神经内科-昏迷的病因与鉴别

神经内科病因与鉴别从定义到鉴别，构建昏迷临床思维临床培训·住院医师内容导览01昏迷总论定义、机制与意识障碍分级02病因分类颅内疾病与颅外疾病谱系03临床评估GCS评分与神经系统查体04鉴别诊断三大路径与常见病因要点05急诊处置生命支持与病因治疗流程昏迷总论意识丧失的终点，临床思维的起点先建立昏迷的认知框架，再谈病因与鉴别01先建立昏迷的认知框架，再谈病因与鉴别昏迷的定义与核心特征昏迷是觉醒状态、意识内容与躯体运动均完全丧失的极严重意识障碍觉觉醒丧失唤醒无法被言语、声音或光线唤醒，对外界环境无感知感知外界刺激无法传入意识环境对周边环境毫无反应睁自主睁眼丧失刺激即使施加疼痛刺激，也无法主动睁眼部位刺激部位包括按压眼眶、甲床等强刺激反应对强刺激睁眼反应消失应目的性反应丧失反射对疼痛刺激仅出现原始反射，如肢体回缩躲避无躲避、语言或定向动作等目的性反应动作缺乏有意识、有目的的运动反应昏迷的发生机制从神经解剖层面理解昏迷的病理生理根源两类病因路径对比上行激活系统阻断与皮质广泛损害是昏迷发生的两条核心路径数值代表各路径在不同病因分类中的相对作用权重核心机制与病因分类4项上行激活系统阻断脑干网状结构投射功能阻断，大脑皮质无法维持兴奋状态大脑皮质广泛损害皮质兴奋性丧失，或与激活系统同时受损结构性病变激活系统受损，多为局灶体征，需影像学定位代谢性病因皮质广泛抑制，多为系统性病因，需实验室筛查脑功能衰竭意识障碍的分级昏迷是意识障碍连续谱的终点，先学会区分嗜睡与昏睡，才能准确判定昏迷分级刺激需求核心表现判定要点嗜睡可被唤醒能短暂回答问题，反应迟钝唤醒后能答昏睡强烈刺激用力摇晃才能唤醒，反应迟钝强烈刺激才醒浅昏迷疼痛刺激可偶有自发性动作，反射存在疼痛有反射深昏迷无任何反应肌肉松弛，深浅反射消失无反应无反射轻度昏迷时吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔反射均存在，生命体征多正常过度昏迷为脑死亡的临床表现：脑干反射丧失、瞳孔散大固定、脑电图电静息病因分类病因千头万绪，分类纲举目张颅内与颅外两大谱系，构建病因全景02颅内与颅外两大谱系，构建病因全景病因两大框架颅颅内疾病肿块性肿块性或破坏性病变弥漫性弥漫性病变外颅外疾病（全身性疾病）代谢性代谢性脑病中毒性中毒性脑病颅内疾病病因肿块性或破坏性病变外伤性颅内血肿脑出血、脑梗死脑肿瘤颅内局灶性感染颅内肉芽肿弥漫性病变广泛性脑外伤脑膜炎或脑膜脑炎、脑炎蛛网膜下腔出血高血压脑病癫痫状态寄生虫感染占位性病变常伴局灶性神经体征与颅内压增高表现，弥漫性病变以全脑功能障碍为主代谢性脑病病因三大脏器脑病三大脏器脑病肝性脑病：血氨升高肾性脑病：尿素氮蓄积肺性脑病：二氧化碳潴留心脏与消化系统心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱胰性脑病、胃肠脑病内分泌与代谢系统糖尿病相关：糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷、低血糖昏迷内分泌脑病：垂体性昏迷、黏液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象电解质酸碱失衡缺氧与体温失衡缺氧性脑病：窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击体温失衡：中暑、低温昏迷中毒性脑病病因毒物类别代表毒物药物中毒酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类农药中毒有机磷、有机氯、杀鼠药有害气体中毒一氧化碳、氰化物有害溶剂中毒苯、汽油、四氯化碳、甲醇金属中毒铅、汞植物毒中毒霉变甘蔗、毒蕈、白果动物毒中毒河豚鱼、毒蛇感染中毒中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病毒物来源分类，问诊与现场勘查锁定病因临床评估量化意识，定位病灶GCS评分与神经系统查体，评估的左右手03GCS评分与神经系统查体，评估的左右手GCS评分三要素维度分值评分标准睁眼反应

E4/3/2/1自动睁眼

/

呼唤睁眼

/

刺痛睁眼

/

无反应言语反应

V5/4/3/2/1定向正确

/

答非所问

/

仅单字

/

仅声音

/

无反应运动反应

M6/5/4/3/2/1遵嘱

/

定位

/

回缩

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屈曲

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伸直

/

无反应GCS总分范围3~15分，得分越低意识障碍越重、预后越差由格拉斯哥大学Teasdale与Jennett于1974年创立GCS分级与预后意义GCS分值与昏迷程度、预后的对应关系GCS≤8分

定义为昏迷，90%

符合昏迷诊断标准，需优先处理注意干扰因素：饮酒、癫痫、镇静剂使用、合并多发伤可影响准确性分分级与预后13~15分轻型9~12分中型3~8分重型3~5分对不良预后有至少

70%

的阳性预测值运动反应三个维度中预测预后价值最高的指标评评估要点疼痛刺激以压眶上神经为金标准，选评判时的最好反应计分评分频率一般每

12小时

评分一次，病情不稳定者每

4~6小时

评估一次瞳孔检查定位诊断瞳孔大小与光反射组合提示病变部位瞳孔是昏迷病因定位的快速窗口，大小与光反射组合提示病变部位双侧等大·灵敏非结构性昏迷（代谢性为主）一侧散大

5mm光反射消失伴对侧偏瘫→颞叶钩回疝（脑出血或硬膜下血肿）针尖样

1mm·高热桥脑出血

或阿片类中毒中度缩小

2~3mm下丘脑病变；针尖样→脑桥被盖部病变双侧散大固定光反射消失→严重中脑损害

或胆碱能拮抗剂中毒深昏迷·光反射弱巴比妥中毒眼球运动与脑干反射眼球位置与反射检查，是评估脑干功能完整性、实现纵向定位的关键线索眼球位置异常眼球浮动浅昏迷可见，提示大脑半球病变而脑干功能保留；昏迷加深则眼球固定于正中位。分离性斜视一眼向上另一眼向下，提示后颅窝病变（如小脑损害）。向下偏视（凝视鼻尖）见于丘脑或中脑广泛病变。反射检查前庭眼反射（娃娃眼反射）快速转头时正常瞳孔向相反方向移动；瞳孔保持中央为异常，提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变。角膜反射双侧消失提示昏迷程度深；一侧消失见于同侧三叉神经或延髓病变。咽反射、咳嗽反射对判断昏迷深度及损伤定位至关重要。运动感觉与病理反射去皮质强直去皮质姿势特征屈肘、肩内收、腿踝伸直定位提示丘脑病变或大脑半球巨大病变压迫丘脑去大脑强直去大脑姿势特征伸肘、肩前臂内旋、下肢伸直定位提示中脑受损姿势与定位：诱发姿势判病变水平关键体征瘫痪侧识别：瘫痪侧肢体常外旋（下肢外旋征），急性偏瘫者头眼常向病灶侧偏斜姿势对称性：疼痛刺激后双侧对称姿势提示双侧病变或代谢性疾病；单侧或非对称姿势提示对侧大脑半球或脑干病变病理反射：继发性脑病多为双侧性，局限性脑部病变多为单侧性，意识障碍加深后对侧也可出现脑膜刺激征：必须检查颈强直、克氏征阳性，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑疝；深昏迷时可消失VS鉴别诊断三无有局灶，路径定方向从症状体征组合出发，锁定昏迷病因04从症状体征组合出发，锁定昏迷病因三大鉴别路径总览昏迷鉴别分两个层面：先辨昏迷状态，再辨昏迷病因路径一特征无局灶症状、无脑脊液改变主要指向代谢性、中毒性脑病路径二特征有脑膜刺激征，CSF血性或WBC增多主要指向蛛血、脑膜炎、脑炎路径三·特征有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变主要指向脑出血、脑梗死、占位三无昏迷的鉴别三无昏迷主要见于颅外全身性疾病，也可见于弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎鉴别时应注重既往史、全身检查、血液生化及脏器功能检查既往病史与对应代谢性脑病既往病史对应代谢性脑病慢性肝病肝昏迷肾脏疾病尿毒症昏迷、低钠血症心脏病心肌梗死、Adams-Stokes综合征糖尿病酸中毒、高渗性、低血糖昏迷内分泌疾病垂体性、黏液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象慢性肺部疾病肺性脑病常见毒物中毒鉴别瞳孔与气味，是毒物鉴别的第一线索——按瞳孔缩小/扩大分组，快速锁定中毒类别。中毒类别瞳孔皮肤黏膜气味/呼吸其他特征镇静麻醉药缩小，阿片类针尖样苍白或发绀浅而慢低体温、低血压、肌弛缓有机磷农药缩小苍白或发绀蒜味，可伴肺水肿出汗、流涎、肌束震颤酒精扩大或缩小苍白或潮红有酒味低体温、四肢弛缓CO中毒缩小或扩大樱红色有煤气味低体温、肌肉无力氰化物扩大鲜红色苦杏仁味四肢痉挛松弛阿托品扩大潮红、干燥呼吸增快高热、无汗、尿潴留瞳孔缩小镇静麻醉药·有机磷农药·酒精·CO中毒瞳孔扩大氰化物·阿托品局灶症状的鉴别局灶症状·急性起病急性起病高血压及升高诱因→脑出血高血压、肾炎、血压急剧升高→高血压脑病房颤、心内膜炎→脑栓塞脑出血：活动中发病，病情迅速进展，常在

2小时内

达高峰脑梗死：夜间睡眠中发病，24小时内CT可能阴性局灶症状·缓慢起病缓慢起病头痛、呕吐、视乳头水肿→脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）头外伤数小时昏迷→硬膜外血肿；外伤数天→硬膜下血肿有感染基本症状→病毒性脑炎时间窗警示：脑出血

2小时内

达高峰，脑梗死24小时内CT可能阴性，影像时机决定诊断策略脑膜刺激征的鉴别有脑膜刺激症状、颅压升高，需结合脑脊液判断脑脊液外观化验特征对应诊断血性—蛛网膜下腔出血浑浊白细胞显著增多化脓性脑膜炎、流脑无色透明化验异常结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎临床鉴别要点蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性，常无局灶性症状，起病可有

中枢性高热脑膜炎、脑炎伴发热、颈强直；深昏迷时脑膜刺激征可消失，需结合腰穿结果判断意识障碍特殊状态鉴别木僵、闭锁综合征、醒状昏迷——与昏迷易混淆的三种状态鉴别核心：意识内容与觉醒状态双维度判断，而非单纯依赖睁眼与否木僵状态睁眼存在，可伴蜡样屈曲、违拗症谈及忧伤事件时可见眼角噙泪等情感反应夜间人静时可稍有活动或自进饮食，脑干反射存在，脑电图正常闭锁综合征睁眼反应存在，能以睁眼或闭眼表示“是”或“否”交流垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在，脑电图多数正常醒状昏迷（去皮质状态）意识内容丧失但觉醒-睡眠周期保存睁眼若视、眼球无目的转动，角膜反射、瞳孔对光反射存在无动性缄默：缄默不语、四肢运动不能、疼痛刺激多无逃避反应急诊处置先救命，再治病稳定生命体征与病因治疗并行不悖05稳定生命体征与病因治疗并行不悖紧急评估与生命支持病因明确之前，先稳定生命体征——ABC三步优先气道（Airway）仰头抬颏法开放气道，吸引清除呕吐物与分泌物，必要时建立人工气道。呼吸（Breathing）保持呼吸道通畅、吸氧，呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。循环（Circulation）建立静脉通路、纠正休克、维持有效循环，应用强心或升压药物。GCS≤8分

为重度昏迷，需

优先处理，尽快送入ICU血糖状态阈值处置低血糖低于2.8mmol/L立即静注50%葡萄糖高血糖高于16.7mmol/L提示糖尿病急症急诊辅助检查选择头颅CT平扫为影像学首选，应在10分钟内完成：快速识别脑出血（高密度影）实验室急查8项血糖血气分析电解质肝肾功能心肌酶谱血氨毒理学筛查胆碱酯酶血钠低于

120mmol/L

或高于160mmol/L可致昏迷血氨高于

70μmol/L

提示肝性脑病脑脊液与脑电图4项检查前提须先排除脑疝风险血性提示蛛网膜下腔出血浑浊提示化脓性脑膜炎无色透明化验异常提示结脑或隐球菌性脑膜炎脑电图对非惊厥性癫痫持续状态的诊断至关重要补充脑梗死24