2023年国家医疗质量安全改进目标政策深度解读

NATIONALQUALITY&SAFETYGOALS20232023年国家医疗质量安全改进目标十大改进目标·NIT-2023以目标为导向，守护生命健康，持续提升医疗质量安全管理水平医疗质量患者安全持续改进课程目录01政策背景与总体框架发布背景·十大目标总览·工作框架02目标一至三：再灌注与肿瘤分期STEMI再灌注·脑梗死再灌注·TNM分期评估03目标四至六：手术安全与输液规范围手术期安全·不良事件报告·静脉输液规范04目标七至八：手术讨论与感染性休克四级手术MDT·集束化治疗05目标九至十：VTE预防与分娩安全静脉血栓栓塞症规范预防·阴道分娩并发症06落实机制与监测评价组织保障·数据质量·激励约束·管理工具07重点解读与贯彻落实救治时间窗·MDT实践·集束化要点·安全文化PART01政策背景与总体框架发布背景·十大目标总览·工作框架政策发布背景与意义为深入推进医疗质量安全管理工作，进一步提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，国家卫生健康委办公厅印发《2023年国家医疗质量安全改进目标》，引导各医疗机构聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，明确年度改进方向。政策导向坚持目标导向与问题导向相结合，聚焦影响医疗质量安全的关键环节，推动医疗机构持续改进医疗服务质量。年度重点围绕心脑血管疾病救治、肿瘤规范诊疗、手术安全、感染控制、静脉输液规范等十大重点领域设定改进目标。政策意义改进目标为全国医疗机构提供了可量化、可考核、可追踪的年度质量改进方向，是推动医疗质量安全持续提升的重要政策工具。2023年十大改进目标总览序号改进目标目标编号一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率NIT-2023-Ⅰ二提高急性脑梗死再灌注治疗率NIT-2023-Ⅱ三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率NIT-2023-Ⅲ四降低住院患者围手术期死亡率NIT-2023-Ⅳ五提高医疗质量安全不良事件报告率NIT-2023-Ⅴ六提高住院患者静脉输液规范使用率NIT-2023-Ⅵ七提高四级手术术前多学科讨论完成率NIT-2023-Ⅶ八提高感染性休克集束化治疗完成率NIT-2023-Ⅷ九提高静脉血栓栓塞症规范预防率NIT-2023-Ⅸ十降低阴道分娩并发症发生率NIT-2023-Ⅹ改进目标工作框架十项改进目标均按"目标简述+核心策略"的标准框架展开，每项目标配套明确的工作路径：组织保障成立专项工作小组，明确牵头部门，由医务、护理、临床、药学、信息等多部门协同联动。监测评价明确质控指标数据采集方法与内部验证程序，按季度或月度进行数据分析、反馈。激励约束将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制，调动医务人员积极性。管理工具贯穿全程十项目标均要求运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果，形成闭环管理。PART02目标一至三：再灌注与肿瘤分期STEMI再灌注·脑梗死再灌注·TNM分期评估目标一：提高急性STEMI再灌注治疗率NIT-2023-Ⅰ目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率，对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。再灌注治疗定义：指对发病12小时内的急性STEMI患者给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗。政策要点1.急性心肌梗死居我国居民死亡原因首位。2.再灌注治疗时间窗为发病12小时内。3.治疗方式：PCI或静脉溶栓，首选PCI。4.目标核心：缩短救治时间，提高再灌注治疗率。目标一核心策略（六项要求）1.发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门组成的再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科协同联动，优化院前-院内衔接、院内流程和资源配置。2.不断完善急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，持续进行规范化培训，保障药品、设备、设施处于可用状态，加强患者及家属宣教。3.不具备PCI能力的医疗机构，按照急救转诊方案及流程规范执行，确保及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗。4.优化急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。5.加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响本机构实现改进目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。6.建立急性STEMI患者再灌注治疗改进工作激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员的积极性，推动该目标的实现。目标二：提高急性脑梗死再灌注治疗率NIT-2023-Ⅱ目标简述脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低患者的致残率及死亡率，改善生活质量，减轻社会和家庭负担。再灌注治疗定义：指对发病6小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。政策要点1.脑梗死居二级以上医院住院疾病诊断数量首位。2.再灌注治疗时间窗为发病6小时内。3.治疗方式：静脉溶栓和（或）血管内治疗。4.目标核心：争分夺秒，提高救治效率。目标二核心策略（五项要求）1.在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断优化团队人员配置，接受再灌注治疗相关新技术的专业化培训。2.与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率；在已有急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。3.不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成"一小时急救圈"内转诊。4.建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。脑卒中救治强调"时间就是大脑"，通过卒中中心建设、急救地图与绿色通道，实现院前急救与院内救治的无缝衔接。目标三：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率NIT-2023-Ⅲ目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例，可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。TNM分期体系T：原发肿瘤的大小及侵犯范围。N：区域淋巴结转移情况。M：远处转移情况。三者组合确定肿瘤分期，是制定治疗方案、评估预后的核心依据。目标三核心策略（五项要求）1.成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。2.重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。3.加强临床TNM分期评估过程管理，建立完善评估制度，规范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策略，规范书写临床TNM分期评估内容。4.建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确数据采集方法与内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈。5.绩效管理与持续改进将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制；运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。通过专项工作小组统筹、多学科协作、过程管理、监测评价与绩效激励五措并举，推动TNM分期评估规范化、同质化。PART03目标四至六：手术安全与输液规范围手术期安全·不良事件报告·静脉输液规范目标四：降低住院患者围手术期死亡率NIT-2023-Ⅳ目标简述住院患者围手术期死亡率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。死亡原因可能取决于患者的健康状态、手术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等。《国家医疗服务与质量安全报告》数据显示，我国手术患者住院死亡率呈上升趋势，加强围手术期管理对整体提高医疗质量安全水平具有重要意义。指标监测范围重点关注住院患者进行：1.开放手术2.介入治疗3.内（窥）镜下治疗性操作在手术当日、术后24小时和48小时的死亡情况。目标四核心策略（四项要求）1.成立由医务、质控、护理、麻醉、临床科室、病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。2.加强围手术期管理，保障手术分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度等系列制度落实到位。手术安全核心制度（十二项）：手术分级管理、医务人员授权管理、特殊授权、手术论证、手术培训、术前讨论、手术安全核查、手术相关不良事件报告、死亡讨论、患者随访、手术质量安全评估、手术分级管理督查制度。3.建立住院患者手术当日、术后24小时、术后48小时内死亡率的监测及评价机制，明确数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。4.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。目标五：提高医疗质量安全不良事件报告率NIT-2023-Ⅴ目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。政策要点1.我国不良事件识别和报告率与国际相关数据相比还有差距。2.提高报告率是构建医疗质量安全文化和学习平台的基础。3.核心导向：鼓励主动上报，构建非惩罚性文化氛围。目标五核心策略（五项要求）项核心要求1成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作小组，完善不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确不良事件的分级、分类管理。2加强培训，提高医务人员识别与防范不良事件的意识和能力，鼓励主动发现和上报，构建非惩罚性文化氛围。3建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，按季度进行数据分析、反馈，建立激励约束机制。四级手术发生严重不良事件须按《医疗机构手术分级管理办法》第二十四条管理。4重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件识别能力与主动报告意识。5运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。目标六：提高住院患者静脉输液规范使用率NIT-2023-Ⅵ目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。重点关注指标1.住院患者静脉输液使用率2.每床日静脉输液使用频次3.液体总量（毫升）4.药品种数量我国二级以上医院住院患者静脉输液使用率呈下降趋势，但仍存在不合理使用情况。目标六核心策略（七项要求）1.成立由医务、临床科室、药学、信息等部门组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。2.优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。3.研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病种清单，关注重点药物、科室、疾病的静脉药物使用情况，持续积累临床管理和实践证据。4.定期进行临床诊疗指南培训，加强循证理念教育，促进医务人员科学选择给药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。5.建立静脉输液治疗的监测及评价机制，按季度进行数据分析、反馈，并组织人员对评价指标结果进行点评。6.强化静脉输液治疗药物监测和预警机制，关注药物使用体积、频次、数量、药品种类和不良反应/事件等情况，及时反馈预警信息。7.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。PART04目标七至八：手术讨论与感染性休克四级手术MDT·集束化治疗目标七：提高四级手术术前多学科讨论完成率NIT-2023-Ⅶ目标简述《医疗机构手术分级管理办法》明确，医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。四级手术术前多学科讨论有助于汇聚各专业技术力量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生。多学科讨论（MDT）的核心价值：风险综合评估、方案协同制定、术后安全保障，是四级手术质量与安全的"第一道闸门"。目标七核心策略（六项要求）1.医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，全面梳理手术分级管理目录，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特点的手术分级管理目录。2.按照《医疗机构手术分级管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，制订符合本机构实际的四级手术术前多学科讨论制度，由医务部门牵头组织。3.建立四级手术术前讨论工作机制，完善从手术科室发起到医务部门组织、术前讨论及记录等环节的管理流程，明确时限要求、发起方式、组织形式、协调管理等工作机制。4.强化讨论的及时性、有效性、便捷性和可追溯性，不断优化流程、提高完成率。5.建立四级手术术前多学科讨论完成的监测及评价机制，明确质控指标数据采集方法与内部验证程序，按季度进行数据分析、反馈，建立激励约束机制。6.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。通过"目录管理+制度规范+流程闭环+监测评价"四位一体，保障四级手术MDT落地见效。目标八：提高感染性休克集束化治疗完成率NIT-2023-Ⅷ目标简述感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特点，是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。尽快实施规范的集束化治疗是改善感染性休克患者预后的重要措施。我国感染性休克患者的集束化治疗仍有较大改进空间。核心目标：提高感染性休克患者3小时和6小时集束化治疗完成率，对保障患者生命安全具有重要意义。目标八核心策略（四项要求）1.成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。2.定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。3.建立感染性休克集束化治疗的多部门联合监测及评价机制，明确质控指标数据采集方法和内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理。4.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，明确关键原因，制定改进措施并组织实施。集束化治疗要点（以3小时、6小时集束为目标）早期识别与诊断、及时留取血培养、规范抗感染治疗、液体复苏与血管活性药物应用、多部门联合监测反馈，是集束化治疗的核心环节。目标实现有赖于重症、急诊、感染、检验等科室的高效协同。PART05目标九至十：VTE预防与分娩安全静脉血栓栓塞症规范预防·阴道分娩并发症目标九：提高静脉血栓栓塞症规范预防率NIT-2023-Ⅸ目标简述静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严重危害患者安全。强化质控，提高VTE规范预防率，实现VTE的早期干预，可以有效降低VTE的发生率及致死率。VTE规范预防定义指患者住院期间和出院后接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予规范预防措施，包括：1.基础预防2.药物预防3.机械预防目标九核心策略（五项要求）1.进行医院内VTE防治体系建设，成立由医务、临床、护理等部门组成的VTE管理团队，制定科学的VTE防治管理路径，开展规范的VTE风险评估和预防。2.借助信息化手段加强VTE预防提醒、质控指标的数据采集、监测及评价反馈，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。3.运用有效质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出持续改进措施并落实。4.建立VTE相关会诊转诊机制和应急预案，实现重症VTE患者的救治与管理。5.能力建设与持续提升开展VTE防治技术指导、教学培训和相关交流，提高VTE认知水平及规范化防治能力。VTE防治体系建设以"风险评估全覆盖、预防措施规范化、信息化支撑全流程"为核心，筑牢患者非预期死亡防线。目标十：降低阴道分娩并发症发生率NIT-2023-Ⅹ目标简述《国家医疗服务与质量安全报告》显示，阴道分娩并发症发生率近年来不断升高，严重威胁产科患者健康。减少阴道分娩并发症，特别是发生率高、对孕产妇生命安全威胁最大的产后出血的发生，对提升医疗质量、保障产妇和新生儿安全具有重要意义。重点关注1.阴道分娩并发症发生率近年不断升高。2.重点关注发生率高、威胁最大的产后出血。3.保障产妇和新生儿安全是产科质量管理核心。4.强调孕期管理、分娩前评估与核查。目标十核心策略（六项要求）项核心要求1由医务、产科、新生儿科、护理等部门组成专项工作小组，持续完善产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实施方案。2改进产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，优化数据采集方法与内部验证程序，提高数据采集-分析-反馈的质量和效率，完善激励约束机制。3开展国家医疗质量安全改进行动宣传，加强医疗质量管理能力培训，动员相关科室全员参与质量改进。4运用质量管理工具，形成"摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进"工作机制。5定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。6指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。PART06落实机制与监测评价组织保障·数据质量·激励约束·管理工具医疗机构落实路径：组织保障十项改进目标普遍要求"成立专项工作小组、明确牵头部门"，形成多部门协同联动的组织保障体系：牵头部门医务部门牵头，明确责任分工，统筹推进目标落实；指定牵头部门负责日常协调与督导。多部门协同医务、质控、护理、临床科室、药学、检验、影像、病案、信息等部门各司其职、协同联动。多学科协作心梗再灌注团队、卒中团队、肿瘤MDT、四级手术MDT等跨学科团队保障诊疗质量。组织保障要点：一是"一把手"重视，将改进目标纳入医院年度重点工作；二是明确牵头部门与责任科室，建立例会与通报制度；三是保障人员、药品、设备、设施处于可用状态；四是加强患者及家属宣教，形成医患协同的改进合力。监测评价与数据质量科学的监测评价机制是目标落地见效的关键，十项改进目标均对数据采集与反馈提出明确要求：监测维度具体要求指标采集明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，确保数据真实、准确、完整。分析反馈按季度或月度进行本机构数据分析、反馈（如脑梗死目标要求按月分析），分科室细化反馈。质量改进依据数据分析结果查找关键因素，提出并落实改进措施，持续跟进改进效果。信息化支撑借助信息化手段加强预防提醒、质控指标数据采集、监测及评价反馈（如VTE目标）。数据质量是监测评价的生命线：加强数据内部验证、提高数据质量，是十项目标监测机制建设的共同要求。激励约束与质量文化激励约束机制1.将目标改进情况纳入绩效管理。2.建立激励约束机制，调动管理人员和医务人员积极性。3.按季度、分科室反馈数据，形成科室间比学赶超氛围。非惩罚性文化1.鼓励主动发现和上报不良事件，构建非惩罚性文化氛围。2.把不良事件转化为学习改进资源。3.加强患者及家属宣教，共建安全文化。质量文化建设的三个层次：制度层：完善报告、监测、评价、激励制度，让改进有章可循；行为层：引导医务人员主动识别风险、主动报告、主动改进；氛围层：构建非惩罚性、以学习为导向的安全文化，让"人人都是质量安全责任人"成为共识。质量管理工具应用：PDCA循环十项改进目标均要求"运用质量管理工具"，以目标为导向开展闭环改进：计划P查找关键因素，明确改进措施执行D落实改进措施并组织实施检查C监测数据，评估改进效果处理A持续跟进，形成新循环以目标为导向的改进链条：确定改进目标→建立监测基线→开展数据分析→查找关键因素→制定改进措施→组织实施→评估改进效果→持续跟进。VTE防治、阴道分娩安全等目标还进一步细化为"摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进"七步工作机制。PART07重点解读与贯彻落实救治时间窗·MDT实践·集束化要点·安全文化重点解读：心梗与脑梗救治"时间就是生命"急性STEMI再灌注（目标一）时间窗：发病12小时内。方式：PCI（首选）或静脉溶栓。关键：院前-院内衔接、转运PCI、院内流程优化。急性脑梗死再灌注（目标二）时间窗：发病6小时内