危重患者的病情观察与护理主题讲座

危重患者病情观察与护理季荣危重患者的病情观察与护理主题讲座1/55您碰到过吗?怎样及时发觉改变突然改变?还是改变突然被发觉?护士怎样识别危重病人?危重患者的病情观察与护理主题讲座2/55危重病人定义生命体征不稳定,病情改变快两个以上器官系统功效不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命危重患者的病情观察与护理主题讲座3/55警觉以下患者---高危患者急诊入院（信息受限)高龄（贮备能力受限)严重慢性疾病（贮备能力受限，治疗观念受限)严重生理异常（贮备能力受限，治疗耐受)需要或近期经历较大外科手术，尤其是急诊手术。严重出血或需要大量输血。恶化或没有改进免疫不全危重患者的病情观察与护理主题讲座4/55怎样对危重患者进行观察?危重患者的病情观察与护理主题讲座5/55病情观察

观察方法

观察内容

经过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者意识行为、生理、病理改变等，这是观察病情最基本方法

经过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提升观察效果经过交接班、阅读病历各种检验汇报可获取相关病情改变信息经过与患者及其家眷朋友等沟通交流观察可全方面了解病情发生原因、经过及心理改变等

生命体征意识状态瞳孔普通情况自理能力心理反应危重患者的病情观察与护理主题讲座6/55生命体征观察体温——观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃;体温低于35℃，多见于休克及衰竭;体温突然升高，多见于急性感染;体温连续不升、连续高热均提醒病情严重。手术后吸收热普通不超出38℃。危重患者的病情观察与护理主题讲座7/55脉搏——

观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分;如脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。如严重心脏疾患、电解质紊乱、药品中毒等。危重患者的病情观察与护理主题讲座8/55呼吸——观察关键点:呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现

点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/min或少于8次/min，都是病情严重征象。呼吸急促是病情危重独立指标反应肺、全身及代谢异常危重患者的病情观察与护理主题讲座9/55血压——正常收缩压

＞100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差)＞70mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；而舒张压假如超出90mmHg，则称之为高血压。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著降低高血压患者在原基础上下降40mmHg危重患者的病情观察与护理主题讲座10/55休克指数——

休克指数＝心率/收缩压比值〈0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%危重患者的病情观察与护理主题讲座11/55案例:患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规:白细胞计数:2.6*10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53g/L、血小板计数:30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.危重患者的病情观察与护理主题讲座12/55。护士甲:予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙:发觉病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，马上汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。危重患者的病情观察与护理主题讲座13/55脉搏氧饱和度正常值：96~100%低氧血症（Hypoxemia)PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年纪±5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59 75～89重度低氧血症

＜40 ＜75危重患者的病情观察与护理主题讲座14/55瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重患者的病情观察与护理主题讲座15/55神志——

正常神志清楚、对答如流，

嗜睡:是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。意识含糊:意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。昏睡:病人处于熟睡状态，不易唤醒，靠近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。危重患者的病情观察与护理主题讲座16/55昏迷:是最重一个意识障碍。依据以下评分标准能够分为深昏迷和浅昏迷。

危重患者的病情观察与护理主题讲座17/55烦躁不安病情改变前表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者烦躁就是死亡前挣扎危重患者的病情观察与护理主题讲座18/55案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.危重患者的病情观察与护理主题讲座19/55。护士甲:马上汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙：观察病人面色发绀，问询家眷病人刚才吃了一个糖包，马上去除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.危重患者的病情观察与护理主题讲座20/55疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用危重患者的病情观察与护理主题讲座21/55

脸谱0――非常高兴脸谱1――仅有一点点疼痛脸谱2――稍微多一点痛脸谱3――痛得更多一点脸谱4――很痛脸谱5――痛得无法想象适合用于>=三岁孩子危重患者的病情观察与护理主题讲座22/55尿量——正常

＞30ml/h;假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。危重患者的病情观察与护理主题讲座23/55皮肤黏膜——皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血)。危重患者的病情观察与护理主题讲座24/55呕吐物、引流液观察呕吐物

注意呕吐方式及呕吐物性状、色、量、味。猛烈而频繁呕吐可引发水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液

注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,提醒有活动性出血。危重患者的病情观察与护理主题讲座25/55心理状态观察语言行为异常绪情感反应非语言行为思维能力心理状态语言不妥焦虑忧郁恐惧绝望行为怪异反应迟钝危重患者的病情观察与护理主题讲座26/55常见化验检验血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。危重患者的病情观察与护理主题讲座27/55血小板【参考值】(100～300)×109/L低于50×109/L:会有出血危险低于20×109/L:出血危险加大低于10×109/L:易出现严重中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命危重患者的病情观察与护理主题讲座28/55血糖正常值:4.2~6.4mmol/L高:>20.0mmol/L对病人有危害低:对病人危害更直接、严重危重患者的病情观察与护理主题讲座29/55低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl)而造成脑细胞缺糖临床综合症，可由各种病因引发危重患者的病情观察与护理主题讲座30/55低血糖-症状临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤动、心悸、心率加紧、担心、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动主要能源,但脑细胞糖储量有限,仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功效障碍危重患者的病情观察与护理主题讲座31/55低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而造成呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗危重患者的病情观察与护理主题讲座32/55钾代谢异常正常范围:3.5-5.5mmol/L钾缺乏:体内钾总量降低低钾血症:血清钾<3.5mmol/L钾过多:体内总钾量增多高钾血症:血清钾>5.5mmol/L危重患者的病情观察与护理主题讲座33/55低钾血症-临床表现肌无力:四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹:厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累:传导阻滞和节律异常危重患者的病情观察与护理主题讲座34/55低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、冷淡神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症)血管麻痹可出现休克危重患者的病情观察与护理主题讲座35/55低钾血症-治疗主动治疗原发病，去除发病原因路径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超出40mmol/L

（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g)速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g)危重患者的病情观察与护理主题讲座36/55高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最终心脏停搏于舒张期经典心电图表现:早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常改变危重患者的病情观察与护理主题讲座37/55高钾血症-治疗停用：含钾药品，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L)反抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌毒性作用危重患者的病情观察与护理主题讲座38/55二、危重病人病情改变紧急处置呼叫医生,视情况执行CPR。危重患者的病情观察与护理主题讲座39/55保持呼吸道通畅

病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，预防误吸;

舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管;

改进通气，给予鼻导管或面罩吸氧。

危重患者的病情观察与护理主题讲座40/55确保病人安全

开放静脉通路,备齐抢救物品,及时、准确执行医嘱,做好统计,确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷病人要保证其安全,必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐病人,可用压舌板裹上数层纱布,放于上下臼齿之间,以免咬伤舌。。

危重患者的病情观察与护理主题讲座41/55三、危重病人普通护理危重患者的病情观察与护理主题讲座42/55勤统计勤思索勤问询勤观察勤巡视五勤勤统计勤思索勤问询勤观察勤巡视五勤危重患者的病情观察与护理主题讲座43/55加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤护理补充营养及水分维持排泄功效维持肢体功效保持各种导管通畅加强临床护理

危重患者的病情观察与护理主题讲座44/551.注意眼、口、鼻及皮肤护理

危重病人眼、口、鼻常出现分泌物,应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥,造成结膜炎或并发角膜溃疡,可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理,每日2～3次。注意保持床褥、内衣整齐、舒适,预防压疮发生。危重患者的病情观察与护理主题讲座45/55案例：压疮（皮肤损伤)交接班后，发觉压疮，病人为糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。

危重患者的病情观察与护理主题讲座46/552.补充营养及水分

应设法促进病人食欲,帮助自理缺点病人进食。对不能进食者,给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足病人,应补充分够水分。危重患者的病情观察与护理主题讲座47/55案例患者进食时未将床头抬高,造成误吸,最终抢救无效死亡危重患者的病情观察与护理主题讲座48/55应对1、制订抬高患者床头≥30°操作指