临床急性脑梗死患者早期康复个案护理

基于高级健康评估一例急性脑梗死患者早期康复个案护理1背景介绍2疾病概述目录CONTENT3健康评估治疗过程4总结反思5背景介绍背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思急性脑梗死概述急性脑梗死是因脑部血管突然阻塞导致供血不足，进而引发脑组织缺血坏死的神经系统急症属于脑血管意外中最常见的类型。高发病率高死亡率高致残率给患者家庭及社会医疗体系带来了沉重负担早期康复的核心价值在患者生命体征平稳、神经功能缺损不再进展后，尽早介入康复护理，能够为受损神经重塑创造有利条件，显著缩短康复周期。有效改善患者的运动能力吞咽能力生活自理能力致残风险从根本上提升患者的生存质量与社会参与度疾病介绍背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思基本档案现病史姓名：黎xx性别：女文盲入院诊断患者无诱因出现右下肢乏力、行走不稳29小时，23小时后症状加重伴言语不清脑梗死（左侧额顶叶、左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉）青光眼术后（左眼）右眼失明主诉右下肢乏力29小时后加重，伴言语不清23小时外院测血压高达200mmHg，降压后症状短暂好转夜间突发抽搐、右侧肢体无力、口角歪斜、神志及言语功能进一步恶化；头颅CT无出血，考虑大血管闭塞，转入我院，既往史家属诉患者右眼先天性失明，左眼青光眼，近3年多次手术；否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病急诊行脑介入取栓、颈动脉支架成形等手术治疗护理干预成效病例介绍总结反思背景介绍健康评估治疗过程术后神志嗜睡，拔除尿管神志昏睡，言语神清，呼之可应答，言语不自行排尿不利，口角歪斜，右上肢肌力I级，利，无法对答，右上肢近端NIHSS评分23分，右下肢肌力III级，肌力约I级，远端O级，右下肢留置尿管。左侧肢体肌Ⅲ级I级，左侧肢体IV级6月3日6月7日6月3日16:056月13日转至普通病房术后转入NICU14:00入院6月3日6月4日6月12日6月15日14:10手术经导管颅内血管血栓去除术+经出院，转下级康V-VST试验：低神志间断嗜睡，呼之可应皮颈动脉球囊扩张成形术+颈动稠10ml通过，洼复医院继续康复。答，右上肢近端肌力约I级，脉支架经皮置入术+血小板抑制远端0级，右下肢肌力I级，田饮水试验III级。剂输注+脑血管造影+颈动脉造洼田饮水试验V级，予留影术置胃管护理干预成效背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思生命体征平稳肢体功能恢复顺利转归康复术后生命体征稳定，血压控制达标，指标平稳，I康复开展吞咽功能改善吞咽分级由V级好转至Ⅲ级，呛咳减少，进食风险降低右下肢肌力I级升至II级，可借助轮椅短时下地活动自理能力提升Barthel评分10分提升至30分，基础生活自理能力好转病情稳定好转，转康复医院持续巩固康复训练。维度一：疾病与病症背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思评估内容第一次高级健康评估6月7日评估结果主要疾病诊断1.脑梗死（左侧额顶叶、左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉）2.青光眼术后（左眼）3.右眼失明症状与体征神清，嗜睡状态，查体不合作，言语不清，右眼失明，左侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左眼向左侧不完全凝视。右侧巴氏征阳性，右上肢近端肌力约I级，远端0级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力Ⅳ级。相关检查结果急诊CT：左侧额顶颞叶脑梗塞，周围脑组织稍肿胀；灌注示左侧额顶颞叶CBV、CBF较对侧减低，MTT.TTP及Tmax较对侧延长头颅CTA示：左侧颈内动脉C2段重度狭窄至闭塞，左侧颈内动脉C2-C7段次全闭塞，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，双侧大脑后动脉P2段重度狭窄。维度一：疾病与病症背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思实验室检查项目6月3日6月4日6月7日正常范围嗜中性粒细胞83↑89.2↑——40-75%纤维蛋白原4.24↑2.96——2-4g/l超敏C反应蛋白——10.23↑47.04↑mg/L(常规参考0—10mg/L)白蛋白——31.9↓——40-55g/L氯——113.7↑113↑99-110mmol/L钾——3.21↓3.53.5-5.5mmol/L维度二：健康状况背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思第一次高级健康评估6月7日评估内容评估结果生命体征T37.1℃,P81次/分,R19次/分,BP163/60mmHg意识/神志神清，嗜睡状态，右眼失明，左侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左眼向左侧不完全凝视语言行为言语不清，失语，呼之可应答疼痛可耐受睡眠一般饮食/营养洼田饮水试验V级，留置胃管，鼻饲饮食，（NRS2002）评分：7分，存在营养风险二便留置尿管，大便正常。皮肤/口腔双上肢散在片状瘀紫，双侧坐骨结节有色素沉着。口腔黏膜完好。肌力/活动度右上肢近端肌力约I级，远端O级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力IV级。活动度下降心理健康正常社会关系与支持育有2子1女，经济条件一般，享有医保，家属积极治疗，子女轮换照顾。维度三：生理功能背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思第一次高级健康评估6月7日评估内容评估结果神经功能右侧巴氏征阳性，入院NIHSS评分23分（意识1分，提问1分，指令2分，凝视1分，面瘫2分，右上4分，右下4分，感觉2分，失语3分，构音2分，忽视1分）。循环功能二尖瓣退行性变，主动脉瓣反流，左室舒张功能降低呼吸功能双肺呼吸音可闻及少许湿罗音消化功能正常肝肾功能正常运动功能右上肢近端肌力约I级，远端0级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力IV级，运动严重下降生殖功能正常，已婚已育电解质/酸碱/体液平衡功能血钾低已纠正,氯：113↑mmolL，白蛋白：31.9↓g/L维度四：ICF自理能力评估背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思第一次高级健康评估6月7日评估内容评估结果认知功能神清、嗜睡，认知下降吞咽功能洼田饮水试验V级，留置胃管，鼻饲饮食躯体活动和移动功能右上肢近端肌力约I级，远端O级，右下肢肌力约I级，左侧肢体肌力IV级，躯体活动移动功能下降。日常生活自理能力Barthel指数评分：10分，重度依赖，子女照顾感觉功能（听力/视力/感觉）呼之可睁眼，右眼失明，感觉下降排泄功能留置尿管，大便正常交流功能呼之可睁眼，失语社会功能丧失维度五：风险与并发症背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思第一次高级健康评估6月7日评估内容评估结果潜在并发症营养失调的风险压力性损伤的风险、青静脉血栓的风险、坠积性肺炎的风险现存健康问题吞咽障碍2.肢体功能障碍3.言语障碍跌倒风险：住院患者跌倒/坠床风险评估：60分高度风险压疮风险：Braden压疮风险评估：14分高度风险护理相关风险评估Barthel指数评分：10分重度依赖营养风险：（NRS2002）评分：7分存在营养风险血栓风险：padua静脉血栓形成风险评估：9分高度风险健康评估小结背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思第一次高级健康评估6月7日评估内容评估结果疾病病症评估明确病症：脑梗死症状与体征：嗜睡状态，言语不清，失语，呼之可应答，右上肢近端肌力约I级，远端O级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力IV级。整体健康评估洼田饮水试验V级，留置胃管，鼻饲饮食，（NRS2002）评分7分，存在营养风险生理功能双肺呼吸音可闻及少许湿罗音ICF自理能力躯体活动移动功能下降，Barthel指数评分：10分，重度依赖，子女照顾风险与并发症静脉血栓的风险、坠积性肺炎的风险、营养失调的风险、压力性损伤的风险。目前存在的健康问题：吞咽障碍、肢体功能障碍、言语障碍PDCE诊断与护理目标背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思P健康问题D症状和体征E相关因素1.吞咽障碍（首优问题）1.洼田饮水试验V级2.留置胃管1.急性脑梗塞后致神经功能受损2.肢体功能障碍（首优问题）1.右上肢近端肌力约I级，远端0级，右下肢肌力工级2.自理能力评估：10分1.左侧颈内动脉C2段重度狭窄至闭塞，左侧颈内动脉C2-C7段次全闭塞，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，双侧大脑后动脉P2段中度狭窄2.神经功能受损。3.言语障碍1.言语不清，无法对答1.与患者脑梗塞后大脑受损有关护理目标改善患者吞咽功能、可经口自主进食，拔除胃管提高患者肢体肌力，可自主在床上运动、提高患者生活自理能力、可坐轮椅下地活动可简单交流，建立有效沟通，满足患者基本需求。吞咽障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思口腔肌群训练指导患者行口腔操练习，伸舌运动及舔唇、鼓腮等运动、每组3-5次，每天2-3次。以提高吞咽的肌肉（如唇、舌、咽）力量、运动性和协调性，以实现安全高效的吞咽。发音构音训练指导患者发音训练，大声、交替发声：a-yi-wu-fo，每组5-10个，每天3-5次吞咽障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思Shaker吞咽训练空吞咽/shaker训l练，每组3-5次，循序渐进，反复、多次练习。shaker训练可以促进食管上括约肌开放，保护气道，提高吞咽安全性和有效性。冰刺激感觉训练棉棒冰刺激，每天一次，温度觉刺激能通过增加感觉传入促进吞咽反射吞咽障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思针灸康复治疗每日行康复针灸1次，针刺穴位可益气通络，刺激咽喉肌群、促进局部血液循环，修复吞咽相关神经，改善脑部供血，缓解脑梗后吞咽障碍穴位按摩调理按摩这些穴位有舒经通络、活血化瘀、使气血津液重新滋养舌体的效果、可以加速吞咽反射弧的修复和重建。廉泉穴翳风穴风池穴风府穴穴位按摩每日2次，每次5-10分钟；用食、中、无名指指腹轻柔点按揉推穴位，揉36圈，力度循序渐进至轻微酸胀为宜肢体功能障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思肢体主被动运动训练指导患者及家属行肢体主动+被动运动。上肢指导患者行波巴氏握手康复训练，下肢指导患者各关节被动活动（踝泵运动、直腿抬高、屈膝），每组关节活动5-10次，每天23组规范良肢位摆放给患者良肢位摆放，防止患侧手部、肢体痉挛，并指导家属正确的摆放方式肢体功能障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思神经电刺激治疗气压循环治疗神经电刺激治疗刺激患肢肌肉收缩促进肢体康复气压治疗改善偏瘫肢体血液循环手部精细功能训练电针针刺康复手部抓握训练、手指关节活动训练改善手指僵硬予穴位按摩后再行电针针刺，价促进肢体神经功能恢复，改善患者肢体功能肢体功能障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思肢体穴位按摩风池穴中脘穴关元穴内关穴合谷穴委中穴阳陵泉足三里三阴交涌泉穴红点为人体正面穴位蓝点为人体背面穴位按摩手法包括：揉、按、推、掐等，每个穴位按摩力度由轻到重，力度不易过大，速度不易过快，按摩力度以健侧患者自觉肢体酸胀为宜，然后以该力度按摩患侧穴位，每个穴位按摩2min，每天3-4次肢体功能障碍护理背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思基础构音发声训练图文手势辅助沟通简易问答互动训练指导患者进行构音训练，引导者发声练习，大声发声：a-yi-wu-fo，每组3-5次，每天3-4组利用卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式尽量提问一些简单的问题，可以让患者用“是”“否”或者点头、摇头来回答护理评价背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思吞咽困难洼田饮水试验评估结果为III级患者吞咽有效性受损，吞咽后口腔有部分残留，10ml液体分次吞咽，食物少量外溢评估结果为：低稠，10ml通过指导患者及家属可经口进食，每次小口、少量，食物选择较软烂的食物6月13日可经口小口进食6月13日可流食6月14日可自主吃饭护理评价背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思肢体功能障碍6月12日患者掌握正确的上肢运动方法6月13日患者可坐轮椅下地活动，右下肢肌力由I级改善至II级Barthel指数评分由10分改善至30分指导家属被动运动正确方式指导患者波巴氏握手运动患者掌握正确上肢运动方法患者可坐轮椅下地活动护理评价背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思言语障碍6月13日患者能发出简单的a、、e单音节词，能够和家属手势表达简单意思沟通可简单发出a、o、e单音节词，建立有效的沟通方式较为复杂的日常沟通可通过提示小卡片完成第二次高级健康评估背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思五个维度评估评估结果1.疾病病症评估明确病症：脑梗死症状与体征：神志清醒，言语不清右上肢肌力I级，右下肢肌力工级，左侧肢体肌V级2.整体健康评估8-12：V-VST试验：低稠10ml通过，洼田饮水试验III级可自主经口进食，进食量不多，可能营养摄入不足。心理健康：锻炼积极性下降，情绪低落、闷闷不乐、暗自哭泣。3.生理功能右上肢近端肌力约I级，远端0级，右下肢肌力工级，右侧肢体活动无力4.ICF自理能力可自主进食、自行完成洗脸、床上上肢锻炼等活动。5.风险与并发症静脉血栓的风险、坠积性肺炎的风险、营养失调的风险、压力性损伤的风险。目前存针对性护理措施背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思P健康问题D症状和体征E相关因素卒中后抑郁患者疾病后因失语及肢体功能障碍的原因直情绪低落，时常流泪，闷闷不乐。MADRS：蒙哥马利抑郁评定量表评分为13分，为轻度抑郁患者发病前身体可自主活动，发病后生活不能自理、无法正常交流，疾病前后巨大的落差感让患者觉得自己变成了子女的负担，对生活失去信心，产生抑郁情绪。护理目标患者康复锻炼的积极性增加，抑郁情绪以好转护理措施效果评价低落情绪缓解联合家属给予心理支持，动态观察情绪，树立康复信心，缓解抑郁焦虑。多安慰、鼓励患者，疏导负面情绪，保持乐观心态。康复主动性提升协助家属推轮椅带患者外出散心，舒缓焦虑。遵医嘱口服黛力新10.5mg，每日2次，改善抑郁。心理压力减轻出院前评估背景介绍病例介绍健康评估治疗过程总结反思五个维度评估评估结果1.疾病病症评估明确病症：脑梗死症状与体征：神志清醒，言语不清右上肢近端肌力约Ⅰ级，远端0级，右下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌V级。2.整体健康评估可自主经口进食，进食量不多，可能营养摄入不足，（NRS2002）评分：6分留置胃管转下级医院继续康复治疗。3.生理功能右侧肢体活动无力4.ICF自理能力Barthel指数评分：30分，子女照顾，可自主进食、自行完成洗脸梳头等活