抗菌药物临床合理应用管理

抗菌药物临床合理应用管理抗菌药物临床合理应用管理第1页内容

抗菌药品知识回顾

抗菌药品临床应用管理

实例分析抗菌药物临床合理应用管理第2页

青霉素类

头孢菌素类

其它β-内酰胺类

氨基糖苷类

大环内酯类

喹诺酮类

林可霉素和克林霉素

多肽类

其它抗菌药品知识回顾抗菌药物常见类型抗菌药物临床合理应用管理第3页青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰类RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素β-内酰胺类种类抗菌药物临床合理应用管理第4页β－内酰胺类作用机制

经过干扰细菌细胞壁合成而产生抗菌作用。细菌细胞膜上含有青霉素结合蛋白（PBPs)，与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态改变而溶解死亡。

抗菌药物临床合理应用管理第5页青霉素特点

繁殖期杀菌剂

水溶性好,组织分布广

毒性低

对敏感菌疗效必定

价廉抗菌药物临床合理应用管理第6页

不耐酶:青霉素G，苄星青，青霉素V

耐酶:苯唑西林，萘夫，氯唑，双氯

广谱，不抗绿脓:氨苄西林，阿莫西林

广谱，抗绿脓:

羧基类－

替卡西林，羧苄，磺苄

脲基类－

哌拉西林，阿洛，美洛

抗革兰阴性杆菌:美西林青霉素类抗菌药物临床合理应用管理第7页青霉素类抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++抗菌药物临床合理应用管理第8页耐酶青霉素抗菌特征:

对产青霉素酶金葡菌作用很好

对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素

敏感葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差

肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性:

苯唑西林较甲氧西林强11倍抗菌药物临床合理应用管理第9页头孢菌素特点

含有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低)

广谱、覆盖常见致病菌

耐酶、耐酸

副反应少抗菌药物临床合理应用管理第10页

第一代头孢菌素

噻吩,唑啉,拉定,氨苄

第二代头孢菌素

克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安

第三代头孢菌素a.抗绿脓

哌酮,他啶b.注射用

噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用

克肟,他美脂,特仑酯,地尼

第四代头孢菌素

吡肟,匹罗

头孢菌素类抗菌药物临床合理应用管理第11页

对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生β-内酰胺酶所水解

主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和一些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等)头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄第一代头孢菌素抗菌药物临床合理应用管理第12页对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌)较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产β-内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；

对革兰阴性杆菌敏感谱扩充：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；个别敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多)，绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安第二代头孢菌素G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代抗菌药物临床合理应用管理第13页

对金葡菌较第一代差,MRSA和肠球菌耐药,溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感

对肠杆菌科细菌抗菌活性加强,个别对绿脓杆菌有作用,但不动杆菌常耐药,枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属一些菌株常耐药

组织分布好,脑脊液浓度高,个别品种胆汁浓度高,半衰期相对延长a.抗绿脓头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼第三代头孢菌素抗菌药物临床合理应用管理第14页

与β-内酰胺酶亲和力更低

对一些染色体介导β-内酰胺酶较第三代稳定

对细菌细胞膜穿透性更强

对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌作用较头孢他啶强

对铜绿假单胞抗菌活性与头孢他啶相当头孢吡肟第四代头孢菌素抗菌药物临床合理应用管理第15页¤单环类（单胺菌素类)氨曲南¤头霉素

头孢西丁，头孢美唑¤碳青霉烯类

亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，欧他培南¤与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦(青霉烷砜)：氨苄西林，头孢哌酮克拉维酸(棒酸)：阿莫西林，替卡西林他唑巴坦：哌拉西林¤氧头孢烯类其它β-内酰胺类抗菌药品抗菌药物临床合理应用管理第16页氨曲南特点

窄谱对G－杆菌有强大活性

G－球菌

对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好

对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿

对阳性球菌和厌氧菌无效抗菌药物临床合理应用管理第17页头霉素

常见品种:头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦

二代头孢特点＋抗厌氧菌

耐受ESBL抗菌药物临床合理应用管理第18页

亚胺培南

（imipenem)

亚胺培南为硫霉素脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；

嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；

临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用)（泰能)适用可阻断本品在肾脏代谢，增加尿道原形药品浓度，并消除其单用可能产生肾毒性。

碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用管理第19页

美罗培南

（meropenem)

罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁适用；

对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌抗菌活性较亚胺培南更强；

分枝杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿；

对β-内酰胺酶很稳定。多年来金属酶产生株显著增加碳青霉烯类抗菌药物临床合理应用管理第20页β－内酰胺类+酶抑制剂

氨苄西林－舒巴坦

阿莫西林－克拉维酸

替卡西林－克拉维酸

头孢哌酮－舒巴坦

哌拉西林－他唑巴坦 β-内酰胺酶抑制剂即使提升了抗生素对耐药菌株作用,但只是处理了致病菌耐药机制中一个方面而非全部,即作用有限。有些细菌产生大量广谱酶,TEM酶和SHV酶数量大能够忽略酶抑制剂存在。

抗菌药物临床合理应用管理第21页氧头孢烯类

三代头孢＋抗厌氧菌

拉氧头孢moxalactam 出血倾向

氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向抗菌药物临床合理应用管理第22页氨基糖苷类特点

作用于核糖体,抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂,杀菌完全

浓度依赖,对金葡、肺克、绿脓PAE达4～8h

水溶性好,性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强

耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐

药率低

口服不吸收,蛋白结合率低,血中半衰期为2～3h

入内耳淋巴液半衰期11～12h,耳、肾毒性

价格廉价抗菌药物临床合理应用管理第23页

链霉素属培养液取得者,如链霉素、新霉素、卡那霉素、

妥布霉素、核糖霉素等

有小单胞菌菌属滤液中取得者,如庆大霉素、西索米星

半合成氨基糖苷类,如阿米卡星、奈替米星氨基糖甙类抗菌药物临床合理应用管理第24页氨基糖苷类抗菌谱

对革兰阴性杆菌包含沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、

绿脓杆菌等有强大抗菌活性

革兰阳性球菌:对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组

链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药

个别对结核和非经典分枝杆菌有抗菌作用。

大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效

巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强抗菌药物临床合理应用管理第25页

庆大霉素:由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包含绿脓杆菌都有良好作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌都有良好作用

阿米卡星:抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌耐药率低于8％，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌耐药率比庆大霉素低。

抗菌药物临床合理应用管理第26页具大环内酯环14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类抗菌药物临床合理应用管理第27页大环内酯类特点

抗菌谱窄，对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用,对

非经典胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等)具良好作用

快效抑菌剂

口服吸收，组织分布广，胞内浓度高、难入CSF

不良反应少，酯化物肝毒性较显著抗菌药物临床合理应用管理第28页大环内酯类抗菌谱

需氧G＋球菌和G－球菌

厌氧球菌

军团菌

幽门螺杆菌和弯曲菌

鸟分枝杆菌

支原体和衣原体抗菌药物临床合理应用管理第29页大环内酯类特点

红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少普通很好完全抗菌药物临床合理应用管理第30页氟喹诺酮类药品特点

广谱、G－为主,衣原体、支原体等胞内菌

杀菌剂,作用于DNA旋转酶,杀菌快速,有抗生素后作用

口服生物利用度高,分布广,半衰期较长

在组织中药品浓度高,胞内穿透力强

小儿、孕妇不宜

细菌耐药快、交叉耐药抗菌药物临床合理应用管理第31页

第一代喹诺酮：奈啶酸（1962年)

第二代喹诺酮：吡哌酸（1974年)

第三代喹诺酮：

诺氟沙星（1979年)，培氟沙星，依诺沙星

氧氟沙星（1985年)，环丙沙星，氨氟沙星

新一代（第四代)喹诺酮：

左氧氟沙星（1993年)，司帕沙星，格帕沙星,

曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹诺酮类抗菌药物临床合理应用管理第32页喹诺酮类药品抗菌谱

对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌)活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。

对阳性菌抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有显著改进。

氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌等含有一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有很好作用。

抗菌药物临床合理应用管理第33页

化学结构为氨基糖,抗菌谱与大环内酯类相同。

林可霉素和克林霉素抗菌谱相同,二药完全交叉耐

药,但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4～8倍。

人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感,但肺炎

支原体和其它衣原体对本类耐药。

主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引发感

染。

林可霉素和克林霉素抗菌药物临床合理应用管理第34页

作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用

主要种类：万古霉素与去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉

素)、多粘菌素B和E、杆菌肽

多肽类抗生素抗菌药物临床合理应用管理第35页

万古和去甲万古霉素

对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌含有强大抗菌作用，MRSA.MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。

替考拉宁

抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G＋菌包含需氧菌和厌氧菌有强大抗菌作用，耳肾毒性显著少于万古霉素。

抗菌药物临床合理应用管理第36页

具广谱抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和

个别厌氧菌等都有一定抗菌活性，但较青霉素和头孢

菌素类差;

与其它抗生素之间不产生交叉耐药;

组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功效减退时不需

调整剂量;

不良反应少而轻微磷霉素抗菌药物临床合理应用管理第37页

四环素，米诺环素，多西环素：作用于核糖体30s亚基

抑制蛋白质合成，影响细胞通透性

氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白质合成

利福平，利福喷丁，利福霉素：抑制核酸合成

褐霉素(夫西地酸)：作用于核糖体

噁烷酮类：利奈唑酮（Linezolid)，阻断蛋白质合成

链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀，抑制蛋白质合成其它抗生素抗菌药物临床合理应用管理第38页

磺胺类

磺胺嘧啶,磺胺甲恶唑,复方磺胺嘧啶,

复方磺胺甲恶唑

呋喃类

呋喃妥因,呋喃唑酮,呋喃西林

其

他

甲氧苄氨嘧啶,甲硝唑磺胺类及其它化学合成药抗菌药物临床合理应用管理第39页抗菌药品药动学特点★

吸收—口服、舌下、肌肉、皮下等血管外给药路径必须经

吸收过程★

分布

（1)骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素

（2)前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ

（3)血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★

代谢—肝酶★

排泄

●

大个别药品经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、

氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●

一些药品经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、

利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗菌药物临床合理应用管理第40页抗生素药代学/药效学关系分类

依据抗菌药品抗菌作用与血药浓度或作用时间相关性，大致可将其分为三类:

浓度依赖性:抗生素杀菌作用与临床效果与药品浓度相关

。

时间依赖性:抗生素杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。

与时间相关，但半衰期或PAE较长。

此种分类为不一样药品依据PK/PD参数设计给药方案提供主要依据。

抗菌药物临床合理应用管理第41页依据PK/PD抗菌药品分类时间依赖性与时间相关但抗菌活性连续时间较长对致病菌杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数 AUC/MIC浓度依赖性抗菌药物临床合理应用管理第42页抗生素后效应（PAE)

是指细菌与抗生素短暂接触,当药品去除后,细菌生长依然受到连续抑制效应。

PAE机理可能因药品去除后,药品仍长时间结合在细菌靶位,细菌呈非致死性损伤、恢复再生长时间延迟。抗菌药物临床合理应用管理第43页难治性感染抗菌药品选择肠杆菌科杆菌:

产广谱β-内酰胺酶:水解广谱青霉素，可选择二代头孢菌素，喹诺酮类药品或氨基糖苷类药品。

产头孢菌素酶:水解二代头孢，可选取三代以上头孢菌素或与酶抑制剂制成复合制剂，喹诺酮类药品或氨基糖苷类药品。

产ESBLs:水解青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选择碳青酶烯类抗生素，β-内酰胺/酶抑制剂，头霉素类抗生素，氨基糖苷类抗生素。

产AmpC酶:水解一、二、三代头孢菌素、单环类、头霉素类和酶抑制剂，可选取四代头孢菌素和碳青霉烯类。

产碳青霉烯酶:MDR，选择头孢哌酮/舒巴坦与敏感抗生素适用。

生物膜:大环内酯类抗菌药物临床合理应用管理第44页MRSA和MRSCoN:首选糖肽类抗生素，包含万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁次选利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiprole抗菌药物临床合理应用管理第45页

铜绿假单胞菌

哌拉西林或头孢他啶

碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南

加酶抑制剂药品：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴

坦、替卡西林/克拉维酸

喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性)

抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星抗菌药物临床合理应用管理第46页

多重耐药不动杆菌:

产碳青霉烯酶:对于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌，抗菌活性很好有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦。

临床应用米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联合治疗含有良好疗效。

抗菌药物临床合理应用管理第47页ATS和IDSA公布《成人医院取得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》指出："……舒巴坦对不动杆菌属有直接抗菌活性”

"假如确实存在不动杆菌属，那么活性最强药品有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:.Vol.171,4;388-416ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染抗菌药物临床合理应用管理第48页

肠球菌（VRE)：

quinupristin⁄dalfopristin（喹奴普丁-达福普丁)属于链阳霉素，对粪肠球菌（E.faecalis)MIC90为16

g/ml，但其血药浓度为11-12

g/ml。故不能用于治疗E.faecalis感染。屎肠球菌对其耐药率为10-22％，且治疗中可出现耐药。治疗万古霉素耐药屎肠球菌临床有效率为60-70％。

利奈唑胺对万古霉素耐药E.faecalis和屎肠球菌都有效。对氨苄西林敏感VRE可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗。

抗菌药物临床合理应用管理第49页抗菌药物临床应用管理抗菌药品约占门诊处方?％住院病人中使用抗菌药者平均

？%门诊普通感冒患者中约?％患者使用抗菌药品外科患者手术前预防用抗菌药者达?％抗

菌

药

物

临

床

应

用

现

状?各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科,其中细菌性感染最常见,抗菌药品是临床最广泛应用药品之一。当前已用于临床抗菌药品种200余种,抗菌药过多使用及滥用普遍。抗菌药物临床合理应用管理第50页相关法规文件《抗菌药品临床应用指导标准》（)

关于《深入加强抗菌药品临床应用管理通知》(卫办医发[]48号)（.4.15)

关于《抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号)（.3.23)

抗菌药品临床应用管理方法(征求意见稿)（.4.11)

卫生部办公厅关于做好全国抗菌药品临床应用专题整改活动通知

卫办医政发〔〕56号（.4.18)

全省抗菌药品临床应用专题整改活动实施方案（.5.18)抗菌药物临床合理应用管理第51页抗菌药品合理用药指标

住院患者抗菌药品使用率不超出60%

门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%

抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下

I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%

住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2

小时

I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出二十四小时

对接收抗菌药品治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％

抗菌药物临床合理应用管理第52页湖南省住院病例质量评价增补标准（)（征求意见稿)将抗菌药品临床应用纳入病历质量评价标准抗菌药物临床合理应用管理第53页（一)重度缺点

1、缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及个别原虫等病原微生物感染证据，诊疗不能成立使用抗菌药品。2、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药品。3、清洁手术无高危原因使用抗菌药品。4、抗菌药品治疗后感染得到显著控制，体温、血象恢复正常，临床症状消失3天后，依然继续使用抗菌药品超出3天。5.未按说明书要求剂量或给药方法使用抗菌药品，产生严重不良反应，造成致死或致残。抗菌药物临床合理应用管理第54页（二)中度缺点

1、使用、调整、停用抗菌药品无统计或统计不及时。2、无抗菌药品处方权医师开具抗菌药品，或非紧急情况越级使用高级次抗菌药品。3、无指征联合使用抗菌药品，联合使用抗菌药品无统计。4、治疗性应用抗菌药品前，未及时留取能够取得标本进行病原学检验和药敏试验。5.未及时依据药敏试验结果反抗菌药品治疗效果不佳者调整改疗方案。

抗菌药物临床合理应用管理第55页6、围手术预防性使用抗菌药品品种选择不符合卫生部卫办医政发〔〕38号文件要求。7、介入诊疗预防使用抗菌药品。8、清洁手术预防使用抗菌药品超出48小时。9、清洁手术预防使用抗菌药品时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。10、清洁-污染手术预防使用抗菌药品超出72小时，污染手术预防使用抗菌药品超出96小时。11.未按说明书要求剂量或给药方法使用抗菌药品产生不良反应但未造成严重后果者。抗菌药物临床合理应用管理第56页（三)轻度缺点1、使用抗菌药品治疗时，未对疗效和不良反应进行观察和统计。2.使用抗菌药品治疗时，未对微生物培养和药敏试验结果进行分析和统计。

抗菌药物临床合理应用管理第57页外科围手术期预防性应用抗菌药品抗菌药物临床合理应用管理第58页

普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则（征求意见稿)（)

剖宫产手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则（征求意见稿)（)

外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)（)相关法规文件抗菌药物临床合理应用管理第59页

依据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

（一)清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二)清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有显著污染。

（三)污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有显著污染（如开胸心脏按压)。

（四)感染切口。有失活组织陈旧创伤手术；已经有临床感染或脏器穿孔手术。

外科手术切口分类抗菌药物临床合理应用管理第60页外科手术预防用药目标

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口)保持血和组织中有效抗菌药品浓度，充分覆盖手术造成高危污染期,此时手术部位流出血液和组织液有强大杀菌活性，能把造成污染细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前)。抗菌药物临床合理应用管理第61页外科手术预防用药

基础标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。

清洁手术：通常不需预防用抗菌药品，仅在以下情况时可考虑预防用药：（1)手术范围大、时间长、污染机会增加；（2)手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3)异物植入手术；（4)高龄或免疫缺点者等高危人群。

清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。

污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。

术前已存在细菌性感染手术，属抗菌药品治疗性应用。

抗菌药物临床合理应用管理第62页常见手术预防用抗菌药品表

抗菌药物临床合理应用管理第63页预防用药易犯错误

适应证掌握

时机不妥

时间太长

选药不妥,缺乏针对性,起点高

使用方法用量不妥

日常病历抽查中,咱们发觉一些科室不一样病人或不一样科室不一样病人使用同种药品频次较高,药品治疗缺乏个体性,预防用药选择错误,存在不合理性,如氟氯西林、氨曲南、磺苄西林等。抗菌药物临床合理应用管理第64页抗菌药品给药时机

《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求：术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超出3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间普通不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时。

剖宫产手术预防用药宜在结扎脐带后。

抗菌药物临床合理应用管理第65页抗菌药品给药时机抗菌药品给药时机与手术感染率关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%抗菌药物临床合理应用管理第66页抗菌药品给药时机抗菌药物临床合理应用管理第67页氟喹诺酮类药品临床应用卫生部办公厅《关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》卫办医政发〔〕38号

氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于

肠道感染

小区取得性呼吸道感染

小区取得性泌尿系统感染其它感染性疾病参考药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药抗菌药物临床合理应用管理第68页围手术期病人抗菌药品使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间≥3h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48h药品选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联适用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确抗菌药物临床合理应用管理第69页实例分析抗菌药物临床合理应用管理第70页

患者女,49岁，因阴道流血20+天12/28入院。.12.27血常规：Hb52g/L。阴道镜：慢性宫颈炎。B超：宫内高回声团:疑内膜息肉。左附件囊性包块。初步诊疗1.阴道流血:子宫内膜疾患?功血；2.重中度失血性贫血。12/28UR(-)12/30行刮宫术

医嘱：12/28-310.9%氯化钠100ml+氟氯西林1.0givgttq12h12/28-31甲硝唑0.5ivgttbid

分析：1.术前预防用药时间偏长（入院开始用)，术前30min未用；2.预防用药选择欠妥，依据38号文：妇科手术宜选取第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟钠；3.氟氯西林给药次数宜3-4次/天；4.氟氯西林:103元/1g,不符合药品经济学标准。举例:抗菌药物临床合理应用管理第71页

患者女,27岁,停经8月,发觉双胎6月，血压升高8天

于11/17入院。诊疗：1、妊娠期高血压病？2、G1P0宫内妊娠36+3周LOA活胎

未临产；3、双胎妊娠。11/22行子宫下段剖宫产，11/2212:55按分臀牵引娩机制取出一活男婴；12:56行内倒转后按臀牵引分娩机制取出一活男婴。

医嘱:11/2215:15-11/2814:460.9%氯化钠100ml+磺苄西林2g/ivgttBid

分析：1、预防用药选药欠妥，38号文要求：剖宫产宜选取第一代头孢菌素，选择磺苄西林欠妥；2、预防用药时机欠妥，结扎脐带后未用；3、磺苄西林钠给药次数偏少，宜Q6h给药；4.术后疗程偏长（6d）（11/24病历记载

：患者普通情况可，体温正常，心肺听诊无异常，乳房丰，乳汁分泌中等。宫底脐下一指，质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。恶露量少，色暗红，无异味）。

抗菌药物临床合理应用管理第72页

患者女，64岁，颅内动脉瘤破裂出血入蛛网膜下腔。1/31开颅探查+

动脉瘤夹闭术。1/31晚出现发烧（术后发烧）。

血常规：

1/22:WBC5.6*10E9/LNE69.7%1/31:WBC11.7*10E9/LNE86.3%2/3:WBC7.0*10E9/LNE84.7%，核左移++

脑脊液常规检验(CSF)：2/2透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：++++*10E6/L；白细胞数：230*10E6/L；

多核60%；2/3透明度：微混有沉淀；蛋白定性：阳性++；细胞总数：9120*10E6/L；

白细胞数：20*10E6/L；

2/4透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：++++*10E6/L；白

细胞数：450*10E6/L；多核65%；

2/7透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：23200*10E6/L；白

细胞数：7.6*10E6/L；多核55%；

2/8透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数：13500*10E6/L；白

细胞数：170*10E6/L；多核80%；

痰培养：2/4肺炎克雷伯菌：少许；真菌+；金黄色葡萄球菌+++，对万古

霉素、替考拉宁、利奈唑胺、复方新诺明、红霉素、克林霉素、米诺环素敏感。

胸片：1/22.2/4未见显著异常。

抗菌药物临床合理应用管理第73页1/3112:09-2/39：180.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g/ivgttq8h；2/39:19-2/88:350.9%氯化钠100ml+拉氧头孢1g/ivgttbid；2/48:34-2/88:430.9%氯化钠250ml+万古霉素1givgttbid2/88:43-2/118:120.9%氯化钠250ml+氯化钾0.5g+万古霉素1givgttbid

2/88:34-2/99:110.9%氯化钠100ml+克林霉素0.6givgttbid

医