社区护理服务规范指南（2025版）

社区护理服务规范指南（2025版）第一章总则与核心原则为进一步规范社区护理服务行为，提升基层医疗卫生机构的护理服务质量，满足辖区居民日益增长的多元化、多层次健康需求，特制定本规范指南。本指南适用于各类社区卫生服务中心、社区卫生服务站及承担社区护理服务的基层医疗机构，旨在通过标准化、精细化、人文化的管理，推动社区护理向全生命周期健康管理转型。社区护理服务需严格遵循以下核心原则：一是以人为本原则，将服务对象的健康诉求与生命尊严置于首位，尊重患者的隐私权、知情同意权与文化信仰；二是预防为主原则，将护理服务重心从单纯的临床治疗向疾病预防、健康促进及康复干预前移；三是协同联动原则，建立与上级医院、疾控中心、康复机构及养老组织的双向转诊与多学科协作机制；四是安全循证原则，所有护理操作必须符合国家现行医疗卫生法律法规及护理操作常规，确保服务全过程的安全可追溯。第二章组织架构与人员配备规范社区护理组织架构应实行扁平化与网格化相结合的管理模式。社区卫生服务中心需设立护理质量管理委员会，由中心主任或分管副主任牵头，护理部主任（或总护士长）负责日常执行。下设基础护理组、慢病管理组、居家护理组、质量监控组及院感防控组。各服务站配备护士长或护理骨干负责站点管理。人员配备需根据服务人口数量、人口结构特征及服务半径进行科学测算。原则上，每万常住人口至少配备3至5名注册护士，其中具备中级及以上职称的护士比例不低于30%。开展居家医疗护理服务的机构，需配备一定数量具备居家护理资质及丰富临床经验的护士。社区规模（常住人口）注册护士最低配备数高级职称比例要求居家护理专科护士配备护士与全科医生配比建议1万至3万人3至6名≥10%至少1名1.5:13万至5万人6至10名≥15%至少2名1.2:15万至10万人10至20名≥20%至少3名1:1社区护士必须持有中华人民共和国护士执业证书并在有效期内完成注册，每五年接受一次延续注册考核。上岗前需接受包括基础生命支持（BLS）、突发公共卫生事件应急处理、社区常见慢性病管理及护患沟通技巧在内的岗前培训，考核合格方可独立执业。第三章环境设施与设备物资管理社区护理服务环境应体现安全、便捷、无障碍及适老化原则。机构内护理区域应明确划分，包括预检分诊区、治疗室、处置室、观察室及独立隐私的健康宣教室。各区域面积需满足功能需求，治疗室面积不得少于10平方米，观察室床位间距不少于1米。环境安全管控方面，地面需采用防滑材质，走廊双侧需设置连续性扶手，高度设定在0.85米至0.9米之间。无障碍通道坡度不得超过1:12，并配备夜间地灯指示系统。针对视觉障碍者，电梯按钮及主要通道转角需增设盲文及语音提示。物资与设备管理实行“定人、定位、定量、定期”四定原则。基础设备清单及管理标准如下表所示：设备物资类别具体设备明细管理与维护标准生命体征监测心电监护仪、除颤仪、血氧仪、电子血压计每日开机自检，每周进行一次功能校验，确保电量充足及电极片在有效期内急救设备简易呼吸器、吸引器、急救车（含气管插管用物）每班次交接清点，实行封条管理，一旦开封需在24小时内补充复位并记录治疗类设备治疗车、输液泵、注射泵、血糖仪、紫外消毒灯血糖仪每日用标准液校准，输液泵每月流量精度检测，治疗车每班次清洁消毒冷链及耗材医用冰箱、温湿度记录仪、各类无菌耗材专柜专用，双锁管理，温湿度记录每日至少两次，耗材遵循“先进先出”原则急救车及抢救设备必须处于备用状态，药品效期实行“一月一预警”机制，距离失效期不足一个月的药品需放置于红色警示区并及时更换。所有无菌物品需标识清晰，注明名称、灭菌日期及失效期，严禁使用过期或包装破损的无菌物品。第四章核心社区护理服务规范与操作标准社区护理服务涵盖基础护理、专科护理及居家延伸护理三大板块。各项操作必须严格执行《医疗机构消毒技术规范》及无菌操作原则。基础生命体征测量与记录规范：测量前需评估服务对象的生理状态，排除剧烈运动、情绪激动或冷热饮食等影响因素。血压测量需遵循“四定”原则（定体位、定手臂、定血压计、定时间）。对于长期服用降压药的老年患者，需同时记录立位与卧位血压，以预防体位性低血压。体温测量需根据患者情况选择合适的测量部位，腋下测量时间不少于10分钟。血氧饱和度监测需注意指端末梢循环情况，若涂有指甲油需先清除。慢性伤口造口护理规范：社区常见慢性伤口包括糖尿病足溃疡、压疮及下肢静脉溃疡。伤口评估需采用统一的评估工具，记录伤口的部位、面积（长×宽×深）、组织形态（黑、黄、红）、渗出液量及性状、气味及周围皮肤状况。清创操作前需评估清创指征，对于干性坏疽或血供极差的伤口严禁锐器清创。敷料选择应遵循湿性愈合原则，根据渗液量选用不同吸收力的敷料。换药频率根据伤口分期及敷料饱和度决定，一般感染期每日更换，肉芽生长期可延长至3至5天更换一次。特殊人群静脉输液管理：社区静脉输液治疗存在较高风险，需严格掌握适应症。原则上，老年患者、心肺功能不全患者输液量每日控制在500ml以内，滴速控制在每分钟40滴以下。输液前需进行双人核对，包括患者身份、药物名称、剂量、浓度、有效期及输液反应史。输液过程中每30分钟巡视一次，观察穿刺部位有无红肿、渗出及全身反应。对于需在居家环境进行输液的特殊情况，必须配备急救设备，并由具备5年以上临床经验的护士执行，首次输液需在院内观察30分钟无异常后方可离院。第五章重点人群健康管理服务路径社区护理需聚焦老年人、孕产妇、儿童及严重精神障碍患者等特殊人群，实施全生命周期的精细化护理干预。老年人跌倒预防与干预路径：65岁以上老年人每年需进行一次跌倒风险评估，采用Morse跌倒评估量表。对于评分≥45分的高危人群，需启动多维度干预机制。居家环境干预包括：移除地面散落电线及小块地毯，卫生间加装L型扶手及防滑垫，床边安装夜灯，调整床高至患者小腿屈膝时足部刚好着地。生理干预包括：评估并调整可能导致体位性低血压或头晕的药物，指导患者进行下肢肌力训练如直腿抬高、踮脚运动，必要时建议使用合适的助行器。孕产妇社区保健护理路径：建立孕产妇社区健康管理档案，孕早期重点排查妊娠高危因素，进行优生优育及膳食营养指导，指导叶酸增补。孕中期进行糖尿病筛查宣教及胎动计数指导。孕晚期重点关注胎位、先兆早产症状识别及分娩心理准备。产后访视是社区护理核心工作，需在产后3至7天、14天、28天分别进行家庭访视。访视内容包括：评估子宫复旧情况，检查会阴或腹部伤口愈合，观察恶露性状及量，进行乳房护理及母乳喂养指导，并采用爱丁堡产后抑郁量表进行心理筛查，对评分异常者及时转诊至专科干预。0至6岁儿童健康管理路径：新生儿访视需在出院后7日内完成，重点检查黄疸情况、脐部护理、喂养及睡眠状态。婴幼儿期重点开展生长发育监测，使用WHO生长发育曲线图，对身高、体重、头围进行动态评估。指导家长按时完成国家免疫规划疫苗接种。开展口腔保健，一岁后每年进行一次氟化物防龋处理；眼保健方面，排查屈光不正及斜视，指导控制电子屏幕暴露时间。第六章慢性病患者延续性护理与健康教育针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者，社区护士需承担起“健康管家”的职责，通过系统化随访与教育，提升患者依从性及自我管理能力。糖尿病足部护理干预：糖尿病患者每年需进行一次足部神经及血管病变筛查。社区护士需指导患者每日检查足部皮肤有无破溃、水疱、嵌甲及色泽改变，对于视力不佳者可使用长柄镜辅助。洗脚水温必须由家属或护士用温度计测试，控制在37℃以下，浸泡时间不超过10分钟。修剪指甲需平剪，边缘磨圆，严禁自行修剪鸡眼或胼胝。鞋袜选择要求穿着透气棉袜及圆头、厚底、软面平底鞋，新鞋需在室内试穿磨合。若发现足部出现红肿、渗液或感觉异常，需立即启动糖尿病足绿色通道转诊机制。慢阻肺（COPD）居家呼吸康复护理：呼吸康复是延缓慢阻肺进展的关键。社区护士需指导患者掌握缩唇呼吸法（用鼻深吸气后，缩唇如吹口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2）及腹式呼吸法（吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷），每日训练3至4次，每次10至15分钟。在家庭氧疗管理方面，指导患者及家属正确使用制氧机，氧流量设定在每分钟1至2升，每日吸氧时间不少于15小时。需特别强调用氧安全，做到“防火、防震、防油、防热”。健康教育服务标准规范：健康教育需遵循科学性、针对性及可及性原则。采用知信行模式（KAP），通过评估患者的知识盲区、信念误区及行为障碍，制定个性化教育方案。教育方式不应局限于单向宣讲，应结合动机访谈、同伴教育、情景模拟等形式。每月至少开展一次社区健康讲座，内容涵盖慢性病防治、合理膳食、心理调适及急救技能。讲座需使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语，并辅以图文并茂的宣传册或多媒体视频，确保信息有效触达。第七章居家护理服务规范与质量控制居家护理是社区护理向家庭延伸的重要服务模式，主要面向行动不便、失能半失能老年人、康复期患者及终末期患者。居家护理服务流程规范：1.申请与评估：家属或患者通过线上平台或线下途径提出申请。社区护士需在受理后24小时内进行首次上门评估，采用Katz日常生活功能指数及Barthel指数进行失能等级评定，评估居家环境安全性、家属照护能力及主要护理需求。2.计划制定：根据评估结果，由全科医生、护士及康复师共同制定个性化居家护理计划，明确服务频次、护理目标及风险防范预案。3.签署协议：与患者及家属签署《居家护理服务协议书》及《知情同意书》，明确双方权利义务、服务内容、收费标准及意外情况处理流程。4.上门实施：护士上门需统一着装并佩戴胸卡，携带专用居家护理出诊箱。实施前需核对患者身份，规范洗手，铺设无菌治疗盘。操作中密切观察病情变化，操作后清理医疗垃圾并带回机构集中处置。5.记录与评价：及时完成电子护理记录，包括生命体征、执行项目、患者反应及健康指导内容。每月对护理效果进行评价，根据病情变化动态调整护理计划。居家护理安全管理与风险防范：居家环境复杂，需建立严密的风险防范体系。针对窒息风险，指导照护者调整食物性状，对于吞咽功能障碍者采用糊状食物，进食时保持坐位或半卧位。针对压疮风险，使用Braden量表评估，指导定时翻身及使用防压疮气垫床。针对管路滑脱风险，对于留置胃管、尿管及PICC导管的患者，需妥善固定管路，标注置管日期及长度，每次上门检查管路通畅度及固定情况。所有上门护士必须购买医疗责任险，并随身携带一键报警及GPS定位设备，保障护士人身安全。第八章感染预防与控制管理标准社区医疗机构感染控制是保障医疗质量安全的底线，需建立全流程、全要素的院感防控体系。手卫生规范：手卫生是切断病原体传播最有效、最经济的手段。社区护士在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后，必须严格执行七步洗手法，揉搓时间不少于15秒。流动水洗手设施需配备非手触式水龙头、洗手液及干手纸巾。无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂代替洗手。医疗废物分类与处置管理：医疗废物管理需严格执行《医疗废物管理条例》。规范设置三类医疗废物暂存容器：黄色垃圾袋用于盛装感染性及损伤性废物（如带血棉球、输液器），锐器盒用于盛装针头、安瓿瓶等锐器，黑色垃圾袋用于盛装生活垃圾。废物盛装量达到容器的3/4时，必须采用鹅颈结式封口，并标注产生科室、日期及责任人。医疗废物需由专人、专车每日运送至机构内暂存间，并与处置公司交接登记，台账保存不少于三年。环境与器械消毒灭菌管理：治疗室每日需进行紫外线空气消毒两次，每次不少于60分钟，并记录累计照射时间，灯管强度每半年监测一次，低于70μW/cm²需立即更换。体温表需采用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清水冲洗擦干备用。血压计袖带每周清洗一次，若有污染随时消毒。可重复使用的医疗器械需根据危险性等级进行灭菌或高水平消毒。接触黏膜的器械需达到高水平消毒，接触无菌组织的器械必须达到灭菌水平。第九章智慧护理与信息化管理建设依托区域全民健康信息平台，推进社区护理数字化转型，提升服务效率与精细化管理水平。电子健康档案与护理记录集成：社区护士需熟练掌握基层医疗卫生信息系统操作，确保护理记录的实时性、客观性与完整性。电子护理记录需与全科诊疗系统、公卫系统无缝对接，实现血压、血糖、用药及检验检查结果的信息互通。对于慢病随访、居家访视等数据，支持通过移动终端（平板或手机App）在服务现场实时采集上传，避免事后补录导致的信息失真。物联网设备与远程监测应用：针对高血压、糖尿病及慢阻肺患者，推广使用智能血压计、动态血糖监测仪（CGM）及便携式肺功能仪。患者居家检测数据通过蓝牙或4G/5G网络自动上传至社区健康平台。系统设置阈值报警功能，当患者数据超出正常范围（如收缩压＞180mmHg或血糖＜3.9mmol/L）时，平台自动向责任护士发送预警信息，护士需在15分钟内电话干预，必要时启动上门或转诊流程。数据安全与隐私保护机制：建立健全护理数据安全管理制度。系统需具备严格的权限管理机制，护士仅能查阅其管辖管段内的患者信息，操作日志需全程留存可追溯。严禁将患者隐私信息通过微信等非加密社交软件发送，禁止在非工作场合讨论患者病情。所有涉及患者隐私数据的导出与使用，必须经过伦理委员会及机构负责人双重审批。第十章质量控制与绩效评价体系建立基于循证基础的护理质量评价指标体系，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环管理工具，实现护理质量的持续改进。质量控制组织与运行机制：实行三级质控网络。一级质控由责任护士每日对自身工作进行自查；二级质控由护士长或站点负责人每周进行现场督查，重点检查核心制度执行及急救物品管理；三级质控由中心护理质量管理委员会每月组织全面检查，并通过抽查阅历、发放患者满意度问卷及现场暗访等形式，对各站点护理质量进行综合评价。核心质量评价指标设置：摒弃单纯以工作量为主的考核方式，转向以质量与结局为导向的考核体系。核心指标见下表：质量评价维度具体考核指标目标值数据采集及计算方式基础护理质量社区静脉输液严重并发症发生率≤0.5‰统计期内发生静脉炎、药物外渗等并发症例数/总输液天数×1000‰居家护理质量居家压疮发生率（入院前无压疮者）0统计期内新发压疮患者数/同期居家护理患者总数×100%慢病管理质量糖尿病患者规范管理率及血糖控制达标率≥70%规范随访并达标人数/登记在册糖尿病患者总数×100%院感控制质量医疗废物分类正确率100%抽查医疗废物分类正确次数/总抽查次数×100%护理文书质量护理记录书写合格率≥95%抽查合格护理记录份数/抽查总份数×100%绩效考核与结果应用：考核结果直接与护士的月度绩效奖金、年度评优评先及职称晋升挂钩。对于质控检查中发现的问题，需召开质量分析会，运用鱼骨图、柏拉图等工具进行根本原因分析，制定切实可行的整改措施。整改措施实施后需进行效果追踪，对于验证有效的措施固化为标准操作流程，对于未达预期效果的项目重新进入下一个PDCA循环。第十一章突发公共卫生事件与急救应急处置社区护理机构是应对突发公共卫生事件的前沿阵地，必须具备快速响应与应急处置能力。突发事件应急预案启动标准：制定包括传染病疫情爆发、群体性食物中毒、自然灾害及突发心脑血管事件在内的标准化应急预案。护士在接诊或上门服务中，发现传染病疑似病例需在法定时限内完成网络直报，并立即启动就地隔离、流行病学调查及转运流程。对于群体性突发事件，护士长需在接报后5分钟内集结应急护理梯队，携带急救物资赶赴现场或集中救治点。社区现场急救规范与操作流程：1.心搏骤停：立即评估意识及呼吸，若无反应且无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸，立即大声呼救并启动急救医疗服务体系（EMS）。就地实施心肺复苏（CPR），胸外按压深度5至6厘米，频率每分钟100至120次，按压与通气比30:2。尽早获取并使用自动体外除颤器（AED），按语音提示进行除颤操作。复苏成功后，注意保暖，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征直至救护车到达。2.急性过敏性休克：立即脱离过敏原，让患者平卧，头偏向一侧。迅速评估气道及呼吸情况，首选药物为肾上腺素，成人剂量为0.3至0.5mg肌肉注射（大腿外侧中外侧），5至15分钟未见好转可重复注射。同时建立静脉通道，快速补充等渗晶体液，给予高流量面罩吸氧。若出现喉头水肿导致严重气道阻塞，需立即准备环甲膜穿刺或切开术。3.急性脑卒中：启动卒中绿色通道，使用FAST或BE-FAST量表快速识别。记录发病