肾病患者的随访管理

肾内科培训肾病患者随访管理风险分层·动态监测·综合干预·全程管理培训课件培训对象肾内科医护人员课程导览01随访基石疾病负担与风险分层框架02监测体系核心指标与分期随访频率03用药管理护肾药物新格局与安全原则04饮食管理分期化营养干预与生活方式05全程管理多学科协同的长期随访体系随访基石风险越高，复查越密从疾病负担到风险分层，建立随访管理的底层逻辑01患病率高，知晓率低慢性肾脏病已成为继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的慢性病。8.2%~10.8%中国成人CKD患病率，患者约

1.2亿10%知晓率低CKD患者知晓率41.4%近20年CKD死亡率上升幅度，每年全球约

120万

人死亡2025年5月，世界卫生大会首次将肾脏病列为全球优先关注的重大非传染性疾病。早期几乎无症状、进展隐匿，是CKD最危险的特点。规律随访是早期发现病情变化、及时干预的唯一手段。诊断标准与分期框架厘清CKD定义与热图分期诊断核心：肾脏结构或功能异常持续超过

3个月，并对健康产生影响eGFR分期eGFR分期数值(mL/min/1.73m²)含义G1≥90肾功能正常或增高G260-89轻度减退G3a45-59轻中度减退G3b30-44中重度减退G415-29重度减退G5<15肾衰竭肾功能良好肾功能减退2026版中国指南首次将持续性血尿纳入肾损伤独立评判指标白蛋白尿分级A1低于

30mg/gA2为

30-300mg/gA3高于

300mg/g2026版中国指南首次将持续性血尿纳入肾损伤独立评判指标双维度风险分层随访“随访频率不是一刀切，由eGFR（分期）+ACR（蛋白尿分级）两个维度共同决定，核心原则是风险越高，复查越密。”特别警示：eGFR处于

G4

且ACR处于

A3（≥300mg/g）者属极高危，必须每1-3个月复查，不可大意。低危复查频率每年

1

次中危复查频率每半年

1

次高危复查频率每

4

个月1次极高危G4+A3双高危组合复查频率每1-3个月1次监测体系eGFR与ACR，缺一不可明确复查什么、多久查一次，让随访有章可循02肾功能与蛋白尿双指标两大核心指标缺一不可，共同决定随访策略eGFR反映肾小球滤过功能，是分期依据由血肌酐结合年龄、性别计算，比单纯看血肌酐更真实反映肾功能2026版指南强调肌酐+胱抑素C联合估算（eGFRcr-cys）更准确ACR反映肾脏蛋白漏出程度，是损伤标志物UACR留随机尿即可查，是发现早期肾损伤最敏感的指标正常值应小于

30mg/g蛋白尿从阴性转阳性，或由少量变大量，比eGFR小幅下降更值得警惕按风险等级设定频率依据

《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》，随访频率按下表执行：风险等级评估频率适用提示低危每年

1

次G1-G2伴A1中危每半年

1

次伴轻中度蛋白尿高危每

4

个月

1

次伴重度蛋白尿A3极高危最重每

1-3

个月

1

次G4-A3或肾衰竭停药患者也需坚持每半年至

1年复查一次；合并糖尿病、高血压者须同步加密监测。分期随访频率细则根据肾功能分期制定个体化随访与监测方案1CKD1-2期随访频率每6-12个月检查项目ACR、血肌酐+eGFR、血压、尿常规蛋白尿者缩短至每3-6个月早期监测3CKD3期随访频率每3-6个月检查项目加查血生化、血脂3b期起开始关注并发症中期管理5CKD4-5期随访频率每1-3个月检查项目强化贫血与骨矿物质代谢监测合并症高血压者加查24小时动态血压；糖尿病者定期复查糖化血红蛋白晚期强化并发症筛查指标清单指标类别项目频率贫血血常规、铁蛋白、转铁蛋白饱和度3个月一查电解质血钾、血钙、血磷、碳酸氢根血钾钙磷6个月，碳酸氢根3个月代谢血脂、血糖每年一查骨代谢甲状旁腺激素iPTH视钙磷情况而定影像肾脏超声（大小、皮质厚度）1年一查筛查目标血红蛋白目标

110~120g/L碳酸氢根低于

20mmol/L

提示代谢性酸中毒用药管理护肾基石，联合增效掌握SGLT2i新一线地位与个体化安全用药原则03护肾药物进入新时代呈现SGLT2i升为一线推荐的重大变革，更新医护人员的药物认知KDIGO2024版指南首次将

SGLT2i

推荐级别升至

1A级：只要出现蛋白尿（UACR>30mg/g）即应启动，无论是否合并糖尿病。达格列净恩格列净SGLT2i——肾脏保护药首次写入指南核心推荐III期临床研究显示，SGLT2i可降低肾功能进展风险约30%-40%，为延缓肾病提供了全新有效路径。同时减少心血管事件，心衰患者风险降幅可达38%，实现心肾双护。这标志着激素和免疫抑制剂不再是延缓肾病的唯一路径，肾脏保护进入新时代。四类药物联合增效联合原则：单药不足时，在医生指导下联用nsMRA或GLP-1RA。ACEI/ARB降压、显著减少蛋白尿，肾保护基石起始加量时监测血肌酐与血钾初期肌酐升高≤30%属正常监测肌酐/血钾SGLT2i降糖护心护肾，G1-G4期均可使用eGFR≥20即可启动可降低UACR30%-50%eGFR≥20nsMRA（非奈利酮）强力抗炎抗纤维化，用于合并糖尿病的CKD患者需eGFR>25GLP-1RA降糖减重，2026年纳入心肾共保护方案推荐eGFR>20合并糖尿病者使用推荐eGFR>20剂量调整要点速查药物调整要点二甲双胍eGFR30-45

减量，eGFR<30

禁用别嘌醇从

极低剂量

起始，警惕严重过敏瑞舒伐他汀CrCl<30

起始

5mg，最大

10mg呋塞米eGFR<15

需加量，无尿透析者避免大剂量万古霉素需

血药浓度监测TDM主要经肾排泄的药物必须依据

eGFR

调整剂量。依据

eGFR

调整剂量

严禁照搬常规用量用药安全五条红线五条用药红线，守护肾脏安全肾毒性药物：避开非甾体抗炎药、氨基糖苷类、造影剂、含马兜铃酸中药双通道排泄：首选此类药物，减轻肾脏负担剂量看肾功能：依据eGFR个体化调整警惕危险联合：避免叠加损害监测导航仪：血肌酐、血钾、eGFR、尿蛋白高危联用警示ACEI+ARB

显著增加高血钾与急性肾损伤风险氨基糖苷类+呋塞米

加重耳肾毒性饮食管理低盐低磷，优质蛋白落实分期化饮食方案，为肾脏减负04蛋白质摄入分期管理限制蛋白总量，同时保证优质蛋白占比50%以上（蛋、奶、瘦肉、鱼虾及大豆制品）。核核心原则限制蛋白总量优质蛋白占比≥50%来源：蛋、奶、瘦肉、鱼虾及大豆制品优质蛋白优先1CKD1-2期0.8-1.0g/kg每日早期3CKD3-5期非透析0.6-0.8g/kg每日2026版指南调整为0.8g/kg调整中透透析患者1.0-1.2g/kg每日替代治疗控盐控磷控钾技巧控磷避开高磷食物避免动物内脏、坚果、加工肉煮食去磷鸡蛋煮食弃蛋黄，肉类弃汤再食药物辅助血磷持续高者需磷结合剂与饭同服三大矿物质控制，将饮食原则落实到日常操作盐控盐限量每日食盐<5克，肾功能不全者可严至3克调味葱姜蒜替代盐调味避开避开腌制与加工食品能量运动与液体管理合理体重以

BMI18.5-23.9

为宜，避免每周体重波动超过

2kg。充足能量每日摄入25-35千卡/kg体重主食策略用麦淀粉、藕粉等低蛋白主食替代部分米面，防止营养不良规律运动运动强度≥150分钟/周注意事项血压≥160/100mmHg或血糖<4.4mmol/L时避免运动液体管理透析患者+500ml液体摄入量每日=前一日尿量+500ml；水肿患者严格限水全程管理从单点随访到全程协同构建多学科协作的长期随访体系，改善肾心结局05随访标准化流程路径将随访纳入标准化流程，是保障执行质量的关键：“每一步都以明确的时间节点闭环，避免漏诊与失访。”第1步初筛①

高危人群初筛尿常规、UACR、血肌酐+eGFR第2步分流②

结果分流指标正常者

1年后复查全套；异常者

3个月内复核第3步确诊③

确诊与分层复核仍异常者确诊CKD，完成病因筛查与分期风险分层第4步随访④

个体化随访依据风险等级制定随访计划，长期动态跟踪多学科协同全程管理CKD随访管理需要多学科团队协作：肾内科主导主导分期、用药调整与随访排程营养科个体化制定个体化饮食方案并动态调整心内科/内分泌科协同协同管理血压、血糖与心血管风险药师安全审核处方，监测药物相互作用与剂量安全护理团队执行执行患者教育、随访提醒与依从性管理心肾代谢整合理念新版指南引入心肾代谢综合征整合管理理念：糖尿病、高血压、肥胖与CKD需多学科协同