牙列缺损患者口腔健康调查问卷

牙列缺损患者口腔健康调查问卷一、问卷使用说明（调查者必读）本部分是调查员执行调查的操作依据，直接决定数据的真实性与可比性，填表前必须完整阅读。1.1调查目的与对象•目的：摸清牙列缺损患者（口内现存牙齿数不足28颗、但尚未全口无牙）的缺损部位、病因、修复现状与口腔健康行为，为修复方案设计、健康教育内容制定提供依据。•对象：在口腔科门诊初诊、经医师检查确认存在牙列缺损（Kennedy分类任意一类）的18周岁及以上患者。•排除对象：全口无牙颌患者（改用无牙颌专项问卷）；18岁以下患者；无法自主表达且无监护人协助者；急性感染期无法配合问诊者。1.2填写方式与知情同意•问卷由患者自填为主；视力障碍、书写困难或老年患者由调查员面对面询问代填，代填须在问卷右上角标注「代填」及调查员工号。•填写前调查员必须口头告知：「本次调查信息仅用于口腔健康评估与统计，个人信息按《中华人民共和国个人信息保护法》保密处理」，患者同意后签署知情同意栏方可开始。•每份问卷填写时间控制在10~15分钟，超过20分钟未完成者记录原因（理解困难/中途就诊中断等）。1.3填写规则•单选题在选项前「□」内打「√」，多选题可选多项但须按题注限制项数。•填错处用双横线划去原答案，在旁边写正确答案并签名，严禁使用涂改液或整格涂黑（涂改会导致后续数据录入无法辨认原始记录）。•所有数字题（缺牙数、刷牙次数、吸烟量等）必须填写具体数值，确实回忆不清填「9」并备注「回忆值」——「9」为约定的不确定编码，录入时单独处理，不得当作真实数据统计。•缺牙部位的勾画必须以医师口内检查结果为准，患者自述仅作参考；调查员核对口内检查记录单后填写第2部分。1.4质量核查•调查当日由质控员抽查10%问卷，重点核对：缺牙数与检查记录单是否一致、逻辑校验题（如第1.3题勾「从未刷牙」则第1.4题不应填每天刷牙次数）是否矛盾。•发现缺项在24小时内电话回访补齐；补齐失败的问卷标记为「废卷」单独存放，废卷率超过5%时停止调查、对全体调查员重新培训。二、患者调查问卷（正式问卷正文）2.1第1部分：基本信息与口腔健康行为1.1您的性别：□男□女1.2您的年龄：______周岁1.3您的常住地：□城市□县城□农村1.4您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上1.5医疗保障类型（可多选）：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费1.6您每天刷牙的次数：□0次□1次□2次及以上1.7您刷牙的时长通常是：□不足1分钟□1~2分钟□3分钟及以上□没留意过1.8您使用过以下哪些口腔清洁工具（可多选）：•□含氟牙膏•□牙线/牙间隙刷•□漱口水•□冲牙器•□均未使用1.9最近12个月内您是否洗过牙（龈上洁治）：□是，____次□否1.10您是否吸烟：□是，约每天____支，烟龄__年□已戒烟，戒烟____年□从不吸烟2.2第2部分：牙列缺损情况（由调查员根据口内检查记录填写）2.1现存恒牙数目（第三磨牙不计入）：______颗2.2缺牙部位（在对应牙位打「√」，可多选）：上颌右侧中线左侧下颌右侧中线左侧后牙区□—□后牙区□—□前牙区□□□前牙区□□□2.3缺牙总数（不含第三磨牙）：______颗2.4缺失牙位的牙位号（FDI两位数表示法，如16、25）：__________________2.5缺牙时间（最早缺失的那颗牙）：□不足6个月□6个月~2年□2~5年□5年以上□记不清2.6您认为缺牙的主要原因是（可多选，最多选2项）：•□龋病（虫牙）•□牙周病（牙齿松动脱落）•□外伤•□正畸需要拔除•□劈裂/折断•□原因不明2.7缺牙对您的影响（可多选）：•□咀嚼困难，不敢咬硬物•□前牙缺失影响美观、不敢露齿笑•□发音漏风、说话不清•□邻牙倾斜或对颌牙伸长（经检查确认）•□无明显影响2.3第3部分：修复意识与就医行为3.1您是否进行过缺牙修复：□已修复□未修复（跳至3.6题）3.2若已修复，修复时间为缺牙后：□3个月内□3~12个月□1年以上□______年3.3已采用的修复方式（可多选）：•□种植义齿•□固定桥•□可摘局部义齿（活动假牙）•□其他：____________3.4修复后是否出现以下问题（可多选）：•□义齿松动、脱落•□咀嚼疼痛•□基牙（挂钩牙）敏感或疼痛•□黏膜压痛、溃疡•□无上述问题3.5修复后是否定期复查：□是，每____个月1次□否（未复查的直接原因：__________）3.6若未修复，未修复的主要原因（可多选，最多选2项）：•□经济负担重•□认为缺一两颗牙不影响，没必要修•□害怕治疗疼痛•□没有时间就诊•□就诊不方便•□不知道该去哪里修复•□医生告知暂缓修复（原因：____________）3.7您愿意为单颗牙修复支付的费用上限：□1000元以下□1000~3000元□3000~8000元□8000元以上□视效果而定3.8若医生向您说明长期缺牙的危害（邻牙倾斜、对颌牙伸长、牙槽骨吸收导致后续修复难度加大），您是否愿意在3个月内开始修复：□愿意□再考虑□不愿意，原因：____________2.4第4部分：全身健康与口腔健康素养4.1您是否患有以下疾病（可多选）：□糖尿病□高血压□心脏病□骨质疏松□无上述疾病4.2您是否在服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）或双膦酸盐类药物：□是，药名：____________□否□不清楚4.3您知道「长期缺牙会导致邻牙倾斜、牙槽骨萎缩」吗：□之前就知道□本次才了解□仍然不清楚4.4您通常通过哪些途径获取口腔健康知识（可多选）：□医生讲解□微信/短视频□电视□亲友介绍□未获取过2.5第5部分：知情同意与签署•本人已知晓本次调查目的，同意所填信息用于口腔健康评估与统计分析。•患者签名：__________日期：__年月__日•调查员签名/工号：__________质控员签名：__________三、调查员执行要点本部分是调查员在现场避免数据失真的操作红线，问题多发生在「凭患者口述代替检查」和「诱导性提问」两个环节。3.1禁止性规定与替代做法1.严禁仅凭患者口述填写第2部分缺牙部位和缺牙数——患者对缺失牙位记忆错误率较高，尤其易漏记已修复的缺失牙（如固定桥下方的基牙缺失）→替代做法：必须对照本次口内检查记录单逐牙位核对后填写，记录单编号填写在问卷右上角。2.严禁在2.6题、3.6题使用诱导性提问（如「是不是因为虫牙掉的？」）→替代做法：完整读出全部选项后由患者自行选择；患者补充新原因时如实记录在「其他」栏。3.严禁在3.8题向患者夸大危害以获取「愿意」的答案——调查的目的是了解真实修复意愿，虚高数据会导致后续随访工作量与预算测算失准→替代做法：按题面原文朗读，不添加任何解释性渲染。3.2异常情况处置•患者口内现存牙数与自述差异超过2颗：如实按检查记录填写，并在问卷备注栏记录差异情况，不要求患者解释。•患者中途因叫号就诊中断：问卷保留待其就诊结束后继续，中断超过2小时未返回的按废卷处理并登记。•患者拒绝回答某一题：该题留空并写「拒答」，不得由调查员推测代填。3.3逻辑校验规则（质控员核查依据）校验编号条件判定L11.6题填「0次」1.7题不应选「3分钟及以上」，1.8题「含氟牙膏」应为空L22.3题缺牙总数=0该患者不属于调查对象，整卷作废L32.3题缺牙数≥28-2.1题现存数前后矛盾，当日回访核实L43.1题选「未修复」3.2~3.5题必须为空，3.6题必填L54.2题选「是」核对修复方案时须提示医师关注抗凝及颌骨坏死风险，问卷移交医师四、附件附件1：缺牙部位记录样表（调查员用）牙位上右上左下右下左第三磨牙（不计）第二磨牙第一磨牙第二前磨牙第一前磨牙尖牙侧切牙中切牙•记录符号：缺=×；已修复（固定/种植）=F；已修复（活动）=R；