压力性损伤分期标准与临床护理实践

临床护理培训专题压力性损伤分期标准与临床护理实践基于循证医学的规范化护理指南2026年课程导览01分期标准建立压力性损伤分期的统一认知02评估识别掌握临床评估要点与鉴别方法03护理实践各期针对性护理措施04预防管理构建系统化预防体系分期标准01分期标准分期是精准护理的起点统一认知，规范临床判断认识压力性损伤定义与范围皮肤和深部软组织因压力或压力联合剪切力导致的局部损伤，好发于骨隆突处及医疗器械接触部位准确定义与分期是压力性损伤全程管理的起点准确分期是制定护理方案、判断预后、进行质量评价的共同语言基础术语演进旧称“压疮”“褥疮”，国际统一规范为压力性损伤。强调损伤发生机制而非静态压迫。分期体系从轻到重共6类：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤语言基础护理方案预后判断质量评价1期与2期分期标准1期：皮肤完整，指压不褪色Ⅰ期皮肤完整，局部区域出现指压不褪色的红斑深肤色人群需关注局部颜色、温度、硬度与周围组织的差异此期损伤可逆，及时减压可恢复正常2期：部分皮层缺失Ⅱ期真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡，创面床呈粉色或红色未暴露脂肪及更深层组织，无腐肉、无瘀伤也可表现为完整的或破损的浆液性水疱3期至4期与特殊类型“3期、4期与特殊类型：补齐分期标准全貌”深部组织损伤早期仅表现为颜色改变，需高度警惕3期：全层皮肤缺失脂肪组织可见，创面可见肉芽组织、腐肉或焦痂未暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨、骨骼4期：全层皮肤和组织缺失筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼直接暴露可能伴有潜行、窦道不可分期全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全掩盖，无法判断深度深部组织损伤皮肤呈持久性深红、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色伤口床、充血性水疱评估识别02评估识别评估准确，护理才有效掌握要点，精准鉴别风险评估工具与时机Braden量表：六个维度，系统评估压力性损伤风险评估时机与要点入院时完成首次评估，病情变化、转入转出、手术后及时复评高风险患者需动态追踪，不应一次评估代替全程评估同时应关注医疗器械相关压力性损伤风险，如氧气管、导尿管等固定部位临床评估要点与鉴别评估要点全面检查骨隆突处、器械接触处，规范翻身与暴露后观察记录损伤部位、分期、大小、渗出、周围皮肤、疼痛等要素无法判断深度时标记为不可分期，勿强行剥离焦痂探查与失禁性皮炎区分多位于会阴及肛周呈弥散性红斑非骨隆突处与静脉淤积性溃疡区分多位于小腿下段伴水肿伴色素沉着与摩擦损伤区分表皮擦伤非压力导致护理实践03护理实践分期施策，精准护理各期措施，规范落地体位管理与减压措施先解决致伤根源——压力定时翻身减压核心措施，长期卧床者每

2小时

翻身一次并建立翻身记录减压支撑面泡沫垫、交替压力气垫床、凝胶垫等，按

风险等级

选择体位摆放避免骨隆突处直接受压，可用

30度侧卧

替代90度侧卧床头抬高不超过

30度，减少剪切力；悬空足跟，避免器械长时间压迫移动辅助使用过床板、吊架等辅助工具，避免

拖拽

产生剪切力伤口护理与敷料选择分期处理要点推荐敷料1期去除压力、保护皮肤，避免按摩受损区域水胶体、泡沫敷料2期清洁创面，保持湿润愈合环境，水疱原则上不刺破水胶体、泡沫敷料3期与4期清创去除坏死组织，控制渗出与感染；有潜行、窦道时选用填充敷料避免留死腔泡沫、藻酸盐、水胶体纤维、填充敷料不可分期稳定焦痂遵循干燥原则保持完整；已感染者需清创后分期处理干燥原则，感染者清创后处理营养支持与基础护理营养支持评估营养状态，关注

白蛋白、血红蛋白

等指标及体重变化提供充足

蛋白质与热量，必要时请营养科会诊营养充足是创面愈合的基础皮肤基础护理保持皮肤清洁干燥，及时处理大小便，减少

潮湿浸渍

损伤使用润肤剂保持皮肤适度湿润，避免用力摩擦规范固定医疗器械，每日检查器械下皮肤，及时

调整固定位置预防管理04预防管理预防优于治疗系统管理，关口前移系统化预防策略落地从个案护理上升到系统预防，构建评估—干预—记录闭环评估—干预—再评估，将风险筛查嵌入日常护理路径，构建评估—干预—记录闭环第1环评估风险筛查与评估将风险筛查嵌入日常护理路径，识别高危患者并评估皮肤状态第2环干预个体化方案制定护理、医疗、营养、康复多学科协作，共同制定个体化方案并实施干预第3环再评估效果评估与记录班班交接皮肤情况，异常及时上报，评估干预效果并持续优化两小时原则高危患者每2小时翻身减压，落实记录与交接标识预警床头标识预警，班班交接皮肤情况，异常及时上报多学科协作护理、医疗、营养、康复共同制定个体化方案健康宣教指导患者与家属掌握翻身、体位摆放及皮肤观察方法质量管理与持续改进将压力性损伤发生率纳入科室护理质量指标，定期统计分析并反馈，以数据驱动持续改进。上报与根因分析新发损伤逐例复盘，查找流程与管理漏洞培训与考核定期更新分期标准