自体动静脉内瘘的管理

自体动静脉内瘘的管理血液透析患者的生命线汇报人临床教学组日期2026年课程导览01内瘘基础认知定义、原理与临床地位02术前评估与建立血管条件评估与手术时机03术后维护与监测成熟期管理与日常监测04并发症识别与处理常见并发症及应对策略05全程管理策略以患者为中心的全周期管理01内瘘基础认知血液透析患者的生命线从定义原理到临床地位，建立内瘘管理的认知基础内瘘定义与意义建立良好的内瘘是保障透析充分性的前提概念界定自体动静脉内瘘：通过外科手术将患者自身外周动脉与邻近浅静脉直接吻合，使动脉血流入静脉，静脉逐渐动脉化的永久性血管通路理想内瘘标准：充足血流量、易于反复穿刺、并发症发生率低、使用寿命长优势对比相较于中心静脉导管，内瘘感染率更低、长期通畅率更高、对患者生活质量影响更小国内外指南均推荐：进入维持性血液透析前，应优先规划并建立自体动静脉内瘘内瘘结构与工作原理从血流动力学角度解释内瘘形成与成熟的原理动脉血持续冲击静脉壁，触发静脉重塑结构基础常用吻合部位以前臂桡动脉-头静脉为主其次为肱动脉-头静脉、肱动脉-贵要静脉吻合方式包括端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合以端侧吻合应用最广成熟机制与判据动脉血高压、高流量灌注使静脉壁增厚、管腔扩张形成动脉化静脉这一过程通常需要4-8周才能完成成熟为穿刺提供足够管径和血流量成熟内瘘血流量可达600ml/min以上02术前评估与建立评估先行，建立有据血管条件评估与手术时机选择，决定内瘘成败术前血管条件评估超声在术前评估中具有核心价值动脉评估ARTERY搏动与钙化动脉搏动良好，无严重粥样硬化或钙化Allen试验评估尺动脉代偿能力静脉评估VEIN血管质量评估连续性、通畅性、管径部位选择首选非惯用侧上肢量化标准CRITERIA静脉内径理想

≥2.5mm

，动脉内径理想

≥2.0mm评估血管壁及血流情况，排除静脉血栓、狭窄及既往穿刺损伤全身因素：合并严重心功能不全、外周血管疾病、糖尿病、预期生存时间短需综合判断建立时机与手术原则部位选择遵循

先远后近、先非惯用侧后惯用侧

的原则建立时机预计进入透析前3-6个月

建立内瘘，为成熟预留充足时间CKD4期（eGFR<30）应开始评估；CKD5期（eGFR<15）应尽早完成建立急诊透析无法等待内瘘成熟时，可先行中心静脉导管过渡手术核心原则尽量保留近心端血管，为后续内瘘重建留有余地术前标记血管走行，术中精细操作避免血管痉挛与内膜损伤尽量保留近心端血管，为后续内瘘重建留有余地03术后维护与监测维护在细节，监测在日常成熟期管理与日常监测方法，保障内瘘长期通畅术后至成熟期管理抬高肢体减轻水肿术后抬高术侧肢体减轻水肿观察切口观察切口敷料及有无渗血、感染征象每日检查触诊震颤每日检查内瘘震颤与杂音确认通畅确认血流通畅避免事项有创操作避免在术侧肢体测血压、抽血、输液受压刺激佩戴首饰及长时间受压功能锻炼与成熟评估伤口愈合后即可开始握拳-放松等适度功能锻炼可使用握力球辅助锻炼，每次10-15分钟，每日多次锻炼强度循序渐进，以不引起疼痛和不适为度成熟评估通常在术后4-6周进行，超声确认流量与管径达标后方可开始穿刺使用日常监测与穿刺管理规范穿刺是延长内瘘寿命的关键日常监测三要点内瘘功能评估视、触、听三联检查：观察皮肤有无红肿破溃、触摸震颤、听诊杂音监测透析血流量、静脉压、再循环率等参数，异常波动提示内瘘功能变化警惕异常信号：震颤减弱或消失、杂音改变、肢体肿胀、疼痛、皮温升高规范穿刺策略延长内瘘寿命推荐采用绳梯式穿刺法，避免局部反复穿刺形成薄弱区穿刺点轮换、均匀分布，避免定点穿刺与长期区域穿刺避免在吻合口及静脉瓣附近穿刺，拔针后正确压迫止血但避免完全阻断血流04并发症识别与处理早识别，早干预系统梳理常见并发症，掌握识别要点与处理原则远期并发症：狭窄与血栓内瘘狭窄与血栓是失功的主要成因，识别与处理需双管齐下机制与成因2项狭窄多发部位吻合口附近或穿刺段静脉，是血栓形成和失功的主要原因狭窄进展成因反复穿刺损伤、血流剪切力异常、内膜增生共同促进狭窄进展识别与处理路径2项识别方法震颤减弱、透析流量下降、静脉压升高、穿刺困难诊断手段超声是诊断狭窄与血栓的首选检查方法内瘘侧相关并发症并发症核心机制主要表现防治要点窃血综合征内瘘分流过多致远端肢体供血不足手部发凉、疼痛、麻木，严重者组织坏死评估流量，必要时手术限流静脉高压综合征回流受阻致肢体静脉压升高肢体肿胀、皮肤色素沉着、溃疡处理回流狭窄，调整通路高输出量心衰内瘘分流加重心脏负荷心悸、呼吸困难、心功能恶化监测心功能，必要时限流或结扎动脉瘤或假性动脉瘤血管壁薄弱反复穿刺扩张局部隆起、皮肤变薄、破裂风险避免定点穿刺，巨大者手术处理感染穿刺污染或血源性感染局部红肿热痛、发热、脓毒症严格无菌操作，抗感染治疗早期并发症与注意事项出血与血肿成因术中止血不彻底或术后抗凝不当所致处理可压迫止血，严重者需手术探查血栓形成成因与血管条件差、低血压、吻合技术有关处理需紧急处理肢体水肿成因轻度常见，可随侧支循环建立缓解处理持续加重需排查静脉狭窄术后监测是早期发现的关键术后

24小时内

密切监测内瘘震颤与杂音，每班检查指导患者每日自行触诊震颤，一旦减弱立即就诊围手术期避免低血压、脱水、过度抗凝等诱发血栓因素05全程管理策略全周期守护，全团队协作以患者为中心，整合多学科资源构建全程管理体系多学科协作管理模式协作基础2项多学科协作内瘘全程管理需肾内科、血管外科、超声科、透析护理团队多学科协作内瘘档案记录建立时间、手术方式、历次评估结果及干预记录01职责分工各角色职责分工肾内科医师：整体通路规划、透析质量监测、并发症初步处理血管外科医师：内瘘建立、重建及外科干预超声科医师：定期监测内瘘血流参数，早期发现狭窄透析护士：日常穿刺管理、内瘘状态评估与患者教育患者及家属：掌握自我监测方法，及时报告异常患者教育与自我管理自我监测与生活管理是内瘘长期通畅的基础掌握监测技能、管好日常生活，是延长内瘘使用寿命的日常必修课。建立内瘘随访制度，定期评估自我管理能力并再教育。鼓励患者参与监测记录，提升自我管理依从性。自我监测技能每日自我触诊震颤，理解震颤减弱的意义并知晓就诊时机。保持内瘘侧皮肤清洁，透析前清洗内瘘侧手臂，降低感染风险