2026年病历书写基本规范培训试题(附答案)

2026年病历书写基本规范培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.关于病历签名规范，下列表述错误的是：A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可单独签名C.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨D.电子病历中，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等效力4.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.下列哪项不属于现病史的内容？A.发病后的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）B.既往类似疾病的诊疗经过C.发病诱因及时间、地点D.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）6.手术同意书中，“手术风险及应对措施”部分无需包含：A.麻醉风险B.术中可能损伤邻近器官的风险C.术后预期恢复时间D.替代治疗方案的选择及风险7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循：A.谁录入谁修改B.上级医师可任意修改下级医师记录C.经医务部门批准后可修改D.仅系统管理员可修改8.关于抢救记录的书写，正确的是：A.抢救时间应具体到分钟，如“14:30-15:15”B.因抢救未及时记录的，可在24小时内补记C.只需记录抢救措施，无需记录患者生命体征变化D.参与抢救的护士无需在记录中签名9.再次入院记录中，“既往史”部分需重点描述：A.与本次疾病无关联的慢性病史B.上次出院后至本次入院前的所有诊疗经过C.幼年时期患有的传染病D.药物过敏史10.下列哪项不属于病程记录的内容？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.出院记录D.疑难病例讨论记录11.门诊病历中，“诊断”部分应：A.仅记录初步诊断B.按主次顺序排列，主诊断在前C.只记录确定性诊断D.由实习医生单独填写12.住院患者的体温单中，“手术（操作）日期”应填写：A.手术开始日期B.手术结束日期C.麻醉开始日期D.实际实施手术的日期13.关于病历保存年限，错误的是：A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.电子病历的保存时间应符合上述纸质病历的保存要求D.死亡患者的病历可在出院后立即销毁14.患者拒绝进行某项必要检查时，医务人员应：A.尊重患者意愿，无需记录B.仅在病程记录中简单标注“患者拒绝检查”C.向患者充分说明风险，签署《拒绝检查/治疗知情同意书》，并详细记录沟通内容D.报告医院领导后强制实施15.下列哪项符合“危急值”报告的病历书写要求？A.仅在护士站登记，无需写入病历B.记录接收“危急值”的时间、内容、报告人及处理措施C.由实习医生单独处理并记录D.24小时内补记即可二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病历书写应遵循的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可随意修改2.需要医患双方共同签名确认的医疗文件包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.病危（重）通知书D.入院记录3.首次病程记录的核心内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.关于病历修改，正确的做法是：A.错字用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.上级医师修改时需签名并注明修改日期C.电子病历修改应保留修改痕迹，显示修改时间和修改人D.已完成的病历可随意覆盖修改5.死亡病例讨论记录应包括：A.讨论时间、地点、主持人及参加人员B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断D.讨论结论及改进措施6.门（急）诊病历记录应包含：A.主诉B.现病史C.体格检查D.辅助检查结果7.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制、粘贴管理功能，避免重复记录B.支持病历内容的结构化录入C.具备患者身份标识与病历唯一性标识D.无需设置访问权限8.下列属于知情同意书核心内容的有：A.患者病情B.医疗措施的性质、作用、风险C.替代医疗方案D.医师个人学术观点9.病程记录中需及时记录的情形包括：A.患者病情变化B.特殊检查、治疗的结果及分析C.患者或家属的重要意见D.上级医师查房意见10.关于病历中的时间记录，正确的有：A.抢救记录时间应具体到分钟B.入院时间记录为“2026年3月5日14:30”C.手术开始时间记录为“10时”D.死亡时间记录为“2026-03-0522:45”三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医生可以单独为患者开具处方，但需上级医师审核签名。（）2.病历中使用的术语应规范，可使用“大概”“可能”等模糊表述。（）3.患者昏迷无近亲属在场时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准实施紧急医疗措施，并在病历中记录。（）4.电子病历打印后，无需手写签名，仅需电子签名即可。（）5.出院记录应在患者出院后48小时内完成。（）6.会诊记录应另页书写，包括申请会诊理由和目的、会诊意见等。（）7.输血治疗同意书中，只需记录输血的必要性，无需说明输血相关传染病的风险。（）8.体温单中，患者因外出未测体温时，应在相应位置标注“外出”。（）9.上级医师查房记录中，需记录上级医师的具体姓名、专业技术职务。（）10.患者要求复印病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历（如病程记录）。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.首次病程记录与入院记录的主要区别是什么？3.简述知情同意书的书写要点及法律意义。4.电子病历与纸质病历在修改规范上有何不同？5.死亡记录与死亡病例讨论记录的内容侧重点有何差异？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月8日10:00急诊入院。值班医师李某接诊后，因抢救患者未能及时书写急诊病历，于当日16:00补记，记录中仅写“胸痛待查，给予硝酸甘油舌下含服”，未注明抢救完成时间和补记时间，且无上级医师审核签名。问题：指出该急诊病历书写中的错误，并说明正确做法。案例2：患者王某，女，40岁，因“子宫肌瘤”拟行手术治疗。主管医师在签署手术同意书时，仅告知“手术可能有出血风险”，未说明其他潜在风险（如肠管损伤、麻醉意外），且患者签名处由其15岁女儿代签，医师未核实签名者身份。术后患者出现肠管损伤并发症，引发医疗纠纷。问题：分析该手术同意书签署过程中的违规点，并提出改进措施。答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.B6.C7.A8.A9.B10.C11.B12.D13.D14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题1.现病史书写内容及要求：（1）发病情况：发病时间、地点、诱因、起病缓急；（2）主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素；（3）病情发展与演变：症状的变化及伴随症状；（4）诊疗经过：在外院接受的检查、治疗及效果；（5）一般情况：发病后的饮食、睡眠、体重、大小便等；（6）要求：记录需详细、连贯，避免遗漏关键信息，用语规范，避免主观臆断。2.首次病程记录与入院记录的主要区别：（1）内容侧重：首次病程记录以分析为主（病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）；入院记录以客观记录为主（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查）；（2）完成时限：首次病程记录需入院后8小时内完成；入院记录需24小时内完成；（3）书写主体：首次病程记录由经治医师书写；入院记录可由实习/试用期医师书写，经上级医师审核。3.知情同意书书写要点及法律意义：要点：（1）患者病情（诊断、严重程度）；（2）医疗措施的性质、作用、预期效果；（3）可能的风险、并发症及应对措施；（4）替代医疗方案的选择及利弊；（5）患者或授权委托人的签名及日期；（6）医师签名及日期。法律意义：体现患者的知情选择权，是医疗行为合法性的依据，可减少医疗纠纷，明确医患双方责任。4.电子病历与纸质病历修改规范的不同：（1）修改痕迹：电子病历需保留修改时间、修改人、修改前后内容；纸质病历仅需双线划改原内容，保留原记录；（2）权限管理：电子病历需通过身份认证限制修改权限（谁录入谁修改）；纸质病历由上级医师直接修改并签名；（3）复制限制：电子病历需限制重复粘贴，避免内容雷同；纸质病历无此限制；（4）保存形式：电子病历以电子数据形式保存，需符合信息安全要求；纸质病历以书面形式保存。5.死亡记录与死亡病例讨论记录的内容侧重点差异：（1）死亡记录：侧重客观记录患者死亡的时间、原因、诊疗经过（包括入院情况、病情变化、抢救措施）、死亡诊断等，需在患者死亡后24小时内完成；（2）死亡病例讨论记录：侧重分析性内容（诊断是否正确、治疗是否及时合理、死亡原因是否明确、经验教训总结），需在患者死亡后1周内完成，记录讨论时间、参与人员、讨论结论及改进措施。五、案例分析题案例1错误及正确做法：错误点：（1）补记时间超过抢救结束后6小时（10:00入院抢救，16:00补记间隔6小时以上）；（2）未注明抢救完成时间和补记时间；（3）无上级医师审核签名。正确做法：（1）抢救结束后6小时内补记（若10:00开始抢救，应在16:00前完成，若实际抢救结束于12:00，则补记应在18:00前）；（2）补记时需注明“抢救完成时间：X年X月X日X时X分”“补记时间：X年X月X日X时X分”；（3）实习/试用期医师书写的病历需经上