狼疮性肾炎的病理生理与分类

临床培训课件狼疮性肾炎的病理生理与分类病理生理·ISN/RPS分型DATE2025.06内容导览01疾病概览流行病学特征与临床地位02病理生理免疫复合物与补体介导的损伤机制03病理分型ISN/RPS六型病理特征04临床关联分型对治疗与预后的指导意义01疾病概览肾脏受累是SLE死亡的重要原因从流行病学认识狼疮性肾炎的疾病负担定义与临床地位狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏引起的免疫复合物性肾小球肾炎，是SLE最常见且最严重的并发症之一。认识LN的病理生理，是理解其分型与治疗的基础。临床地位关键表现3项肾活检肾脏受累接近

100%其中

45%~85%

有肾损害的临床表现肾衰竭是

SLE

死亡的重要原因LN是导致

ESRD

的首要原因免疫病理可见

IgG

强染色常伴

IgM、IgA，补体

C3、C1q、C4

多强阳性核心定位SLE最常见且最严重的并发症认识LN的病理生理，是理解其分型与治疗的基础。肾活检中占比差异显著LN在各国肾活检诊断中的占比差异明显，哥伦比亚高达17.8%，而挪威、比利时仅约4.1%各国肾活检LN占比（%）各地区LN占比分层10国高发地区哥伦比亚17.8%

与

塞内加尔13.7%

显著领先中等水平印度9.4%、西班牙8.7%、中国7.5%、美国7.0%、日本6.5%低发地区德国5.0%、挪威4.1%、比利时4.1%垫底地域与种族差异提示遗传和环境因素在LN发病中的重要作用地域差异种族差异我国LN的疾病负担我国SLE患病率约74.1/10万，黄种人发病率居世界第二，疾病负担沉重。45.2%成人SLE初诊合并LN初诊时即合并狼疮肾炎的比例69.8%随访10年累计LN发生率病程中肾脏受累风险高1:5男女发病比例LN以女性多见“接近七成患者在病程中将发生肾脏受累，早期识别与规范分型至关重要。”病患病率SLE我国SLE患病率约74.1/10万，黄种人发病率居世界第二终10年ESRD发生率10.3%我国LN患者10年ESRD发生率约10.3%，显著高于欧美人群的7.1%性性别比例女性多见男女发病约1:5，30~39岁年龄段女性发病率比男性高约10倍02病理生理免疫复合物是损伤的起点从自身抗体到肾脏损伤的完整机制链条免疫复合物的形成与沉积免疫复合物（IC）形成与沉积是LN肾脏损害的核心机制01路径一循环免疫复合物沉积抗dsDNA抗体与抗原结合随血流沉积于肾小球02路径二原位免疫复合物形成抗体与肾小球内在抗原交叉反应核小体经电荷吸引种植于肾小球补体系统激活的双重作用早期补体成分对免疫复合物的有效清除可防止LN发生，补体失控激活会促进肾脏损伤。补体既是清道夫，也是破坏者，其失衡是LN进展的关键环节。01防护机制保护作用早期补体成分对免疫复合物的有效清除可防止

LN

发生。遗传性补体缺陷（C1q、C2、C4）者IC清除障碍，LN风险升高。02损伤机制致病作用补体失控激活会促进肾脏损伤。三条途径均参与经典途径替代途径凝集素途径足细胞损伤：滤过屏障崩溃足细胞是肾小球滤过屏障的守门人，在LN中既是被动靶标，又主动放大免疫损伤。损伤链条：抗体→内吞→通路激活→骨架重组

的致伤通路抗dsDNA抗体›Fcγ受体异常表达›转胞作用内吞›CaMK4通路激活›细胞骨架重组›裂隙隔膜解体增殖性LN（III/IV型）nephrin表达减少VEGF-A信号抑制→足细胞结构损伤+内皮损伤膜性LN（V型）以上皮下IC沉积为主→足突融合无明显基底膜破坏，机制不同于增殖性炎症细胞与细胞因子网络肾固有细胞与免疫细胞的双向互作，将局部损伤放大为持续炎症与纤维化。肾固有细胞与免疫细胞的双向互作，将局部损伤放大为持续炎症与纤维化。01近端小管上皮细胞在

IFN-γ

刺激下高表达

CXCL10与CXCR3，形成炎症放大器；CXCR3阳性巨噬细胞浸润密度与间质纤维化程度呈

正相关02巨噬细胞分泌

IL-1β、TNF-α

促进足细胞凋亡，中性粒细胞经

NETs

持续激活补体03Th17细胞分泌

IL-17A

诱导足细胞钙骨架重构，并激活

NLRP3炎症小体形成级联反应04NF-κB传导促炎介质经

NF-κB

信号传导加剧炎症，最终导致足细胞损伤与滤过屏障功能障碍从免疫复合物到足细胞损伤，是一条自我强化的炎症闭环。遗传易感性与环境诱因遗传提供易感背景，环境因素触发免疫紊乱。遗传因素3项易感位点定位GWAS已发现

12个LN特异性易感位点，集中于I型干扰素通路与适应性免疫调控通路风险基因变异TLR7、STAT4等变异可使LN发病风险升高

1.2~1.8倍表观遗传调控CD4+T细胞FOXP3基因启动子甲基化水平降低与LN活动度呈负相关环境因素3项空气污染暴露PM2.5暴露浓度每升高

10μg/m³，LN发病风险升高

7%肠道菌群失衡活动期患者肠道脆弱拟杆菌、双歧杆菌丰度较健康人群降低

30%~50%感染与激素EB病毒感染、雌激素暴露仍是明确的危险因素03病理分型肾活检是分型的金标准掌握六型病理特征与鉴别要点ISN/RPS六型分型总览2003年ISN/RPS分型沿用至今，以受累肾小球比例与免疫复合物沉积部位为核心依据。分型名称关键病理特征I型轻微系膜性光镜正常，仅免疫荧光系膜区沉积II型系膜增生性系膜细胞增生，系膜区沉积III型局灶性<50%肾小球节段或球性增生IV型弥漫性≥50%肾小球受累，内皮下沉积V型膜性上皮下沉积，基底膜增厚VI型终末期硬化性≥90%肾小球球性硬化I型与II型：轻型病变I型与II型均为轻型病变，预后相对较好。I、II型以对症治疗与控制原发病为主，通常无需强化免疫抑制。I型

轻微系膜性病理特征光镜下肾小球形态学正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积临床与预后多无显著症状或仅轻度异常，预后较好II型

系膜增生性病理特征系膜细胞增生或基质增加，伴系膜区免疫复合物沉积电镜或免疫荧光可见孤立性上皮下或内皮下沉积物临床表现可表现为蛋白尿或血尿，肾功能通常正常III型局灶性：半数以内受累III型局灶性LN以受累肾小球比例

小于50%为界定标准。评估III型时，须同时关注是否有血管炎累及，这比单纯计数受累肾小球更重要。“评估III型时，须同时关注是否有血管炎累及，这比单纯计数受累肾小球更重要。”—病理评估要点病变特点毛细血管内或血管外节段或球性细胞增生，通常伴节段内皮下免疫沉积物可伴或不伴系膜区免疫沉积物，部分可见局灶坏死表现注意：不能简单按比例判断预后III型若合并血管炎性改变，病情反而可能较重50%

的阈值是形态学划分，而非预后的绝对分水岭IV型弥漫性：最重且进展最快IV型弥漫性LN是

最常见且进展最快

的类型，需积极治疗。IV型弥漫性LN是最常见且进展最快的类型，病理上以弥漫性增生与内皮下沉积为特征。“IV型是临床干预的关键窗口，及时强化免疫抑制可改变疾病轨迹。”病理特征50%以上

肾小球呈毛细血管内或血管外节段或球性细胞增生伴弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜区沉积常有基底膜增厚、新月体形成，肾小球与肾间质均有明显炎症临床表现大量蛋白尿、血尿、高血压及肾功能急剧下降疾病活动度明显，但积极治疗后部分患者可获良好控制V型膜性：以上皮下沉积为主V型膜性LN以

上皮下免疫复合物沉积

和基底膜增厚为特征。以上皮下沉积为主的免疫复合物分布，决定了V型LN以蛋白尿为突出表现，而肾功能损伤相对缓和。上皮下沉积位置决定了

V型以蛋白尿为突出表现，而肾功能损伤相对缓和。病理·沉积上皮下沉积光镜与免疫荧光或电镜显示球性或节段上皮下免疫沉积物，伴或不伴系膜病变补体激活以局部为主，C5b-9损伤足细胞致足突融合，但无基底膜破坏机制区别于增殖性LN，这可能是其长期结局相对有利的原因之一临床表现以肾病综合征为主，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症肾功能通常相对稳定，预后取决于治疗反应VI型硬化性：终末期病变VI型终末期硬化性LN代表肾脏毁损的终末阶段。本页聚焦VI型硬化性终末期病变的病理特征与临床管理导向。VI型提示分型窗口已错过，早期识别与阻止转型是防治终末期的关键。病理特征90%以上

肾小球呈球性硬化，残余肾小球无活动性病变伴广泛肾小管萎缩与间质纤维化肾功能严重减退，常进展至终末期肾病临床导向治疗重心转向保护残余肾功能、控制血压与准备肾脏替代治疗透析或肾移植成为主要选择活动指数与病理转型2024年ISN新增要求：所有病理报告必须同时评估活动指数（AI）与慢性指数（CI）及肾血管病变。Takeaway分型不是一次性标签，而是需要动态评估的疾病状态。活动指数（AI）可逆炎症与增殖反映可逆的炎症与增殖病变需积极免疫抑制治疗提示需积极免疫抑制治疗病理转型与合并：病理类型可随病程动态转变，需重复肾活检评估。慢性指数（CI）不可逆硬化与纤维化反映不可逆的硬化与纤维化肾功能储备下降提示肾功能储备下降肾血管病变血栓性微血管病如血栓性微血管病需单独识别影响治疗策略影响治疗策略04临床关联分型决定治疗强度从病理分型走向个体化诊疗决策分型映射临床表现不同病理分型对应差异显著的临床表现谱。病理分型临床表现I~II型轻度蛋白尿，肾功能正常，症状隐匿III~IV型大量蛋白尿、血尿、高血压，可伴肾功能下降，甚至急进性肾炎综合征V型肾病综合征为突出表现，肾功能相对稳定VI型终末期，肾功能严重减退，依赖肾脏替代治疗持续性蛋白尿

>0.5g/d

或尿蛋白/肌酐比≥0.5，伴活动性尿沉渣即提示LN抗dsDNA抗体阳性、补体C3/C4下降支持诊断与活动性判断临床表型的差异，根源于沉积部位与炎症范围的不同。分型决定治疗强度病理分型是决定治疗强度的核心依据。常用羟氯喹与低剂量激素无需强化免疫抑制Ⅰ糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯重症可联合生物制剂Ⅱ免疫抑制兼顾膜性肾病特点可联合钙调磷酸酶抑制剂Ⅲ重点控制血压准备透析或肾移植Ⅳ分型越重，免疫抑制强度越高，但需平衡疗效与感染等药物副作用风险。Ⅰ~Ⅱ型控制原发病为主Ⅲ~Ⅳ型强化免疫抑制Ⅴ型优先控制蛋白尿Ⅵ型保护残余肾功能分型预示远期预后病理分型与远期肾脏结局密切相关，早期干预可显著改善预后。我国10.3%LN患者10年ESRD发生率我国LN患者10年ESRD发生率欧美7.1%欧美人群欧美人群10年ESRD发生率各分型预后I~II型预后较好III~IV型活动度高，治疗反应空间大VI型预后最差影响预后的因素病理类型与活动指数、慢性指数初诊时肌酐水平、蛋白尿程度社会经济因素：贫困患者更易出现疾病恶化鉴别诊断要点SLE患者出现肾损伤时，需首先排除非LN性肾损伤。系统性视野与血清学证据，是避免误诊为原发性肾病的关键。与原发性肾小球疾病