褥疮患者护理查房方案

护理查房褥疮患者护理查房方案压力性损伤护理查房全流程2026年9月内容导览01认知基础定义、分期与危害共识02风险评估高危人群与标准化工具03预防干预体位、皮肤与营养支持04分期护理创面处理与敷料选择05查房实战准备、过程与后续全流程06质控提升质量指标与持续改进01认知基础认识压力性损伤，是科学护理的第一步从定义到分期，建立统一认知框架名称变更，认知升级压力性损伤指局部皮肤和/或皮下组织长期受压，或合并剪切力、摩擦力作用所致的局限性缺血、缺氧损伤，好发于骨隆突处术语更名2016年

NPUAP-EPUAP-PPPIA

联合以

压力性损伤

取代“压疮”“褥疮”，更准确地反映损伤的病理过程。连续过程损伤并非始于皮肤破溃，而是从

“完整皮肤非苍白性发红”

到

“全层组织缺失”

的连续过程。好发部位好发于

骨隆突处。器械相关除骨隆突处外，可发生于任何与

医疗器械或其他物体接触的部位。统一术语，是团队同质化护理与精准查房的第一步。—认知升级压力超阈，缺血坏死从生理机制阐明压疮成因，为后续减压干预提供理论依据。减压不是辅助措施，而是压疮护理的根基01压力局部压力超过毛细血管平均压约32mmHg时，毛细血管受压闭合，组织缺氧、营养供应中断02持续时间压力持续超过2小时，细胞开始坏死，最终形成压疮03剪切力半卧位身体下滑致皮肤与皮下组织错位，牵拉血管加重缺血04摩擦力翻身或移动时皮肤与床单摩擦，损伤表皮角质层05潮湿汗液、尿液、粪便浸渍使皮肤软化、抵抗力下降六分期精准识别压力性损伤采用国际通用六分期系统，识别要点如下：六分期识别要点分期组织损伤深度核心特征Ⅰ期皮肤完整指压不变白的红斑Ⅱ期表皮至真皮浅表开放溃疡或浆液性水疱Ⅲ期全层皮肤缺失皮下脂肪暴露，骨骼肌腱未外露Ⅳ期全层组织缺失骨骼、肌腱或肌肉外露不可分期深度未知腐肉或焦痂完全覆盖创面深部组织损伤皮肤可完整深红、栗色或紫色非苍白性变色02风险评估识别风险，才能精准干预高危人群与标准化评估工具高危人群与危险因素风险评估的必要性高危不等于必然发生，评估到位即可阻断高危人群4类长期卧床、瘫痪、昏迷患者持续受压，移动能力严重受限老年人、营养不良者皮肤组织修复能力下降脊髓损伤、糖尿病患者感觉与循环功能受损术后制动、危重症患者长时间固定而缺乏减压内在因素3项活动与移动能力受限感觉障碍无法感知压力蛋白质-能量营养不良外在因素3项压力、剪切力、摩擦力潮湿环境刺激医疗器械持续压迫不同场景发生率分化明显场景压疮发生率住院患者总体1.5%-6.8%ICU重症患者10%-18%老年科、骨科、神经内科3.2%-9.5%长期护理机构老年患者25%-30%同时，失禁患者压疮发生率是普通患者的

2-3倍，潮湿管理不容忽视。Braden量表动态评估Braden量表六维度感觉潮湿活动能力移动能力营养摩擦力与剪切力Braden评分风险等级19-23分无风险15-18分低风险13-14分中风险≤12分高风险动态评估时机入院

24小时内

完成首次评估住院期间每周复评一次高风险患者每

3天

复评一次病情变化随时复评03预防干预预防重于治疗，细节决定成败体位、皮肤与营养三管齐下定时翻身与体位管理翻身频率至少每2小时翻身一次，压红时缩短至每1小时体位角度30°侧卧交替法，严禁90°侧卧床头高度抬高不超过30°，减少身体下滑产生的剪切力轮椅减压每15-30分钟抬臀减压，每次持续约15秒移动技术采用抬离式移动，避免拖、拉、扯、拽翻身不是机械执行，而是根据皮肤耐受动态调整皮肤护理与潮湿管理过度潮湿使皮肤抵抗力降低，潮湿环境下压疮危险性增加5倍皮肤清洁与失禁护理要点4项清洁方式每日用32-34℃温水轻柔清洁，选择pH5.5弱酸性清洁剂清洁手法清洁后轻拍吸干而非擦拭，避免损伤角质层失禁护理排泄后立即清理，用吸水性护理用品或皮肤保护剂隔离刺激检查频率每日至少检查2次受压部位，重点关注骨突处与医疗器械接触处保持皮肤清洁干燥，是预防的第一道防线减压设备与营养支持外在减压与内在营养，共同支撑皮肤修复能力减压设备3项交替充气气垫床/泡沫减压垫高危患者配备，降低局部持续受压风险足跟软枕垫高悬空避免足跟局部持续受压禁止环形垫圈避免周边组织缺血加重营养支持3项蛋白质

1.2-1.5g/kg每日摄入，热量25-30kcal/kg补充维C与锌促进胶原蛋白合成与伤口愈合吞咽困难者联合诊营养科会诊，纠正贫血与低蛋白血症04分期护理分期施策，精准处置创面处理与敷料选择一至二期创面处理Ⅰ期可逆、Ⅱ期可控，关键在早识别早干预Ⅰ期（指压不变白红斑）立即解除局部压力严禁按摩发红部位使用透明薄膜敷料或泡沫敷料保护促进微循环恢复Ⅱ期（浅表溃疡或水疱）小水疱保留表皮覆盖水胶体敷料使其自行吸收大水疱（直径大于

5mm）无菌操作下抽液后覆盖水胶体敷料破损创面生理盐水清洗避免酒精等刺激性消毒剂三四期清创与敷料分期清创与敷料选择Ⅲ期可见皮下脂肪，需专业清创去除坏死组织，降低感染风险Ⅳ期骨骼、肌腱外露，先用藻酸盐敷料填充吸收渗液，促进肉芽生长愈合期坏死组织减少、渗液变少后，改用泡沫敷料保护新生肉芽组织感染期选用含银或含碘敷料，必要时联合全身抗感染治疗焦痂处理原则足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、无红肿渗液）应

保留

作为自然屏障清创有度、敷料有据，深部创面才能稳步愈合不可分期与深部损伤不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，须清创后才能确定实际深度与分期。深部组织损伤皮肤可完整，呈深红、栗色或紫色变色，可能迅速发展为全层缺失，需密切观察。黏膜压力性损伤多由气管插管、胃管、呼吸机面罩等器械压迫引起，需定时检查固定装置。敷料按渗液量选择渗液量推荐敷料少量水胶体敷料中量泡沫敷料大量藻酸盐敷料敷料按渗液量选择05查房实战规范查房，闭环管理准备、过程与后续全流程查房前多维准备准备越充分，查房越高效多维准备先行到位，人员·资料·环境三线协同支撑高效查房人员准备护士长主持，责任护士汇报病史与创面护理管床医生补充治疗方案，营养师评估营养支持，康复师指导体位低年资护士参与评估与操作演示资料准备住院病历、压疮发生时间与诱因、分期记录护理记录单、创面培养结果、实验室检查查阅最新指南与护理标准环境准备宽敞、明亮、安静场所，便于团队成员交流备齐急救设备与安全警示标识查房过程四步评估评估不是走过场，而是动态校准护理方案的关键第一步身份确认患者身份确认核对姓名、床号，了解长期卧床、手术、镇静等高危因素。第二步伤口评估伤口情况评估观察损伤部位、面积、深度、分期，检查周围皮肤颜色、温度、渗出。第三步措施评价现有措施评价评估体位摆放、翻身频率、敷料选择是否得当。第四步措施建议护理措施建议根据评估结果提出针对性调整建议，并讲解压疮成因、预防与护理方法，告知日常注意事项。护理诊断与后续跟进查房不止于现场，跟进回访方能形成闭环整理查房记录及时反馈相关医护人员制定具体护理措施跟进执行情况定期回访患者及家属了解恢复情况与照护技能掌握程度—查房不止于现场，跟进回访方能形成闭环皮肤完整性受损与长期卧床、局部组织受压有关疼痛与压疮创面刺激有关有感染的危险与创面暴露、抵抗力下降有关营养失调低于机体需要量自理能力缺陷与肢体活动受限有关第1步整理记录第2步制定措施第3步定期回访06质控提升以数据驱动，持续改进质量指标、案例复盘与提升路径质量指标体系锚定以2026年医疗质量与安全控制指标

为管理标尺住院患者难免压疮发生率≤0.4%非难免压疮发生率≤0.02%压疮愈合计分率≥92%国家质控要求压疮发生率≤0.5%护理质量核心指标护理分级符合率

≥98%压疮发生率是衡量护理质量的核心指标之一对标国家质控要求，压疮发生率

≤0.5%全院压疮管理纳入

2026年质控体系常态化监测指标不是天花板，而是持续改进的底线持续改进PDCA压疮发生率下降通过建立压疮风险评定制度、强化护士培训、修订考评标准，院内压疮发生率从3.33%降至0.81%，降幅达75.7%。改进前后院内压疮发生率对比压疮发生率改进成效改进前3.33%院内压疮发生率改进后0.81%院内压疮发生率降幅75.7%案例复盘与持续改进非高危压疮案例复盘与改进对策79.56%高龄患者占比52.1%肿瘤晚期患者占比23例非高危病人压疮发生总数“数据复盘揭示盲区，动态修正才能防患未然”01高一级别危险