儿童哮喘长期控制诊疗指南（2025版）

儿童哮喘长期控制诊疗指南（2025版）儿童哮喘长期控制诊疗指南（2025版）1.前言儿童哮喘是儿科最常见的慢性气道炎症性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷为主要特征，其病理基础是气道慢性炎症和气道高反应性。哮喘的长期控制与管理，对于减轻患儿症状、维持正常活动水平、保护肺功能、预防急性发作及降低远期风险至关重要。本指南旨在基于最新循证医学证据，为临床医生提供一套系统、科学、可操作的儿童哮喘长期控制诊疗策略，强调个体化、规范化和家庭参与的全程管理理念，以改善患儿长期预后，提升生活质量。2.诊断与评估准确的诊断和全面的评估是制定有效长期控制方案的基础。诊断主要依据临床表现、体征及辅助检查，并需与相关疾病进行鉴别。2.1诊断标准儿童哮喘的诊断是一个综合判断的过程，需结合以下要点：反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷：这些症状常在夜间和（或）清晨发作或加重，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。上述症状和体征可经抗哮喘治疗有效缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后，第一秒用力呼气容积增加≥12%，或其绝对值增加≥预计值10%以上。支气管激发试验阳性。最大呼气峰流量日间变异率（连续监测2周）≥13%。对于5岁及以下儿童，由于肺功能检查配合度有限，诊断更依赖于症状模式、家族过敏史、对治疗的反应以及除外其他疾病。典型的症状模式（如反复发作、与诱因明确相关的喘息）和对支气管舒张剂/控制药物的良好反应是支持诊断的重要依据。2.2病情评估在诊断确立后及长期管理过程中，需定期进行多维度的病情评估，以指导治疗方案的调整。症状控制水平评估：根据过去4周的症状（日间症状、夜间因哮喘憋醒、缓解药物使用、活动受限情况）进行评估。通常分为“控制良好”、“部分控制”和“未控制”三个等级。这是评估治疗反应和调整方案最常用的依据。未来急性发作风险评估：识别可能导致未来急性发作的危险因素，包括：过去1年内有≥1次需全身性糖皮质激素治疗的严重发作、控制药物使用依从性差、吸入技术不正确、肺功能低下（FEV1<80%预计值）、吸烟（包括被动吸烟）、合并变应性鼻炎、肥胖、社会心理经济问题等。肺功能评估：对于能够配合的儿童（通常≥5岁），肺功能检查是评估气道阻塞程度和可逆性的客观指标。第一秒用力呼气容积和用力肺活量的比值是核心参数。建议在诊断时、开始控制治疗后3-6个月、以及之后定期（如每年）进行评估。过敏状态评估：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测有助于明确过敏原，指导环境控制及考虑特异性免疫治疗。药物使用评估与吸入技术检查：定期评估患儿及家长对控制药物的理解和依从性，并必须反复、直接观察其吸入装置的操作技术，这是确保疗效的关键环节。3.治疗目标与原则3.1治疗目标儿童哮喘长期控制的总体目标是实现并维持最佳水平的临床控制，具体包括：达到并维持症状的良好控制。维持正常活动水平，包括运动能力。维持肺功能水平尽可能接近正常。预防哮喘急性发作。避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。预防哮喘导致的死亡。3.2治疗原则为实现上述目标，治疗应遵循以下原则：长期、持续、规范、个体化治疗：哮喘是慢性病，需长期治疗。治疗方案应根据病情控制水平动态调整（升级或降级）。阶梯式治疗方案：治疗强度（药物种类和剂量）应与哮喘的严重程度和控制水平相匹配。从与病情相对应的级别开始，控制不佳时升级，稳定维持一段时间后可考虑降级。以吸入疗法为首选：吸入药物可直接作用于气道，起效快、剂量小、全身不良反应少。确保正确的吸入技术是治疗成功的基石。强调环境控制与健康教育：避免或减少接触过敏原和触发因素是基础治疗。对患儿及家庭进行持续的哮喘知识教育，提升自我管理能力。建立医患伙伴关系：鼓励患儿及家长参与治疗决策，制定书面哮喘行动计划。4.长期控制药物长期控制药物需每日规律使用，通过抗炎作用达到并维持临床控制。4.1吸入性糖皮质激素是哮喘长期控制的一线基础用药，是控制气道炎症最有效的药物。代表药物：布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德、糠酸莫米松等。作用：强效局部抗炎，减轻气道高反应性，需长期规律使用。剂量选择：起始剂量需根据病情严重程度确定，应使用能达到控制症状的最低有效剂量。不同年龄段的低、中、高剂量参考范围如下表所示：药物(通用名)低剂量(μg)中剂量(μg)高剂量(μg)布地奈德(DPI或雾化混悬液)100-200>200-400>400丙酸氟替卡松(pMDI/DPI)100-200>200-500>500环索奈德(pMDI)80-160>160-320>320备注：此为每日剂量，需分1-2次吸入。具体剂量需结合装置、患儿年龄和病情个体化确定。不同药物剂量间不宜直接换算。安全性：在推荐剂量下使用总体安全。常见局部不良反应包括声音嘶哑、口腔念珠菌感染，可通过加用储雾罐、用药后漱口预防。长期大剂量使用需监测对儿童生长速度的潜在影响，但研究表明，使用ICS控制不良哮喘对生长和最终身高的负面影响远大于药物本身。4.2白三烯调节剂可作为轻度哮喘的单一控制药物，或与ICS联合用于中重度哮喘，尤其适用于合并过敏性鼻炎的患儿。代表药物：孟鲁司特钠。作用：口服，通过拮抗白三烯受体起到抗炎和舒张支气管的作用。特点：使用方便（每日一次），依从性好，但抗炎强度弱于ICS。4.3长效β2受体激动剂不单独使用，必须与ICS联合使用，作为中重度哮喘的联合治疗方案。代表药物：福莫特罗、沙美特罗。作用：与ICS协同，增强支气管舒张和抗炎效果。固定剂量复方吸入剂是联合治疗的优选形式，可简化方案、提高依从性。4.4其他控制药物缓释茶碱：有一定抗炎和支气管舒张作用，因治疗窗窄、不良反应较多，已不作为首选，可用于经上述治疗仍控制不佳的患儿，需监测血药浓度。长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）：在重度哮喘患儿中，可作为附加治疗药物。生物靶向药物：对于重度过敏性哮喘（如抗IgE单抗-奥马珠单抗）或重度嗜酸性粒细胞表型哮喘（如抗IL-5/5R单抗），经规范联合治疗仍控制不佳者，可作为附加治疗选择，需严格评估适应证。5.缓解药物用于快速缓解急性哮喘症状，按需使用。代表药物：速效吸入性β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）。使用原则：作为缓解药物备用。若需每周使用超过2次（不包括运动前预防性使用），提示哮喘控制不佳，需重新评估并考虑升级控制治疗。6.阶梯式治疗方案本指南推荐采用基于控制水平的阶梯治疗方案，根据患儿年龄（5岁及以上、5岁以下）进行分层管理。6.15岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案治疗方案分为5级，从第1级（最轻度）到第5级（最重度）。所有级别均需进行环境控制和健康教育。治疗级别首选控制治疗方案其他可选方案第1级按需使用缓解药物。考虑低剂量ICS，或白三烯调节剂，尤其在有明确诱因（如运动前、接触过敏原前）时。第2级低剂量ICS。白三烯调节剂。第3级低剂量ICS+长效β2受体激动剂（优选固定复方制剂）。中高剂量ICS。或低剂量ICS+白三烯调节剂/缓释茶碱。第4级中剂量ICS+长效β2受体激动剂（固定复方制剂）。中高剂量ICS+白三烯调节剂/缓释茶碱。参考呼出气一氧化氮等炎症指标调整。第5级高剂量ICS+长效β2受体激动剂+口服最小剂量糖皮质激素。高剂量ICS+长效β2受体激动剂+附加治疗（如抗胆碱能药物、生物靶向药物）。转诊至呼吸专科或哮喘中心。升降级原则：升级：在当前级别治疗下，若哮喘未达到或仅部分控制，且吸入技术、依从性、环境控制均已优化，应考虑升级治疗，通常选择上一级的首选方案。急性发作后至少需维持升级治疗2-3个月。降级：当哮喘症状良好控制且肺功能稳定至少3个月后，可考虑谨慎降级治疗，目标是找到维持控制的最低有效剂量。通常每3个月减少ICS剂量的25%-50%。降级过程中需密切监测。6.25岁以下儿童哮喘的长期治疗方案方案相对简化，更强调基于症状模式的评估和对治疗的反应试验。初始治疗：对于反复喘息疑似哮喘的患儿，可进行为期2-3个月的低剂量ICS试验性治疗。若症状显著改善，停药后复发，则支持哮喘诊断并需长期控制。阶梯治疗：首选低剂量ICS作为长期控制药物。若控制不佳，可升级至中剂量ICS，或考虑加用白三烯调节剂。应尽可能避免长期使用高剂量ICS。缓解药物同样为速效β2受体激动剂。7.急性发作期处理尽管强调长期控制，但仍需制定急性发作的家庭和医院处理计划。家庭处理（轻中度发作）：立即使用速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂，通过储雾罐吸入），起始可给予2-4喷。评估反应，若1小时内症状明显缓解且PEF（如可用）>80%个人最佳值，可继续每3-4小时按需使用24小时，并联系医生。若反应不完全或1小时内需重复使用，应前往急诊。医院处理：根据严重程度给予重复吸入速效支气管舒张剂、早期足量全身性糖皮质激素（口服或静脉）、氧疗等。监测血氧饱和度、心率、呼吸频率及肺功能（PEF或FEV1）。严重发作需住院治疗，危及生命者需入住ICU。8.哮喘管理与教育哮喘管理是贯穿始终的核心。制定书面哮喘行动计划：由医患共同制定，明确日常用药方案、如何识别控制状态、急性发作时如何行动（包括何时增加药物、何时就医）等。这是提升自我管理能力的有效工具。技能培训：吸入技术：针对不同装置（压力定量气雾剂+储雾罐、干粉吸入剂等）进行反复、正确的示范和纠错。症状与峰流速监测：教会大龄儿童及家长识别症状变化，有条件者使用峰流速仪监测PEF并记录。环境控制：根据过敏原检测结果，针对性避免尘螨、霉菌、宠物皮屑、花粉等。强烈建议避免任何形式的烟草烟雾暴露。共病管理：积极治疗并存的过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖等，有助于改善哮喘控制。定期随访：哮喘控制良好的患儿，每3-6个月随访一次；控制不佳或近期有发作的患儿，应增加随访频率。每次随访均应评估控制水平、检查吸入技术、审查行动计划。9.特定情况与转诊指征运动性哮喘：运动前热身，必要时运动前10-15分钟吸入速效β2受体激动剂或白三烯调节剂可作为预防。良好的长期控制是基础。病毒感染诱发哮喘：是儿童哮喘急性发作的主要诱因。在病毒感染早期，部分患儿可能需要临时增加控制药物剂量（如短期增加ICS剂量），此需在医生指导下并写入行动计划。重度哮喘：指经过第4级治疗（中高剂量ICS+LABA）仍控制不佳的哮喘。需转诊至儿童呼吸专科或哮喘中心，进行全面的再评估（确认诊断、评估共病、检