急性肾损伤诊治指南

急性肾损伤诊治指南急性肾损伤是临床各类急重症场景下常见的并发症，核心特征是肾功能在短时间内（7天内）快速减退，代谢废物及水、电解质排泄能力进行性下降，当前全球住院患者AKI的总发生率为10.0%~15.3%，ICU收治的危重症人群中AKI发生率可达30%~60%，国内多中心流行病学数据显示普通住院患者AKI漏诊率高达68.2%，确诊患者的全因30天病死率为12.3%，AKI进展至3期接受肾脏替代治疗人群的90天病死率可升至51.7%，规范的全流程诊治可将AKI相关远期慢性肾脏病发生率降低27%，显著改善患者预后。一、诊断标准与分期规范当前临床统一采用2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的AKI诊断标准，满足以下任意一条即可确诊：48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；7天内Scr升高至≥1.5倍基础值；尿量<0.5ml/kg/h持续时间≥6小时。需要注意排除肌酐检测干扰因素：采用酶法检测肌酐时，大剂量输注羟苯磺酸钙、大量进食熟瘦肉（2小时内摄入超过200g）会导致结果假性升高，重度肌肉萎缩、截肢、长期卧床患者的基线肌酐显著低于普通人群，无法回溯既往7天内Scr数值时，需采用CKD-EPI肌酐估算公式逆推假定基线肌酐，避免低估AKI发生风险。2023年国际AKI共识补充界定了急性肾脏病（AKD）概念，即AKI发生后3个月内仍存在肾功能未完全恢复、Scr持续高于基线值50%、肾损伤标志物阳性任意一项，作为AKI向慢性肾脏病（CKD）进展的过渡阶段，填补了既往诊断体系中急性与慢性肾损伤的评估空白。AKI分期需同时结合Scr与尿量两个维度，不得单独采用Scr指标判定分期：1期为Scr升高1.5~1.9倍基线值或升高≥0.3mg/dl，或尿量<0.5ml/kg/h持续6~12小时；2期为Scr升高2.0~2.9倍基线值，或尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时；3期为Scr升高≥3.0倍基线值，或Scr绝对值≥4.0mg/dl（353.6μmol/L），或开始接受肾脏替代治疗（RRT），或18岁以下患者估算肾小球滤过率（eGFR）降至<35ml/min/1.73m²，或尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时，或发生无尿≥12小时。尿量评估需排除尿路梗阻、利尿剂干预、下尿路损伤等干扰因素，连续监测时长不足6小时的尿量数值不得作为AKI分期依据，接受大剂量利尿剂（呋塞米>80mg/24h）干预的患者尿量指标仅作参考，需结合肾功能动态变化综合判定。二、病因分型与风险分层AKI按照损伤发生的解剖部位可分为肾前性、肾性、肾后性三类，三类病因占比分别为55%~60%、35%~40%、5%~10%，不同病因的干预路径存在显著差异。肾前性AKI指肾灌注不足导致的功能性肾功能下降，无肾实质结构性损伤，常见诱因包括各类原因导致的绝对血容量不足（失血性休克、胃肠道液体丢失、利尿剂过量使用）、相对血容量不足（脓毒症、分布性休克、大量第三间隙液体扣押）、肾血管阻力升高（交感神经过度兴奋、肾动脉狭窄、非甾体类抗炎药/血管紧张素转换酶抑制剂干预导致的肾血流自我调节通路受损），其中脓毒症诱导的低灌注占肾前性AKI进展为急性肾小管坏死（ATN）总病因的60%以上，SGLT2抑制剂相关的正常血糖酮症酸中毒诱发的AKI近年发生率逐年升高，在2型糖尿病住院人群中占肾前性AKI新增病例的8%~10%。肾性AKI为肾实质结构性损伤导致的肾功能下降，按照损伤部位可分为肾小管间质损伤、肾小球损伤、肾血管损伤三类：其中ATN占肾性AKI总病例的40%，多由持续低灌注、肾毒性药物直接损伤肾小管上皮细胞诱导；急性间质性肾炎（AIN）占肾性AKI总病例的15%~20%，70%以上的病例由药物不良反应诱发，质子泵抑制剂、青霉素类抗生素、非甾体类抗炎药为排名前三位的致敏药物；肾小球相关AKI占比不足10%，多为急进性肾小球肾炎、重症狼疮性肾炎、感染相关性肾小球肾炎的并发症；肾血管相关AKI包括双侧肾动脉血栓/栓塞、肾静脉血栓形成、血栓性微血管病等，多见于自身免疫病、血液高凝状态人群。肾后性AKI为单侧/双侧上尿路完全/不完全梗阻诱发的肾功能损伤，常见诱因包括泌尿系结石、盆腔术后输尿管粘连/狭窄、泌尿系恶性肿瘤、腹膜后纤维化、妇科恶性肿瘤外压输尿管，孤立肾患者单侧输尿管梗阻即可诱发完全性AKI，临床易漏诊不明诱因的肾后性AKI病例占总漏诊病例的22%。临床需对所有确诊AKI的患者即刻开展风险分层，合并以下任意2项及以上高危因素的患者定义为AKI进展高风险人群：基线CKD分期≥G3b期、年龄≥75岁、合并NYHA心功能Ⅲ级及以上心衰、肝硬化失代偿期、糖尿病合并糖尿病肾病、72小时内同时使用2种及以上肾毒性药物、外周循环持续低灌注状态持续超过2小时。采用MEIRAKI风险评分量表评估，总评分≥12分的患者AKI进展至3期的概率超过40%，90天全因死亡风险升高2.7倍，需纳入危重症监测路径。三、早期识别与规范化评估流程AKI的早期识别核心是突破单纯依赖Scr的评估局限，合理使用新型肾损伤生物标志物，实现肾功能损伤的提前预警。经大样本临床验证的肾损伤生物标志物的临床应用规范如下：血清胱抑素C不受患者肌肉量、性别、年龄因素的干扰，在肾损伤发生后12~24小时即可出现显著升高，Scr尚未出现异常时胱抑素C升高超过基线值20%即可预警AKI发生，其AKI预测受试者工作特征曲线（AUC）可达0.87；尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）在肾损伤发生后2~6小时即可升高，术后患者尿NGAL>100ng/ml提示AKI发生风险升高3.2倍，ICU危重症患者尿NGAL>150ng/ml可预测AKI进展至2期及以上的AUC为0.83；尿肾损伤分子-1（KIM-1）在缺血性ATN发生后24小时升高超过基线3倍，鉴别ATN与其他类型AKI的特异性可达90%。联合检测血清胱抑素C+尿NGAL的AKI早期预警AUC超过0.89，显著优于单独使用Scr的评估效能。AKI确诊后的标准化评估分为三步：第一步为确认诊断有效性，回溯患者近7天内所有Scr检测结果，排除肌酐检测干扰因素，确认Scr升高幅度符合KDIGO诊断标准，排除慢性肾衰竭基础上的肾功能急性波动的误诊。第二步为快速鉴别三类病因：首先通过尿液分析初步鉴别肾前性与肾实质性AKI，未使用利尿剂的患者尿比重>1.020、尿渗透压>500mOsm/L、尿钠浓度<20mmol/L、钠排泄分数（FENa）<1%，提示肾前性AKI；患者使用利尿剂后FENa可出现假升高，此时采用尿素排泄分数（FEUrea）<35%作为肾前性AKI的判定标准，准确率可达92%。所有AKI病例未明确病因前均需第一时间完善泌尿系超声检查，评估双侧肾盂、输尿管是否存在扩张积水，排除肾后性梗阻，需注意梗阻发生24小时内肾盂输尿管可无明显形态学改变，存在泌尿系结石病史、盆腔手术史、突发腰痛表现但超声阴性的患者需进一步完善泌尿系平扫CT检查明确梗阻征象，避免漏诊。第三步为肾性AKI的亚类鉴别，AKI患者合并镜下全程血尿、非肾小球源性红细胞占比<20%、红细胞管型、24小时尿蛋白定量>1g时，提示肾小球源性AKI，需立即完善抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血清补体、抗核抗体谱检测，排查急进性肾小球肾炎、系统性血管炎等病因；AKI患者发病前1~2周有新药使用史，合并全身皮疹、发热、外周血嗜酸性粒细胞比例>5%时，高度提示药物相关性AIN。出现以下任意指征的AKI患者需尽快行超声引导下肾活检术：AKI发生后48小时内无任何肾功能改善趋势、无明确肾缺血/肾毒素暴露诱因、合并显著肾小球源性血尿及大量蛋白尿、怀疑系统性自身免疫病累及肾脏、AKI病因不明预计3天内无法明确诊断，肾活检可将AKI病因诊断准确率提升至95%以上，指导后续靶向干预方案制定。四、分阶段干预策略所有AKI患者需即刻启动基础干预措施：第一，立即停用所有可疑肾毒性药物，包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂、双膦酸盐类药物等，对所有经肾脏排泄的治疗药物进行剂量调整，万古霉素、伏立康唑、地高辛等治疗窗窄的药物需常规监测血药浓度，避免药物蓄积导致的二次损伤。第二，优化血流动力学与肾灌注管理，低血容量诱导的肾前性AKI首选等渗平衡盐溶液（复方氯化钠、乳酸林格液）进行液体复苏，绝对禁止使用羟乙基淀粉类胶体溶液扩容，KDIGO指南明确指出羟乙基淀粉可使AKI患者RRT使用风险升高36%，90天病死率升高17%。液体复苏达标后需即刻行容量反应性评估，脉压变异率（PPV）>13%、被动抬腿试验心输出量升高>10%提示患者仍存在容量反应性，可继续补充液体，避免无限制补液导致的液体过载，临床数据证实AKI患者连续3天累计液体正平衡超过2L可使90天全因死亡风险升高2.1倍。血流动力学不稳定无法通过液体复苏维持灌注的患者首选去甲肾上腺素作为升压药物，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，合并既往高血压病史的老年患者可将MAP目标值放宽至70~75mmHg，以保障肾灌注，常规小剂量多巴胺（<5μg/kg/min）无任何肾保护作用，不得常规应用于AKI患者的治疗。第三，紧急处理危及生命的并发症：高钾血症按照分级干预路径处置，血钾>5.5mmol/L时启动干预，首先静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml持续5分钟以上稳定心肌细胞膜电位，5分钟后复查心电图未恢复正常可重复给药；随后给予10U普通胰岛素联合50%葡萄糖注射液50ml静脉滴注15分钟，同时予10mg沙丁胺醇雾化吸入，促进钾离子向细胞内转移，血钾>6.5mmol/L或合并典型高钾血症心电图表现（T波高尖、QRS波增宽）的患者需启动紧急降钾治疗，口服环硅酸锆钠10g每日3次可在48小时内将血钾水平平均降低1.5mmol/L，显著优于传统聚苯乙烯磺酸钠的疗效，且无肠道坏死等严重不良反应风险。代谢性酸中毒干预指征为动脉血气pH值<7.2，静脉补充5%碳酸氢钠维持血HCO3-≥18mmol/L，pH>7.2时无需补碱，避免加重容量负荷。AKI1期患者干预以解除可逆诱因为核心，补液复苏后6小时内Scr下降≥0.3mg/dl、肾功能未出现进行性升高的患者，每12~24小时监测Scr与尿量变化，无需特殊额外干预，72小时内肾功能完全恢复率可达72%。AKI2期患者需每日监测肾血流阻力指数（RI），超声检测RI>0.7提示肾灌注严重受损，进展至AKI3期的风险升高4倍，干预期间避免使用肾毒性药物，维持内环境稳定，每日评估肾功能恢复趋势。AKI3期患者严格掌握肾脏替代治疗指征，绝对指征包括：严重高钾血症血钾≥6.5mmol/L、代谢性酸中毒pH≤7.2、容量负荷过重诱发急性左心衰且对利尿剂完全无反应、尿毒症脑病、尿毒症心包炎；相对指征为尿素氮水平≥28.6mmol/L（80mg/dl）、无尿状态持续超过24小时，近年大样本多中心AKIKI研究证实不具备以上指征时提前启动预防性RRT无法改善AKI患者90天全因病死率，反而会升高RRT相关并发症发生率。RRT模式选择方面，血流动力学不稳定、合并多器官功能衰竭的AKI3期患者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），推荐置换液流量设置为20~25ml/kg/min，高容量血液滤过（置换液流量>35ml/kg/min）无额外生存获益，反而会增加电解质紊乱、营养物质丢失风险。血流动力学稳定的AKI3期患者可选择低通量间歇性血液透析（IHD），每周3次每次4小时的治疗模式即可满足溶质与容量清除需求。抗凝方案优先选择局部枸橼酸抗凝，枸橼酸输入速度维持在2~2.5mmol/L，滤器后活化凝血时间维持在180~220秒，相比普通肝素抗凝可使出血相关并发症发生率降低61%，尤其适用于合并出血高风险的AKI患者。AKI患者停用RRT的指征为：连续监测6小时以上尿量恢复至>0.5ml/kg/h，肾功能呈现持续改善趋势，每日Scr下降幅度>0.3mg/dl，可逐步下调CRRT治疗剂量直至完全停用，无需等待Scr恢复至基线正常水平。五、特殊类型AKI靶向干预造影剂相关AKI（CI-AKI）是医源性AKI的最常见类型，普通人群发生率为2%~3%，基线CKDG3b期以上人群发生率可达15%~20%，规范预防路径可将CI-AKI发生率降低50%以上：高危患者造影前4~6小时开始静脉输注等渗平衡盐溶液，补液速度维持在1~1.5ml/kg/h，造影后继续补液6~12小时，避免单纯大剂量口服补液导致的容量负荷波动；造影剂选择非离子型低渗或等渗制剂，造影剂总剂量严格控制在<5ml×体重（kg）/基线Scr（mg/dl）的安全范围内，避免造影后48小时内重复使用造影剂；不推荐将N-乙酰半胱氨酸作为CI-AKI常规预防用药，2022年纳入12项大样本RCT的荟萃分析证实其无法显著降低CI-AKI发生风险。脓毒症相关AKI（SA-AKI）占ICUAKI总病例数的50%以上，90天全因病死率超过45%，干预核心为6小时内完成脓毒症集束化治疗，尽早明确感染源并启动广谱抗感染治疗，第一时间完成感染灶外科引流，补液阶段避免使用高氯含量液体诱发肾血管收缩，选择平衡盐溶液作为唯一复苏液体。合并严重炎症因子风暴的SA-AKI患者可采用高容量血液滤过模式清除循环中炎症介质，改善肾灌注状态，降低肾功能持续丢失风险。药物相关性急性间质性肾炎患者，确诊后72小时内停用致敏药物，随访肾功能仍无改善趋势，经肾活检确认无严重肾间质纤维化的前提下，启动糖皮质激素治疗，泼尼松剂量为0.5~1mg/kg/d，总疗程2~4周后逐步缓慢减量，无需长期使用免疫抑制剂，该方案可使患者肾功能完全缓解率提升至73%，显著降低进展为慢性间质性肾炎的风险。肾后性AKI患者确诊后2小时内完成尿路充分引流，根据梗阻部位与程度选择输尿管支架置入术或者超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，引流后密切监测梗阻后多尿期的液体与电解质变化，每日尿量超过3000ml的患者需按照尿量的1/2~