肾性贫血的治疗方案

肾内科·2026年9月肾性贫血治疗方案——2026KDIGO指南解读2026KDIGO指南更新下的分层诊疗路径汇报科室肾内科内容导览01疾病认知疾病负担与病理机制02诊断评估诊断标准与铁缺乏新命名03铁剂治疗分层补铁与铁过载防控04ESA治疗一线地位与剂量管理05HIF-PHI治疗新型口服药物与循证06输血与展望输血指征与前沿探索疾病认知贫血是CKD最常见的并发症从疾病负担到病理机制，建立诊疗起点共识01我国肾性贫血疾病负担沉重肾性贫血患病率随CKD分期显著攀升，疾病负担沉重806万2021年我国CKD相关贫血患病人数疾病负担沉重控制率2011年26.5%2025年53.0%26.5%→53.0%肾性贫血患病率随CKD分期显著攀升CKD1期

22.0%CKD2期

37.0%CKD3期

45.4%CKD4期

85.1%CKD5期

98.2%控制率提升53.0%2011年26.5%2025年53.0%仍有近半数患者未达标肾性贫血病理机制解析“肾脏是EPO的主要来源，内源性EPO绝对或相对生成不足是核心机制。”多种因素叠加形成恶性循环，早筛查、早干预是改善预后的关键红细胞生成减少EPO不足EPO活性降低铁缺乏及代谢障碍营养不良甲旁亢炎症状态尿毒症毒素红细胞破坏增加尿毒症毒素甲旁亢红细胞脆性增加红细胞丢失增加透析失血化验失血等诊断评估铁缺乏新命名重塑评估框架诊断标准、铁缺乏分类与筛查规范02诊断标准维持WHO规范2026版指南沿用WHO贫血诊断标准，所有CKD患者统一适用统一标准·分人群界定“肾性贫血既是肾脏疾病重要并发症，也增加心血管事件及死亡风险。”成人诊断阈值成年男性Hb<130g/L非妊娠成年女性Hb<120g/L妊娠期女性采用孕期专属贫血诊断标准儿童人群年龄分层血红蛋白诊断阈值0.5-4岁Hb<110g/L5-11岁Hb<115g/L12-14岁Hb<120g/L铁缺乏命名体系革新2026版指南以新术语替代旧概念，更准确反映病理生理状态以新术语替代旧概念，更准确反映病理生理状态新命名旧称定义系统性铁缺乏绝对铁缺乏循环铁与储存铁均降低，非透析患者铁蛋白

<100μg/L

且TSAT<20%，血透患者铁蛋白

<200μg/L

且TSAT<20%铁限制性红细胞生成功能性铁缺乏铁储备充足但释放障碍，铁蛋白

>100~200μg/L

且TSAT≤20%贫血检测必备项目：全血细胞计数网织红细胞铁蛋白转铁蛋白饱和度（TSAT）筛查频率与管理前移CKD5期非透析患者筛查频率由每半年1次收紧为每3个月1次分层筛查频率CKD1-2期首次就诊筛查Hb，无贫血每年复查1次CKD3期每6个月筛查Hb及铁代谢CKD4期每3个月筛查1次透析患者每月常规监测Hb，每3个月全面评估铁代谢与炎症指标扩展检查项目血涂片LDHCRP维生素B12叶酸TSHPTH粪便隐血管理前移，及早发现铁剂治疗补铁是纠正贫血的前提分层补铁策略与铁过载安全防控03分层启动补铁时机铁是造血核心原料，补铁是保障ESA疗效的前提患者群体启动补铁指征血液透析（G5HD）铁蛋白≤500μg/L且TSAT≤30%非透析/腹膜透析铁蛋白<100μg/L且TSAT<40%，或铁蛋白100-300μg/L且TSAT<25%不同患者群体启动补铁阈值各异，需按透析状态分层判断年失铁量血液透析患者每年失铁约

1g对铁剂需求量较大证据等级证据等级均为

2D需结合个体情况综合判断铁剂剂型与用法方案血液透析患者首选静脉补铁，非透析及腹透患者首选口服铁剂按患者透析状态选择铁剂路径：静脉补铁适合血透，口服铁剂适合非透析与腹透剂型选择原则3项血透患者静脉铁剂生物利用度高、起效快，口服铁难以充分补充非透析/腹透患者可先行口服，口服1-3个月无效或不耐受再转静脉综合权衡疗效、耐受性、可及性与费用综合决定用法用量要点3项静脉疗程一个疗程剂量常为1000mg，疗程后可重复口服剂量200mg/d，1-3个月后评价铁状态维持治疗推荐100mg每1-2周1次铁过载安全防控要点铁过载可致氧化应激与感染风险升高，必须动态监测预防严格把握暂停、停用与禁忌指征，动态监测铁代谢，防范铁过载风险暂停与停用指征2项暂停条件铁蛋白

>700μg/L

或TSAT≥40%

时暂停常规铁剂治疗停用条件TSAT≥50%

或铁蛋白

≥800μg/L

时停止静脉补铁

3个月，复查后再决定是否恢复禁忌与监测3项感染禁用全身活动性感染时禁用静脉铁剂输注监护初始静脉输注

60分钟内需监护，配备复苏设备监测频率血透患者每

1-3个月检测铁蛋白及TSAT，非透析患者每

3个月一次ESA治疗ESA仍是肾性贫血一线之选启动时机、目标范围与低反应管理04ESA一线地位与启动时机纠正可逆原因后，建议使用ESA而非HIF-PHI作为一线治疗（2D）“先纠因，后调量，避免无效过度治疗”启动时机透析患者Hb≤90~100g/L

时启动非透析患者Hb85~100g/L，需高度个体化特殊人群儿童、肾移植候选者、有贫血症状者可考虑更高阈值关键原则纠正诱因启动前必须纠正缺铁、叶酸/B12缺乏、感染、酸中毒、继发性甲旁亢等可逆诱因禁止联合不应联合使用ESA和HIF-PHI，包括ESA低反应情况Hb目标范围与药物选择Hb控制宜守不宜攻115g/L以下成人肾性贫血Hb目标上限严格禁忌持续>130g/L110~120g/L血透患者Hb稳定维持区间Hb<90g/L

时每月涨幅≤20g/L升至

100g/L

以上后每月涨幅≤10g/L短效/每周1-3次ESA药物类型代表药物给药方案短效ESArHuEPO-α/β初始50-150U/kg/周，每周1-3次长效ESA达依泊汀α起始20μg或0.45μg/kg，每周1次长效ESA·低频给药药物类型代表药物给药方案长效ESACERA0.6μg/kg，每2周1次长效ESA培莫沙肽0.04mg/kg，每4周1次ESA低反应原因与管理ESA反应不佳时需系统排查可纠正因素，而非简单加量“先纠因，后调量，避免无效过度治疗”常见低反应原因4项感染与炎症状态、慢性失血叶酸或维生素B12缺乏继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒血红蛋白病、严重营养不良PRCA警惕信号8周时间窗重组人促红细胞生成素治疗超过8周出现血红蛋白快速下降应怀疑PRCA2倍剂量上限最大剂量不应高于初始或稳定剂量的2倍HIF-PHI治疗口服新药改写治疗格局机制优势、循证证据与适用人群05罗沙司他作用机制优势罗沙司他通过稳定低氧诱导因子（HIF），激发身体自主生成EPO双重机制2项模拟低氧环境促进内源性EPO生成，刺激红细胞生成下调铁调素促进肠道铁吸收及巨噬细胞铁释放，改善铁利用对比传统ESA优势口服给药无需注射，提升依从性疗效不受炎症影响对ESA抵抗者仍有效改善铁代谢减少静脉补铁需求HIF-PHI临床地位与循证ERA2026研究显示：HIF-PHI为临床最常用初始治疗方案，使用率显著领先循证要点基线Hb<100g/L时HIF-PHI使用更为频繁HIF-PHI、ESA和铁剂治疗的CV与血栓栓塞风险无显著差异罗沙司他疗效与炎症状态无关，231例队列研究证实优先适用人群炎症状态高、ESA抵抗患者合并高磷、继发性甲旁亢患者口服方便需求、依从性差的非透析患者德昔度司他新型突破德昔度司他片2026年3月13日获NMPA批准，用于非透析成人CKD贫血新型突破临床证据III期研究达到主要终点第7-9周Hb较基线变化优于安慰剂扩展期可长期维持Hb达标安全性良好可显著降低铁调素水平纠正铁代谢紊乱未满足需求非透析CKD贫血患者治疗达标率

8.2%血透患者为51.5%口服给药有望提升顺应性非透析人群治疗顺应性输血与展望从规范输血到联合治疗新方向输血指征、安全原则与前沿探索06输血治疗规范指征临床原则优先药物调理纠正贫血，不轻易输血输血是最后手段，而非常规治疗输血指征血红蛋白低于60g/L时可考虑输注浓缩红细胞药物疗效不佳、血流不稳定等紧急情况由医生评估风险收益后决定输血可快速改善缺氧，但抑制自身造血并增加铁过载风险特殊注意事项准备肾移植的患者尽量减少输血，降低致敏概率突发急性脑梗、血栓住院时需暂停抗贫血药物，恢复由医生综合评估稳定期每1-3个月复查，调药期需缩短复查间隔联合治疗前沿与展望31.20%培莫沙肽单药Hb提升协同效应9.16%