物间、患者卫生间）、半污染区（缓冲间、护士站、治疗准备室）、清洁区（医生办公室、值班室、更衣室、库房），每个区域设置明显的标识牌，注明区域名称、防护要求；二是设置患者通道和医务人员通道两条独立通道，患者通道连接污染区，医务人员通道连接清洁区，通过缓冲间连接半污染区，确保通道不交叉、不混用；三是在缓冲间配置手消液、防护用品、脱卸防护用品流程示意图，明确不同区域的防护要求和穿脱流程；四是改造完成后，邀请市疾控中心专家进行现场验收，确保符合规范要求。落实情况：发热门诊改造已完成，三区两通道划分清晰，标识明确，4月28日通过市疾控中心验收。责任人：后勤保障科科长、感控科主任、发热门诊