2026年病历书写日常测试题含答案

2026年病历书写日常测试题含答案1.根据《病历书写基本规范》及2025年最新修订的《电子病历管理办法》要求，急诊留观记录的书写完成时限要求是？A.患者离开急诊留观区后8小时内B.患者就诊即时完成，因抢救未及时完成的应当在抢救结束后6小时内补记C.留观结束后12小时内D.次日工作日前完成答案：B2.下列关于电子病历系统操作权限管理的说法，错误的是？A.经授权的医务人员可以使用本人账号登录修改自己书写的病历内容B.上级医务人员可以通过上级账号直接修改下级医务人员书写的病历，无需保留修改痕迹C.修改病历时应当实名记录修改人、修改时间以及修改内容D.医疗机构应当定期对电子病历操作权限进行复核清理答案：B解析：根据电子病历管理要求，所有病历修改都必须保留可追溯的修改痕迹，即便是上级医师修改下级病历，也不得直接删除覆盖原记录，必须留存修改痕迹，因此B选项错误。3.对首次收入院的患者，经治医师完成入院记录的法定时限是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C4.患者因急性脑出血入院抢救，值班医师因参与抢救未能及时书写病历，补记病历的法定时限要求是？A.抢救结束后3小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内答案：B5.下列关于主诉书写的要求，说法错误的是？A.主诉应当简练准确，无论任何情况都不得超过20个字B.已经明确诊断的患者，主诉可以包含诊断名称，如“发现肺癌2周，要求化疗入院”C.主诉应当体现主要症状或体征以及持续时间D.伴随多个症状时，应当按照发生的时间顺序排列，主要症状放在首位答案：A解析：病历书写规范要求主诉一般不超过20个字，但若患者存在多个跨系统的主要症状，可适当延长字数限制，并非任何情况都不得超过20个字，因此A选项错误。6.日常病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施的记录，对生命体征平稳的三级护理慢性病患者，日常病程记录的书写间隔要求是？A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.至少每周1次答案：C解析：根据规范要求，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每3日记录1次，因此C选项正确。7.患者入院后，主治医师首次查房记录的完成时限要求是？A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.出院前完成即可答案：B8.下列关于病历复制内容的操作，做法正确的是？A.为了节省时间，直接将首次入院的体格检查完整复制到次日病程记录中，未做任何修改说明B.复制同患者既往病历中无变化的既往史内容，核对无误后保留，注明复制来源，对有修改的部分标注修改人和修改时间C.直接复制同病房其他患者类似病情的体格检查内容，替换姓名即可使用D.复制患者十年前的既往手术史，未核对当前情况直接写入现病历答案：B解析：仅可复制同一患者无变化的非时效性病历内容，复制后必须核对、留痕，禁止复制其他患者的病历内容，因此B选项正确。9.下列哪项内容不属于手术安全核查记录必须包含的核心内容？A.麻醉实施前的患者身份、手术部位核对记录B.手术开始前的手术团队、物品核对记录C.患者离开手术室前的标本、生命体征核对记录D.手术患者家属的知情同意谈话记录答案：D解析：手术安全核查的三个核心节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，知情同意谈话属于术前医疗文书，不属于手术安全核查记录的核心内容，因此D选项正确。10.出院记录的法定完成时限要求是？A.患者出院后24小时内完成B.患者出院后48小时内完成C.患者出院后72小时内完成D.次月费用结算前完成即可答案：A11.根据最新医疗机构病历管理规定，下列哪些情况需要在病历中如实完整记录？A.患者拒绝某项必要的有创检查，记录拒绝情况，书面告知风险后，由患者或授权人签字确认B.患者病情稳定却坚持要求自动出院，记录当前病情、离院风险，由患者或授权人签字确认C.医师复制患者半年前本院住院病历中的既往史，核对信息无变化后，注明复制来源并签名D.上级医师查房调整了诊疗方案，记录调整方案的依据以及上级医师的具体意见答案：ABCD解析：以上四种情况都符合病历书写规范要求，全部选项正确。12.下列关于病历修改的说法，符合规范要求的有？A.纸质病历修改时，应当使用红笔在错误文字上方注明修改后的内容，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名B.电子病历修改应当保留完整修改痕迹，系统自动记录修改人员、修改时间、修改内容，原记录不得删除C.因抢救急危患者未及时书写病历，补记时应当注明补记时间，补记人签名，标注“抢救补记”字样D.实习医务人员书写的病历，带教老师修改错误内容后不需要再签名确认答案：ABC解析：实习、进修医务人员书写的病历，必须经过带教的本医疗机构注册医师审核、修改并签名确认，因此D选项错误。13.下列关于知情同意书签署的说法，正确的有？A.因患者病情危急无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，经治医师可以直接实施诊疗，不需要在病历中记录情况B.手术知情同意书应当由手术医师或授权经治医师主持谈话，患者本人或符合要求的授权签字人签字，谈话医师签字C.特殊检查、特殊治疗的知情同意书，应当记录检查治疗的目的、风险、获益、替代方案，由患者或授权人签字D.患者授权委托家属签字的，应当有书面的授权委托书留存于病历中答案：BCD解析：患者病情危急无法取得患者及家属意见时，经治医师应当提出诊疗方案，报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后才可实施，同时需要将相关情况如实记录在病历中，因此A选项错误。14.符合要求的电子病历系统应当具备的核心功能有？A.操作留痕功能，对所有修改、访问病历的操作都能留下可追溯的完整记录B.归档锁定功能，病历提交归档后不得随意修改，确需修改的按照规定流程审批操作并留痕C.数据备份功能，定期对电子病历进行异源异地备份，保障数据不丢失D.合规输出功能，能够输出符合纸质病历归档要求的格式内容，支持打印和导出答案：ABCD解析：以上全部功能都是电子病历管理办法要求必须具备的，全部选项正确。15.下列哪些情形属于病历书写中的违规行为？A.电脑录入错误将手术部位“左侧”写成“右侧”，发现后直接删除原错误内容，重新书写未留存任何修改痕迹B.上级医师审核下级医师病历，发现错误后退回下级修改，下级修改后重新提交，系统完整保留修改痕迹C.离岗医师未完成的当日病程记录，接班医师直接续写，未注明自己的身份和书写时间D.病历中的日期和时间统一采用北京时间，二十四小时制记录答案：AC解析：修改病历必须留存修改痕迹，续写病历必须注明续写人员身份和时间，因此AC属于违规行为，BD符合规范要求。16.抢救记录应当包含的核心内容有？A.患者病情变化的具体时间和临床表现B.抢救措施实施的时间和具体内容，包括用药、有创操作、会诊情况C.参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称D.抢救时医嘱内容以及护士执行情况答案：ABC解析：D选项错误，抢救记录需要记录核心诊疗措施，无需逐条记录所有医嘱内容，但需要记录关键操作的执行情况。1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：√2.日常病程记录只需要记录医师对病情的分析判断，不需要记录患者及家属的诉求和意见。答案：×解析：患者及家属的诉求、意见以及对诊疗的态度都需要如实记录在病程中。3.患者入院前在外院做的相关检查，不需要将检查结果复印件归入住院病历，只需要在病历中描述结果即可。答案：×解析：对诊疗有重要参考价值的外院检查结果，应当收取复印件归入住院病历，急危重症患者可先记录结果，后续及时补充复印归档。4.符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，符合法律要求的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。答案：√5.转科患者，转出科室医师完成转出记录，转入科室医师完成转入记录，转入记录应当于患者转入后24小时内完成。答案：√6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊情况存在死因争议的应当在48小时内提前完成讨论。答案：√7.主治医师首次查房记录只需要记录对病情的诊断结论，不需要记录具体的诊疗意见。答案：×解析：主治医师首次查房需要记录病史查体补充、诊断分析、鉴别诊断、诊疗方案等完整内容。8.主诉可以按照医师的书写习惯随意排列症状顺序，不需要按照时间先后和病情主次排列。答案：×解析：主诉必须按照时间顺序排列，主要症状放在首位，清晰反映患者本次就诊的核心诉求。9.因患者本人昏迷无法签字，家属也不在场，医师应当在病历中注明情况，并记录在场的其他医务人员姓名作为见证。答案：√10.门诊病历记录完成时限要求是接诊结束后24小时内完成书写。答案：×解析：门诊病历应当在接诊时即时完成书写。案例分析题1：患者男性，68岁，因“反复胸痛1周，加重4小时”于2026年3月15日21:10以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入院，入院时患者血压85/50mmHg，意识模糊，心率120次/分，值班住院医师立即组织抢救，同时联系心内科介入团队急诊手术，整个抢救过程持续到3月16日01:20，患者生命体征暂时平稳后送入导管室。住院医师因全程参与手术，回到病房后于3月16日10:00补记抢救记录，未注明补记原因和补记时间，仅签了自己的名字。入院记录于3月16日22:00完成书写，主治医师因科室安排外出会诊，于3月17日22:30完成首次查房记录。患者经PCI手术后仍出现多器官功能衰竭，经抢救无效于3月18日15:20宣告临床死亡，科室因下周安排上级医疗检查，工作繁忙延迟讨论，于3月27日完成死亡病例讨论并书写讨论记录归入病历。术后1周患者家属提出复印全部病历，医院告知患者近亲属仅有权复制客观病历，以家属无权复制主观病历包括病程记录、死亡病例讨论记录为由拒绝提供。请结合上述案例，指出该病例在病历书写和管理环节存在的所有违规之处，并说明符合规范要求的正确做法。答案：该案例一共存在5处违规，具体分析如下：第一，抢救记录补记不符合规范要求。根据《病历书写基本规范》规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本次抢救结束时间为3月16日01:20，补记时间为当日10:00，已经超过6小时的法定时限要求，同时补记时未注明“抢救补记”以及补记时间，不符合规范要求。正确做法：应当在抢救结束后6小时内完成补记，在补记内容开头注明“抢救补记”，明确标注补记时间、补记人签名，原抢救过程的时间节点、具体措施要如实准确记录，不得篡改原抢救信息。第二，入院记录完成时限违规。法定要求入院记录应当在患者入院后24小时内完成书写，本例患者入院时间为2026年3月15日21:10，入院记录完成时间为3月16日22:00，已经超过24小时的时限要求。正确做法：因紧急抢救无法及时完成入院记录的，经治医师应当先完成急诊抢救记录、首次病程记录，入院记录最迟也应当在入院后24小时内完成，如经治医师确实因手术无法按时完成，应当安排同科室值班接班医师及时完成，并在病历中注明完成人员身份。第三，主治医师首次查房记录完成时限违规。根据规范要求，主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，本例患者入院时间为3月15日21:10，48小时时限截止时间为3月17日21:10，主治医师完成时间为3月17日22:30，超出时限1小时20分钟，不符合规范要求。正确做法：如主治医师因外出会诊无法按时完成查房，应当安排科室具有资质的其他上级值班医师完成查房并书写查房记录，不得超出48小时的法定时限要求。第四，死亡病例讨论记录完成时限违规。根据规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，本例患者死亡时间为3月18日15:20，完成讨论记录时间为3月27日，已经超过1周的时限要求。正确做法：若因特殊情况无法按时组织讨论，最迟也应当在1周内完成初步讨论记录并归档，需要等待尸检报告的，可在尸检报告出具后1周内补充讨论记录，但不得延迟原讨论记录的完成时间。第五，病历复印管理违规。根据最新修订的《医疗纠纷预防和处理条例》以及《医疗机构病历管理规定》，患者死亡后，其近亲属有权申请复制包括病程记录、死亡病例讨论记录在内的全部病历资料，医疗机构不得拒绝。本例医院以家属无权复制主观病历为由拒绝，不符合现行规定要求。正确做法：应当按照家属要求，提供全部病历的复制服务，复制完成后加盖医疗机构病历管理专用章交给家属，按照规定标准收取工本费即可。案例分析题2：患者女性，42岁，因“右侧乳房肿块1个月”入院，住院医师在书写入院记录时，为了节省时间，直接复制了同病房另一位左侧乳房肿块患者的入院记录，仅将“左侧”替换为“右侧”，更换了姓名和年龄，未对病史、体格检查内容进行全面核对和修改，导致入院记录中仍然保留了另一位患者“已绝经2年”的月经史描述，而该患者42岁并未绝经，同时体格检查中保留了另一位患者“左侧甲状腺可触及3cm结节”的异常描述。主治医师审核病历时未仔细核对内容，未发现错误就签字确认归档。术前谈话时，住院医师已经口头将手术风险、替代方案告知患者和家属，患者本人因害怕疼痛，提出让其丈夫代为签字，住院医师未要求患者提供书面授权委托书，直接让其丈夫在手术知情同意书上签字。手术过程顺利，术后患者出现切口脂肪液化合并感染，经抗感染换药治疗后半个月愈合，患者以病历书写错误、知情同意不合规为由提出医疗投诉，要求医疗机构承担赔偿责任。问题：请分析本例病历书写和知情同意环节存在哪些问题，这些问题可能带来哪些不良后果？答案：本例在病历书写和知情同意环节一共存在4个主要违规问题，具体如下：第一，病历复制环节严重违规，未核对内容导致病历内容张冠李戴，与患者实际情况不符。本例住院医师直接复制其他患者的病历内容，仅替换部分信息，未对全部内容进行核对修改，违反了病历书写客观、真实、准确的核心要求，属于严重的病历书写违规行为。正确做法：书写病历时仅可以复制同一患者既往病历中的非时效性内容，比如无变化的既往史、个人史内容，复制后必须逐句核对内容，确认无误后注明相关信息，绝对不允许复制其他患者的病历内容，从根源避免张冠李戴的错误。第二，上级医师审核病历违规，未履行审核修改职责。根据规定，上级医务人员应当对下级医务人员书写的所有病历进行审核，发现错误及时要求修改，本例主治医师未认真审核病历，未发现多处明显错误就签字确认，未尽到审核管理责任，属于违规行为。正确做法：上级医师应当在规定时限内认真审核下级书写的每一份病历，发现内容错误、书写不规范的，退回下级修改，确认无误后方可签字归档。第三，授权签字环节不合规，未留存书面授权材料。本例患者本人具有完全民事行为能力，能够独