202X年二季度医疗质量分析报告

2023年2季度医疗质量分析报告2023年2季度，医院持续将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，在门急诊管理、病历管理、核心制度落实、医疗纠纷处理、不良事件管理、临床用药、院感、传染病管理等方面不断加强管理，现将2季度医疗质量总结分析如下：一、医疗业务指标

亮点：门急诊总人次达到110000人次，较上季度增加8248人次；出院人次为7500人次，较上季度增加534人次；开放床位数维持在872张，病床使用率为78%，较上季度上升2.2%。

不足：住院病人手术人次为1800人次，虽较上季度有所增长，但距离1号文件要求的手术人次增长20%的目标仍有差距；C、D型病例占比为36%，较上季度增长1.1%，三四级手术占比为31%，较上季度增长1.5%，与目标仍有一定距离；住院患者平均住院日为8.2天，较上季度减少0.2天，但仍未达到预期目标。二、病历质量

通过持续加强病历环节及终末质控，2季度病案质量有一定提升，但仍存在以下问题：病程记录：部分医师病历书写时限把握仍不严格，约有10份病历存在医嘱变化病志中无记录的情况；复制病历导致内容雷同或矛盾的现象减少了5%，仍有部分病历存在此问题；体格检查记录与实际病情不符的情况减少了3%，但仍有部分病历存在此问题；异常体征未及时记录处理的情况减少了4%，但仍有部分病历存在此问题；三级查房记录及术前讨论内容简单的问题有所改善，但仍有部分记录内容不够详细。化验检查结果分析报告和异常结果复查处理的及时性提高了5%，但仍需进一步加强。手术相关记录：手术治疗计划仍不够详细，约有8份病历存在此问题；术前对意外风险的考虑及应对措施不足的情况减少了4%，但仍有部分病历存在此问题；个别手术通知单术式与实际手术不符的现象减少了2%，但仍偶有发生。签名：部分科室上级医师审签病历不及时或不认真的情况减少了3%，但仍有部分病历存在此问题；手术记录缺主刀医师签名的情况减少了2%，但仍存在。和患者及家属沟通：在异常结果告知、病情变化沟通、特殊检查治疗告知等方面的欠缺情况减少了4%，但仍有部分病历存在此问题，存在纠纷隐患。三、核心制度、等级评审核心条款执行

医务部持续围绕核心制度与等级评审核心条款进行专项检查，本季度突出问题如下：科室质量与安全会议记录：仍有5个科室未能按时完成会议记录，较上季度减少了2个科室；仍有部分科室记录资料不完整。病例讨论：术前讨论记录内容不全的情况减少了3%，但仍有部分病历存在此问题；疑难病例讨论走过场的情况减少了4%，但仍有部分科室存在此问题；死亡病例讨论质量不高的问题有所改善，但仍需进一步提高。实际讨论例数不够或有遗漏的情况减少了2%，但未能完全改善。医嘱：部分科室医嘱模糊不清和护理级别不合理的问题减少了3%，但仍未得到有效整改。医疗文书：知情同意书、患者授权委托书等填写不完整的情况减少了4%，但仍有部分病历存在此问题；检查申请单填写问题依旧突出，主要体征不填写的问题减少了2%。危急值报告、记录：危急值记录在病历中不及时的情况减少了3%，危急值登记无单位等问题减少了2%，但仍偶有发生；危急值与重要异常检验检查结果登记混乱的情况有所改善，但仍需进一步改进。会诊记录：会诊前病程记录无申请会诊原因、会诊后病程记录无针对会诊意见处理记录的问题减少了3%，但仍然存在。四、医疗纠纷、医患沟通

2023年2季度，医务部共处理医疗纠纷、投诉12起，与上季度相比减少了3起。医疗赔偿共180000元，质量损失率为2‰，较上季度有所下降。五、不良事件管理

2023年2季度全院共上报不良事件90例，与上季度相比增加了3例。各类型不良事件中，跌倒为18例（20%），较上季度增加了1例；查对未落实为16例（17.8%），较上季度增加了1例；管道脱出为13例（14.4%），较上季度增加了1例；医疗处置事件为12例（13.3%），较上季度增加了1例。针刺伤事件为7例（7.8%），与上季度持平；医疗器械不良事件为7例（7.8%），较上季度增加了1例；护理操作不当为5例（5.6%），较上季度增加了1例。从不良事件上报科室的分布来看，全院不良事件上报覆盖的范围较广，各科室均有不良事件报告，其中手术室上报11例，较上季度增加了1例；皮肤肛肠科上报8例，较上季度增加了1例；妇科上报7例，与上季度持平；脊柱外科上报6例，较上季度增加了1例；神经内科上报6例，与上季度持平。部分科室对不良事件上报工作重视程度仍需提高，主动报告不良事件的意识有待加强。六、药事管理抗菌药物各项指标基本符合要求，但与上季度相比有波动。门、急诊抗菌药物使用率分别为18%和26%，较上季度分别上升了0.58%和0.95%；病区抗菌药物使用率为60%，较上季度上升了0.62%；使用强度为39DDD，较上季度上升了0.28DDD。药占比为32%，较上季度上升了0.64%，仍超过要求的30%的标准，超标科室主要为内科系统。抗菌药物使用不合理的现象依然存在，如抗菌药物无指征使用，预防感染疗程过长，选药不合理等情况。本季度抗菌药物使用率、使用强度连续超标的科室有普外科、泌尿外科、儿科、康复医学科，使用特殊使用级抗菌药物未按规定流程请专家会诊填写特殊使用级抗菌药物会诊单的情况减少了2%，但仍有发生。辅助用药（重点监测品种）无指征使用情况仍较严重，如小牛血清去蛋白注射液、磷酸肌酸粉针等。门诊处方抽查中无指征用药（或诊断不全）的情况减少了3%，抗菌药物越级使用时（用上级医师工号开具）无上级医师手工签名的情况减少了2%，但仍有问题存在。药品不良反应存在未及时上报、病程记录中未记录的情况减少了3%，但仍需进一步改善。七、医院感染管理

2023年2季度共监测住院患者7500例，发生医院感染病例65人（70例次），医院感染率为0.87%，较上季度下降了0.01%；感染例次率0.93%，较上季度下降了0.01%。其中下呼吸道感染40例，占医院感染发生的61.54%，较上季度增加了1例；泌尿道感染10例，占医院感染发生的15.38%，较上季度增加了1例。置尿管患者未按照规范要求每周查尿常规的情况减少了2%，手卫生依从性下降的情况有所改善，但仍需进一步提高。医院感染病例报告意识不强，有明显漏报情况，漏报情况减少了2%。

清洁切口手术围术期医院感染监测：预防使用抗菌药物比例为27%，较上季度上升了0.19%，仍≤30%；I类切口手术预防使用抗菌药物使用规范率为97.5%，较上季度上升了0.16%（≥95%）；12例不规范用药问题主要还是选药错误、指征把握不严、疗程过长，较上季度增加了1例，集中发生在三个骨科和脑外科；I类切口手术部位感染率为0.25%，较上季度上升了0.01%（≤1.5%国家要求），2季度