大面积烧伤的抢救与治疗幻灯片

临床教学大面积烧伤的抢救与治疗评估·复苏·创面·感染·康复汇报人临床教学组日期2026年课程导览01伤情评估烧伤面积与深度判断，奠定救治基础02休克复苏补液公式与监测指标，抓住黄金窗口03创面处理清创、切痂与植皮，分阶段有序推进04感染防治全身与局部策略，守住生命防线05康复管理功能重建与长期预后，回归生活质量伤情评估准确评估是成功救治的第一步面积、深度、严重度，三线并进定方案01烧伤面积估算九分法九分法将体表面积按解剖区域划分，成人头部、双上肢、躯干前后各占9%或18%，便于快速估算。部位占体表面积比例头颈部9%双上肢18%（各9%）躯干前18%躯干后18%双下肢46%（各23%）会阴1%儿童头大下肢小，估算时需按年龄校正，不能直接套用成人标准小面积烧伤可联合手掌法，以患者本人手掌面积约

1%

辅助估测烧伤深度三度四分法分度损伤层次临床特征愈合与处理Ⅰ度仅表皮红斑、剧痛、无水疱3~7天自愈，不留瘢痕浅Ⅱ度真皮浅层大水疱、剧痛、渗液多1~2周愈合，少留瘢痕深Ⅱ度真皮深层小水疱、痛觉迟钝3~4周愈合，易留瘢痕Ⅲ度全层皮肤焦痂、无痛、血管栓塞需植皮修复深度判断需动态观察，早期深Ⅱ度与Ⅲ度鉴别困难，48~72小时后逐渐明朗严重程度综合分级烧伤严重程度由

面积

与

深度

共同决定，并需结合年龄、部位与吸入性损伤综合判断30%/10%面积阈值成人Ⅱ度烧伤面积超过

30%

或Ⅲ度超过

10%

，即属大面积严重烧伤特殊部位面颈、会阴、手足等特殊部位烧伤，虽面积不大，功能风险高需格外重视吸入性损伤合并吸入性损伤者自动提升严重度等级，优先保障气道安全复合伤转诊决策伴有复合伤或重要脏器基础疾病者，救治难度与死亡率显著上升现场初步分级可指导转诊方向：重度以上伤员应直接转运至烧伤专科或具备条件的救治中心现场急救五项要点正确现场急救，为后续治疗赢得时间第一步迅速脱离致伤源扑灭火焰、脱去高温衣物化学烧伤立即大量清水持续冲洗第二步保持气道通畅高声嘶、含炭痰提示吸入性损伤必要时尽早建立人工气道第三步保护创面以清洁敷料覆盖创面避免涂抹牙膏、酱油等错误做法第四步镇静止痛评估意识与呼吸后小剂量静脉应用镇痛药物第五步建立静脉通路并转运大面积烧伤患者尽早开放静脉补液快速、安全转运至救治单位休克复苏黄金窗口，分秒必争补液公式与监测指标，双轮驱动抗休克02烧伤休克的病理生理理解渗出高峰时间节律，是合理安排补液速度与液体选择的基础01渗出烧伤后数小时渗出最快，伤后24~48小时达高峰，休克常在伤后早期发生02外渗大量血浆外渗使有效循环血量锐减，血液浓缩、心输出量下降03灌注若不及时补液，组织灌注持续不足，可进展为不可逆性多器官损伤04回吸收水肿回吸收自伤后48小时逐渐开始，补液策略随之调整补液公式与液体选择伤后补液分配时段补液分配伤后第1个24小时胶体、电解质液各半量，另加基础水分伤后前8小时输入全天估算量的一半伤后第2个24小时胶体、电解质液为第1个24小时的一半常用估算公式与液体选择常用估算公式：第1个24小时补液量=烧伤面积

×

体重

×

1.5mL（晶胶体总量），再加生理需水量晶体液以平衡盐溶液为主，胶体液以血浆为佳，比例视休克深度与渗出程度调整补液从伤后时间算起，前8小时输入总量一半，剩余半量在随后16小时匀速给予公式仅为估算起点，实际补液速度须以临床监测指标动态修正复苏有效的监测指标“烧伤休克复苏不能仅凭公式，必须以监测指标评估液体治疗是否充分”若补液充分而尿量仍不达标，应排查低蛋白血症、心功能不全或急性肾损伤等因素尿量成人维持

0.5~1mL/kg/h复苏有效的最便捷指标神志患者安静、无烦躁，提示脑灌注良好血压与心率血压回升、心率下降趋于稳定，反映循环改善末梢循环肢端温暖、毛细血管充盈时间缩短血气分析乳酸下降、碱剩余改善，提示组织缺氧纠正延迟复苏的特殊考量面临风险01再灌注损伤组织长时间低灌注，再灌注损伤加重02菌群移位肠道屏障受损，易发生菌群移位与脓毒症03凝血紊乱凝血功能紊乱，出血与血栓风险并存应对策略01加快补液加快补液速度，早期适当增加胶体比例以维持有效循环02监测尿量尽早留置导尿管并监测每小时尿量，动态调整补液03保护胃肠道预防性保护胃肠道，必要时早期应用广谱抗生素04警惕多器官警惕多器官功能障碍，及时收治重症监护单元创面处理分阶段处置，步步为营清创、切痂、植皮，创面修复三部曲03早期清创与包扎原则清创四步，有序推进疗法适用部位要点包扎疗法肢体敷料包扎保护创面暴露疗法头面、会阴创面暴露保持干燥清创操作应轻柔、快速，避免在休克期进行大面积彻底清创加重损害1清创时机休克纠正、生命体征平稳后尽早进行2清创操作去除脱落表皮与异物，大水疱低位引流，保留完整疱皮作天然敷料3创面清洗以生理盐水或低浓度消毒液轻柔冲洗，避免加重损伤4换药频率根据渗出量决定，早期渗液多可每日或隔日换药深度创面切痂与削痂项目切痂术削痂术切除层次达深筋膜层面削至有生机真皮层面主要适应Ⅲ度焦痂创面深Ⅱ度及混合度创面手术时机伤后

3~5天伤后

2~3天创面覆盖立即植皮封闭视情况植皮或覆盖敷料深度烧伤坏死组织是感染温床，须通过手术方式及早去除分期手术15%~20%大面积烧伤常需分期、分次手术，每次切痂面积以此为宜，避免单次创伤过大立即覆盖切痂后必须立即以自体皮、异体皮或合适敷料覆盖，防止开放创面暴露植皮方式与皮源选择皮源类型作用特点自体皮永久封闭创面来源有限，大面积烧伤供皮区不足异体皮暂时覆盖、过渡2~3周被排斥，可赢得时间异种皮暂时保护创面经济易得，排斥更快人工敷料临时覆盖保护创面、减少渗出网状植皮皮源不足时采用，扩大覆盖面积倍数，缩短供皮区需求微粒皮嵌植大面积烧伤联合异体皮打孔，嵌植自体微粒皮，待自体皮爬行扩展封闭创面供皮区选择优先选择头皮、背部，头皮可反复取皮数期植皮是创面封闭的核心手段特殊部位创面处置手部核心处置深Ⅱ度以上应早期切痂植皮目的尽早功能锻炼，防止关节挛缩面部核心处置多采用暴露疗法目的深Ⅱ度愈合后重视瘢痕防治与五官牵拉会阴核心处置强调局部清洁与暴露，选择合适敷料目的创面易污染，隔离排泄物颈部核心处置深创面愈合期佩戴矫形支具目的预防瘢痕性颈胸粘连感染防治守住生命防线全身与局部并重，抗感染双线作战04烧伤感染的病原学特点创面病原菌创面细菌定植与侵袭性感染，是烧伤主要致死原因之一。早期·伤后数日革兰阳性球菌为主金黄色葡萄球菌、链球菌中期革兰阴性杆菌增多铜绿假单胞菌、肠杆菌科后期·广谱抗生素应用后真菌感染风险上升、耐药菌问题突出念珠菌属多见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌侵袭·播散坏死组织丰富、渗液多，是细菌定植与侵袭的理想环境；感染可侵入深部并向全身播散，发展成烧伤创面脓毒症。全身性抗感染策略不滥用、不迟疑——全身抗感染用药双向原则应用指征围手术期（切痂、植皮前后）预防性短程用药明确脓毒症或创面侵袭性感染时治疗性用药基于创面培养与药敏结果选择敏感抗生素核心原则疑诊时先经验性选用广谱覆盖方案，待培养回报后降阶梯调整剂量须足量、足疗程，同时警惕肝肾功能损伤大面积烧伤患者药物代谢动力学改变，必要时监测血药浓度创面局部抗感染与用药局部抗菌剂是延缓创面定植、控制感染的重要防线局部用药须配合定期清创换药，去除坏死组织才能让抗菌剂真正接触创面创面培养定期复查，发现侵袭性感染征象如创面出血、晦暗、崩溃，应及时手术清创局部抗菌剂对比局部抗菌剂主要特点注意事项磺胺嘧啶银广谱抗菌、渗透好注意白细胞降低与过敏磺胺米隆穿透焦痂能力强代谢性酸中毒风险硝酸银抗菌广、成本低需持续湿敷，易染色碘伏广谱、取材方便大面积慎用防吸收脓毒症的识别与处理脓毒症救治，分秒必争，逐层递进预警信号4项体温骤升或骤降，呼吸急促、心率增快神志改变，从烦躁转为淡漠创面恶化：出血点、坏死加深、颜色晦暗指标血培养阳性或炎症指标持续升高处理路径5项快速评估留取血培养及相关标本，寻找感染源一小时内启动广谱抗生素经验治疗液体复苏维持灌注，必要时血管活性药物源头控制优先处理创面感染源，果断清创或手术切除坏死组织器官支持防治急性呼吸窘迫综合征与急性肾损伤康复管理从存活到生活功能重建与心理支持，回归生活质量05瘢痕形成与防治策略深Ⅱ度以上烧伤愈合后必然伴随瘢痕增生，防治须贯穿创面愈合前后非手术防治3项压力疗法创面愈合后尽早佩戴弹力衣、弹力套，持续加压减少瘢痕增生硅酮制剂硅凝胶贴膜或软膏外用，改善瘢痕色泽与质地功能位固定与夹板支具对抗关节挛缩药物与物理治疗2项糖皮质激素注射瘢痕内注射，适用于局部增生性瘢痕早期激光改善红色增生期瘢痕手术治疗严重影响功能或外观的瘢痕，稳定后行瘢痕切除整形与植皮修复早期功能锻炼与体位摆放功能锻炼应自伤后早期开始，贯穿治疗与康复全程，不可等创面完全愈合再启动阶段一阶段二阶段三卧床期阶段要点保持抗挛缩体位，关节置于功能位创面愈合期阶段要点被动活动为主，逐步过渡到主动活动愈合后期阶段要点加大主动活动强度疼痛与恐惧常使患者拒绝活动，需镇痛配合与康复师专业引导靠体位摆放预防畸形··防止关节僵硬··配合作业治疗训练日常生活能力··关键体位颈部保持后伸，腋窝外展，肘膝伸直，踝关节保持背伸中立位手部烧伤保持掌指关节屈曲、指间关节伸直的功能位心理康复与长期随访将康复视野从身体功能拓展至心理与社会层面康复目标不仅是创面愈合，更是帮助患者回归生活、重拾信心心理康复焦虑抑郁外观改变与长期疼痛易引发