类风湿关节炎(内科8)

类风湿关节炎

rheumatoidarthritis包头市第八医院李妍辰概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。

主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。70%患者血清中出现类风湿因子。发病高峰：35-60岁

男女发病率之比1:3病因和发病机制1.环境因素

尚未证实有导致本病的直接感染因子，目前认为一些感染因素（如细菌、支原体、病毒等)可能通过某些途径影响RA的发病和疾病进展。

2.遗传易感性

调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。流行病学资料显示本病有一定的家族聚集倾向。很多国家的研究已经发现HLA-DR4基因与RA发病相关，具有HLA-DR4分子的β链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位)的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。3.免疫紊乱

免疫紊乱是RA的主要发病机制。关节滑膜组织的某些特殊成分或其他不明成分的抗原被巨噬细胞吞噬后，与细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，被T细胞受体识别，使CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，这是RA发病的最初免疫反应。

在病程中，T细胞受体库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜巨噬细胞也随之活化，产生大量的致炎性细胞因子，如TNF-α、IL-1.IL-6、IL-8等，使致炎性细胞因子和抗炎性细胞因子处于失衡状态，促使滑膜发生慢性炎症，TNF-α进一步导致关节软骨和骨质破坏，造成关节畸形。

另外，B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等），抗体与抗原结合形成的免疫复合物可以激活补体，诱发炎症。

病理

类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎和血管炎。

滑膜炎是关节表现的基础,血管炎关节外表现的基础。其中血管炎是RA预后不良的因素之一。

正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎临床表现临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节表现1.晨僵:

概念:关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉

机制:水肿液积聚在关节内

意义:95％RA有晨僵持续6周，每天1小时以上

时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一

关节表现2.痛与压痛:多发性周围性对称性活动后加重→减轻自发痛与活动痛关节表现3.关节肿:意义:确定关节炎

的主要体征原因:关节腔积液

软组织炎症

滑膜肥厚特征:多发性

周围性

对称性

关节表现4.关节畸形：

多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、"天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。

钮扣花尺侧偏斜天鹅颈天鹅颈RA足关节表现5.特殊关节颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累，出现颈痛、活动受限。肩、髋关节:其周围有较多的肌腱等软组织包围，因此很难发现肿块，最常见症状是局部痛和活动受限。颞颌关节:出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话和咀嚼疼痛加重，严重有张口受限。

关节表现6.关节功能障碍

美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。Ⅰ级:能照常进行日常生活和各项工作。Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。Ⅲ级:可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。Ⅳ级:日常生活的自理和参与工作的能力受限。

早期RA改变梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重Baker’scyst腘窝囊肿距下关节内翻爪形趾,跖骨头跖屈、腓侧偏斜

大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe关节外表现1.类风湿结节：

本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。2.类风湿血管炎：

可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。3.肺：

间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状)、结节样改变（单个或多个)、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者)。

关节外表现4.心包炎：

最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。5.胃肠道：

可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。6.肾：

很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。

关节外表现7.神经系统：

脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎)、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。8.血液系统：

贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。

类风湿结节实验室和其他辅助检查1.血象

轻-中度贫血。活动期plt增高。2.炎性标志物

血沉（ESR)和C反应蛋白（CRP)常升高，是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。

3.自身抗体1.类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约70％～80％出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。

３.自身抗体2.抗角蛋白抗体谱抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高。４.免疫复合物和补体70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。

5.关节滑液

炎症时增多,黏度差,含糖低,wbc增多,且中性粒细胞占优势。

6.类风湿结节的活检典型的病理改变有助于本病的诊断。7.关节X线检查

对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。Ⅰ期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松;Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄;Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变;Ⅳ期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。8.其他影像学检查CT、磁共振（MRI)检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。

诊断和鉴别诊断1987年美国风湿病学院分类标准①关节或周围晨僵持续至少1小时（每天)，病程至少6周；②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大)。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节（MCP)、近端指间关节（PIP)、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP)，并持续至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有类风湿结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦RF阳性（滴度大于1：20)有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。

受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周0

6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2010年RA诊断标准RA新标准注意事项受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC)关节和第一跖趾关节（1stMTP)中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs)、第一指间关节（1stIP)、跖趾关节2-5（MTP2-5)、腕关节鉴别诊断骨关节炎多50岁以上发病累及髋、膝负重关节,远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重,休息缓解。血沉多正常,RF阴性,X线示关节边缘骨质增生,关节间隙狭窄。骨关节炎与类风湿鉴别诊断痛风多见于中年男性常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。患者血清自身抗体阴性,而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

鉴别诊断强直性脊柱炎多见于男性青壮年以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。血清类风湿因子阴性，HLA-B2790%以上阳性。鉴别诊断银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变,也可有关节畸形,但对称性指间关节炎少见。RF阴性。1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3.类型：

少关节型

多关节型

远端指间关节型

残毁型

脊柱型银屑病关节炎(PsA)鉴别诊断其他疾病所致关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热诊断要点—活动性判断疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白诊断要点—缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感

无关节痛

活动时无关节痛或关节无压痛无

关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法)女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。

符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热治疗治疗目的

病因不明，无根治方案和预防措施。治疗目的：1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状;2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的;临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能;3.促进已破坏的关节、骨的修复。

一般治疗

包括休息、关节制动（急性期)、关节功能锻炼（恢复期)、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。

药物治疗

根据药物性能，治疗RA的常见药物分五大类：非甾体抗炎药（NSCIDs)改变病情抗风湿药（DMARDs)糖皮质激素（GC)植物药生物制剂非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。常用药:双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布非甾体抗炎药注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化;尽可能用最低有效量、短疗程;避免同时服用两种或两种以上NSAIDs;肾功能不全者应慎用NSAIDs;注意血常规和肝肾功能的定期监测。有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂;老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs;心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生;改变病情抗风湿药起效慢,控制病情发展,并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施,计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。

改变病情抗风湿药甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX)每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。

改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine)每日2g，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑20mg，每日1次改变病情抗风湿药抗疟药羟氯喹每次0.2g，每日2次与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效副作用:角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。

改变病情抗风湿药青霉胺起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持不良反应:消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。

生物制剂TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4)抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，昂贵免疫性治疗口服诱导免疫耐受:米诺环素血浆置换、免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效)。口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。

植物药制剂雷公藤30～60mg/d,分3次饭后服不良反应有性腺抑制,导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱

60mg,每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次,每日2～3次毒副作用小,其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。

外科治疗滑膜切除术

人工关节置换术:髋、膝关节

关节融合术不典型类风湿关节炎病例分享病例一患者，女，75岁因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院现病史

自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。2012年1月初出现双手第3.4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。体格检查：慢性病容

，

双手PIP3-4S（+)T（+)，

右腕关节S（+)T（+)，

左腕关节S（-)T（+)，

双手握力下降，

左膝关节S（+)T（+)，弯曲受限，

双下肢轻度凹陷性水肿。病例一入院拟诊诊断1.骨关节炎2.类风湿关节炎?3.2型糖尿病实验室检查血常规：

三系正常尿常规：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁+着丝点型）

抗CCP抗体：86.31Ru/ml↑RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA.免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。

实验室检查胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影;左室稍大，主动脉壁钙化;心电图：ptfV1负值增大;双膝X线：双膝关节退行性变;双手X线：未见明显异常;问题

老年女性患者，以大关节（双膝关节)起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风湿关节炎”的诊断？1987年RA诊断标准1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周1.晨僵>1小时,持续至少6周

七项中符合四项可诊断RA问题

根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持"类风湿关节炎”诊断？2010年RA新的诊断标准受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0