肠外营养支持

肠外营养支持临床培训从概念到实践，系统掌握肠外营养支持DATE2026年课程导览01概念与分类建立肠外营养的基础认知框架02适应症与禁忌明确何时启用、何时避免03并发症防控系统梳理五大类并发症及预防04配制与输注掌握规范流程与输注管理05指南与展望对接最新指南与临床方向概念与分类认识肠外营养，从基本概念开始建立肠外营养的基础认知框架01肠外营养的定义与分类肠外营养（PN）指通过静脉途径为患者提供碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等全面营养支持1967年静脉高营养首次用于短肠综合征婴儿，开创临床营养新时代全肠外营养（TPN）完全依赖静脉供给全部营养需求适用于胃肠道完全无法利用的情况补充性肠外营养（PPN）肠道功能部分存在但摄入不足时联合肠内营养补充不足部分肠外营养（PN）按需求满足程度分层的营养支持体系总称制剂形式与输注途径选择全合一与多腔袋是主流制剂形式，输注途径由渗压与时长决定剂制剂形式TNA全合一溶液：所有成分混合于单一输液袋，降低污染与代谢风险多腔袋使用时挤压混合，适合配置条件有限的机构输注途径2种途径外周静脉≤14天宜选外周静脉中心静脉＞14天或高渗透压营养液：应选中心静脉（锁骨下、颈内或PICC）适应症与禁忌何时必须启用，何时应当避免明确肠外营养的临床决策边界02何时必须启用肠外营养典型病种分类三大类·12种典型情形＞7天长时间不能经胃肠摄入每日所需热量、蛋白质者不耐受严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者＜60%肠内营养供给不足（＜总能量需求60%）时应联合PN胃胃肠功能衰竭类短肠短肠综合征：小肠吸收面积大量丧失，营养经胃肠难以维持瘘消化道瘘：肠内容物经瘘口丢失，经口/肠内摄入受限梗阻麻痹性肠梗阻：肠蠕动消失，肠内营养无法耐受胰腺炎重症胰腺炎早期：应激期肠内营养易加重胰腺负担放射放射性肠炎：肠道黏膜损伤，消化吸收功能严重下降代高分解代谢类烧伤大面积烧伤：创面大量渗漏，代谢需求急剧升高创伤严重创伤：组织破坏，分解代谢显著增强脓毒症脓毒症：全身炎症反应，消耗急剧增加内脏多发性内脏损伤：多器官受累，营养需求远超摄入能力特特殊病种黏膜炎肿瘤放化疗严重黏膜炎：口腔/消化道黏膜损伤，经口摄食困难重度重度营养不良需立即支持者：营养储备枯竭，需即刻静脉供给新生儿早产儿及低体重儿：消化系统未成熟，无法耐受足量肠内喂养禁忌与分级，划定应用边界PN并非人人适用，需在获益与风险间权衡禁忌情形胃肠道功能正常且能获得足量营养者预计PN支持少于5天者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未纠正期需急诊手术者不宜强求PN慎用情形临终或不可逆昏迷患者预计并发症风险大于获益者ASPEN疗效分级强强适应证疗效显著，获益明确中中适应证疗效较好，可选择性应用弱弱适应证疗效有限，需权衡利弊禁禁忌证不应使用，风险大于获益并发症防控风险可防可控，关键在于规范系统掌握并发症类型与预防策略03感染与代谢，两类最需警惕导管相关血流感染与高血糖是最常见且可致严重后果的并发症感染性并发症3项导管相关血流感染（CRBSI）最常见严重并发症，表现为寒战、高热肠源性感染长期PN致肠黏膜萎缩与细菌移位预防严格无菌操作与最大无菌屏障、定期更换敷料、使用抗菌涂层导管，感染时及时拔管并送血培养代谢性并发症3项高血糖最常见，与胰岛素抵抗及过量葡萄糖输注有关，严重可致高渗性昏迷电解质紊乱以低钾、低镁、低磷多见预防控制葡萄糖输注速度、创伤应激时按8～10g糖加1U胰岛素补充、定期监测血生化并及时调整配方置管风险与肝胆损伤置管操作与长期PN分别带来机械损伤与肝胆损害，需规范预防管置管损伤中心静脉置管可致气胸、血胸、神经血管损伤气胸血胸深静脉血栓堵导管堵塞及深静脉血栓由营养液沉淀、纤维蛋白鞘或血栓形成引发可致上肢肿胀防预防措施超声引导下穿刺，妥善固定导管，定期冲封管血栓形成时使用低分子肝素抗凝肝肝脏损害成人长期PN致脂肪变性及脂肪性肝炎儿童以胆汁淤积为主石胆囊结石与胆囊收缩减少相关疗处理策略多数停用PN后可恢复少量经口进食刺激胆汁分泌必要时使用熊去氧胆酸改善胆汁淤积守住肠道，贯穿全程预防肠道并发症与应对策略对照，及整体预防原则整体预防原则每日评估营养需求与并发症风险，定期监测血常规、肝肾功能及电解质，联合肠内尽可能保留少量肠内营养，维持肠道功能早过渡肠内、用药维护屏障是降低PN并发症的关键并发症机制长期禁食致肠黏膜萎缩屏障受损，细菌移位风险增加表现为腹胀、腹泻应对策略尽早过渡至肠内营养使用谷氨酰胺维护肠黏膜完整性益生菌制剂恢复肠道菌群平衡配制与输注规范操作，是安全的第一道防线掌握配制流程与输注管理要点04层流环境与配制九步法①

磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖②

其他电解质、微量元素加入葡萄糖液（不与磷酸盐同瓶）③

脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳④

氨基酸先入袋⑤

葡萄糖等液体入袋⑥

钙盐溶液入袋⑦

目视检查无浑浊沉淀⑧

最后注入脂肪乳，轻摇混匀⑨

排尽空气、标注标签环境要求百级洁净度层流净化工作台内配制温度

20～25℃、湿度

40%～60%操作前

30分钟

开启工作台并消毒台面人员要求完成专项培训并考核合格严格执行无菌操作与手卫生配伍禁忌与输注管理规范钙磷不混安全阈值≤1.7mmol/L钙≤1.8mmol/L磷钙磷乘积上限≤4.5(mmol/L)²磷与钙、钙与镁不可加入同一载体，防止磷酸钙沉淀电解质不离脂电解质不可直接加于脂肪乳中葡萄糖不宜直接与脂肪乳混合，以防沉淀或破乳匀速输注初始速度30～50ml/h12～24h全量完成1.2μm终端过滤器使用输液泵匀速输注；禁用0.22μm以免截留脂肪乳限时储存配制后使用时限24h内使用＜4℃冷藏可保存48h室温使用前复温指南与展望循证引领，规范前行对接最新指南与临床实践方向052025中国指南核心要点能肠内则肠内，肠内不足补肠外，EN无法满足

60%

目标量持续7天

时启动PN筛查评估首选

NRS2002，入院

24小时

内完成；总分

≥3分

提示风险启动时机EN无法满足

60%

目标量持续

7天；危重症稳定后

24～48h

启动能量目标非蛋白热量

25～30kcal/kg/d；应激系数

1.2～1.5，危重症允许性低热量启动蛋白质需求一般

1.2～2.0g/kg/d；危重症及大手术上限

2.5g/kg/d配方要点糖脂比

5:5，危重症可调

4:6；脂肪乳占

20%～30%，推荐MCT/LCT或ω3ESPEN2025与临床实践方向ESPEN2025指南更新与ERAS理念下的营养支持整合化、精准化趋势ESPEN2025要点早期口服喂养是外科患者首选营养方式，术后尽早恢复经口进食。营养不良评估是术后并发症的独立风险因素。ERAS理念1避免长