血液透析用血管通路完整版

医学培训·2026年血液透析用血管通路完整版透析患者的生命线：从建立到维护的全周期管理血液透析·血管通路·临床规范课程导览01通路总览生命线概念与三大通路类型框架02优选策略三类通路优劣对比与选择原则03建立时机术前评估体系与建立时机节点04并发症攻坚狭窄血栓感染等识别与处理05维护展望全周期维护与前沿技术进展CHAPTER通路总览血管通路是透析患者的生命线从概念认知到类型框架，建立血管通路的整体图景01血管通路是透析生命线血管通路是透析患者的生命线，其质量直接关系透析充分性与长期生存血流量需求体外循环满足血流量

200-300ml/min满足体外循环的流量需求透析可行性安全前提决定透析可行性与安全性清除尿素、肌酐等毒素的前提临床定位通路优先纳入全程管理体系通路优先是核心原则我国血透通路管理现状首次透析导管率过高，是当前通路管理的核心短板超92万维持性血透患者现患人数年增长率7.2%41.3%首次透析自体动静脉内瘘（AVF）使用率导管（CVC）占比高达52.7%27.6%通路相关并发症占透析患者住院原因显著高于发达国家平均水平血透通路管理现状3项关键数据仅41.3%首次透析自体动静脉内瘘（AVF）使用率导管（CVC）占比高达

52.7%，初次透析以临时导管起步为主27.6%通路相关并发症占透析患者住院原因这一比例显著高于发达国家平均水平，是住院的重要推手现实命题大量患者以临时导管起步，错失内瘘建立的黄金窗口三大通路类型框架自体动静脉内瘘（AVF）永久性长期透析首选手术将动脉与邻近浅表静脉吻合，促使静脉动脉化，成熟后方可使用。人工血管内瘘（AVG）永久性自体血管条件差者适用动脉与静脉之间置入人工血管（聚四氟乙烯）建立通路。中心静脉导管（CVC）临时性半永久性经颈内静脉或股静脉置入双腔导管，可立即使用。非隧道式为临时性，带涤纶套隧道式（TCC）为半永久性。CHAPTER优选策略内瘘优先，长期优先三类通路的优劣对比与临床选择决策02AVF是公认黄金标准自体动静脉内瘘（AVF）是长期透析患者的首选方案，感染风险低、使用寿命长，临床共识明确优先于一切其他通路类型。感染率低、使用寿命长，是AVF稳居首选的核心依据85%-92%1年通畅率60%-75%5年通畅率0.1-0.3次/1000通路日感染发生率，远低于其他通路类型AVG次选的适用定位AVG是血管条件不足时合理的一线备选，但需防范更高并发症风险AVG是血管条件不足时合理的一线备选，但需防范更高并发症风险适用人群自体血管条件无法建立AVF头静脉纤细或耗竭大于6个月预期透析生存期材料与核心数据膨体聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管70%-80%上肢袒式AVG1年通畅率0.5-1.0次感染发生率/1000通路日局限感染、血栓及假性动脉瘤风险高于AVF，需更频繁监测CVC仅作紧急与过渡定位·紧急与过渡导管解决即时需求，却以更高感染与死亡风险为代价权衡风险数据：1年感染发生率

2.5-4.0次/1000通路日，中心静脉狭窄

30%-40%，全因死亡率较AVF高

20%-30%定位仅作为无法建立AVF或AVG、紧急透析或短期过渡的临时选择使用时限非隧道式CVC不超过4周隧道式（TCC）不建议超过6个月三类通路感染率对比感染发生率逐级跃升：从AVF到CVC，感染风险呈数量级增长三类通路感染发生率对比AVF低风险AVG中风险CVC高风险通路类型·感染风险分级自体动静脉内瘘AVF感染发生率0.1-0.3次/1000通路日最低风险人工血管内瘘AVG感染发生率0.5-1.0次/1000通路日中等风险中心静脉导管CVC感染发生率2.5-4.0次/1000通路日最高风险CVC感染风险约为AVF的

10-20倍，支撑“内瘘优先”原则CHAPTER建立时机早规划，精评估术前评估体系与建立时机的关键节点03建立时机的关键节点通路规划应在透析启动前半年到一年启动，而非等到必须透析时刻2026专家共识eGFR≤30ml/(min·1.73㎡)即启动通路规划通路规划应在透析启动前半年到一年启动，核心节点如下：专科评估CKDG3b-G5期（eGFR小于45ml/min/1.73㎡）、预期12个月内需透析者，均应接受血管通路专科评估随访频率建议每6个月接受1次通路专科随访评估，避免透析前紧急插管建立时机AVF

建议透析前3-6个月建立AVG

建议透析前3-6周植入原则早规划、精评估，减少首次透析临时导管的使用术前血管超声评估超声是通路术前评估的第一手段，血管条件是方案制定的基石血管条件是方案基石系统性动静脉超声→精准评估→方案依据核心准入标准桡动脉术前直径要求

≥1.5-1.8mm，头静脉直径要求

≥2.0mm，无明显钙化、狭窄及闭塞超声评估血管灵敏度

92%，特异度

97%，是术前评估首选方法检查流程要点术前必须行系统性动静脉超声检查，不推荐仅靠临床触诊评估有中心静脉置管史者，需加做

CTV

或

DSA

明确中心静脉通畅情况超声评估结果需标注血管走行、内径、狭窄部位及程度，作为手术方案依据禁忌症与手术原则绝对禁忌证感染与闭塞穿刺部位相关禁忌穿刺部位感染存在感染风险不可手术。同侧中心静脉完全闭塞无法建立有效通路。绝对禁忌证凝血障碍严重凝血功能障碍未纠正INR>3.0国际标准化比值血小板<30×10⁹/L计数水平任一指标达到阈值即禁忌穿刺，出血风险显著升高。绝对禁忌证动脉病变严重动脉疾病相关禁忌严重外周动脉疾病踝肱指数<0.6上肢动脉狭窄狭窄程度>70%以上任一情况提示血供不足，不宜建立内瘘。内瘘成熟标准判定“成熟时间线与三重标准，决定通路能否安全穿刺。”—穿刺前评估成熟时间线成熟三重标准

满足方可穿刺超声检查静脉内径≥5mm可穿刺段长度≥10cm血流量血流量≥600ml/min物理检查可触及明确震颤走行表浅易于穿刺不成熟的通路强行穿刺，换来的是一次成功与长期的损伤前臂AVF4-6周成熟时间成熟前禁止穿刺上臂AVF6-8周成熟时间成熟前禁止穿刺AVG术后2-3周即可穿刺使用CHAPTER并发症攻坚早识别，早干预常见并发症的识别要点与规范化处理04并发症全景与危害27.6%的透析患者住院由通路相关并发症引起，是影响透析充分性与生存质量的核心因素

并发症的防控逻辑高度一致——早识别、早干预、预防优于治疗27.6%通路相关并发症住院占比影响透析充分性影响生存质量通路类型主要并发症AVF狭窄、血栓、动脉瘤、窃血综合征、高输出量心衰AVG感染、血栓、假性动脉瘤CVC导管感染、管腔栓塞、中心静脉狭窄或闭塞狭窄是好发首要问题狭窄是AVF失功最常见原因，好发于吻合口近心端2cm内的静脉段狭窄是血栓的前兆，发现即干预是保路的黄金法则1狭窄定位发现即干预早识别好发于吻合口近心端

2cm

内的静脉段狭窄

>50%

且伴随血流量不足、透析充分性下降、静脉压升高或穿刺困难2PTA治疗首选腔内成形早干预经皮腔内血管成形术，有效节约血管资源；技术成功率

≥90%，术后

6个月

通畅率

≥60%

即达标PTA失败或狭窄段纤维化严重者，可选手术补片成形或重建内瘘血栓抢抓24小时识别信号：震颤消失、杂音消失、血管搏动增强呈条索状、透析血流量不足内瘘急性闭塞的黄金处理时间为24小时，震颤消失需立即就诊第一步识别信号震颤消失、血管搏动增强呈条索状识别信号四联征：震颤消失、杂音消失、血管搏动增强呈条索状、透析血流量不足。急性血栓24小时内优先药物溶栓尿激酶

25万-50万U

局部泵入。失败/超时超72小时首选外科切开取栓外科切开取栓联合

PTA。AngioJet机械取栓即刻开通率>90%黄金窗口取栓后必须处理潜在狭窄，否则复发率高达

80%以上。感染的分级处理分级策略：从轻症到脓栓的分层处理方案分级处置，策略随症而变轻症最轻程度处置原则停止穿刺局部消毒换药外用莫匹罗星；全身感染时静脉抗生素脓肿形成中等程度处置原则抗感染基础上行外科清创联合补片成形术脓栓形成较重程度处置原则放弃内瘘手术切除二期重建或桥接成型CVC相关感染导管相关处置原则立即拔管并抗生素治疗感染的防线在每一次穿刺的无菌操作细节之中其他内瘘并发症窃血综合征表现手部发凉、麻木、活动后疼痛，严重者溃疡坏死处理轻度保守观察，中重度行限流手术或结扎远端动脉肿胀手综合征原因中心静脉病变引发静脉高压处理CT或DSA明确病变，PTA联合或未联合支架植入，失败者内瘘限流或结扎动脉瘤小于3cm可观察并佩戴保护带大于3cm或破裂风险按部位手术重建高输出量心衰诊断内瘘流量

≥1500ml/分

或占心输出量

≥20%导管相关并发症治理导管的每一次留存，都是对中心静脉资源的一次消耗0.89次/1000导管日导管相关感染年发生率100%技术成功率VBX支架重建腔房交界区病变，技术成功率100%管腔内栓塞2项血流量不足管腔栓塞的典型表现，透析时引血受阻溶栓治疗尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂溶栓中心静脉狭窄或闭塞3项长期置管主要后果随时间推移逐渐发生，损伤血管内膜限制后续通路建立同侧再置管难度增大，通路资源受限首选PTA治疗经皮腔内血管成形术扩张狭窄段感染3项发热全身性感染反应的常见首发表现置管处红肿瘙痒局部感染的典型皮肤表现透析开始即寒战高热血流相关感染的标志性全身反应CHAPTER维护展望规范维护，延长生命线全周期维护体系与前沿技术进展05术后护理五步法视观察保持内瘘处皮肤清洁干燥，发现渗血不止、红肿硬结及时就诊触触摸每日早中晚触摸内瘘血管震颤，有震颤提示通畅听听诊用听诊器听内瘘杂音，晨起睡前关注有无猫喘音护保护禁止内瘘侧测血压、抽血、输液、提重物；袖口宽松压按压透析后按压

15-30分钟，力度以摸到震颤且无渗血为宜监测随访体系通过动态监测血流与震颤，守护血液透析通路寿命通路的寿命，藏在对血流与震颤的每一次动态监测之中血流目标AVF>500ml/minAVG>600ml/min理想500-800ml/min早期预警狭窄>50%血流下降>25%→及时干预守通路维护体系随访频率每

1-3个月

评估通路功能，含物理检查、超声及透析充分性指标（Kt/V）患者自检每日检查震颤与杂音，发现减弱或消失及时就医维护网络患者-护士-医生三级维护体系，每月专业评估规范维护的价值差距规范维护60%-70%AVF5年通畅率未规范维护30%左右“同样的通路，规范维护与放任不管之间隔着数年的使用寿命”规范维护实践1年通畅率

85%以上避免通路侧肢体受压负重定期监测搏动与震颤医患协同动态管理AVF1年通畅率达

85%以上（2024版透析通路中国指南）前沿技术进展展望从药物球囊到生物工程血管，血管通路的未来正走向个性化与智能化技术突破与数字工具双轮驱动，药物涂层球囊与生物