鼻和鼻窦影像治疗教学

鼻和鼻窦影像学检查方法与常见疾病影像诊断解剖基础·检查方法·炎性疾病·肿瘤鉴别·外伤骨折教学课件·面向医学生医学影像学系列课程课程导览01影像基础解剖结构与检查方法02炎性病变鼻窦炎与鼻息肉影像03肿瘤鉴别良恶性肿瘤影像要点04外伤骨折鼻骨与鼻窦骨折诊断影像基础先识结构，再谈病变掌握解剖与检查方法，是读片诊断的第一步01鼻和鼻窦的解剖基础鼻腔被鼻中隔分为左右两部分，前为前鼻孔，后为后鼻孔，通鼻咽部正常鼻窦CT表现为含气空腔，黏膜厚度不超过2mm，窦壁骨质完整四对鼻窦与窦口鼻道复合体是鼻窦引流的枢纽，多数鼻窦炎由此阻塞引发四对鼻窦4项额窦颅骨内含气空腔筛窦颅骨内含气空腔蝶窦颅骨内含气空腔上颌窦颅骨内含气空腔前组后组前组与后组开口位置2项前组鼻窦上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道后组鼻窦后组筛窦、蝶窦开口于上鼻道和蝶筛隐窝三大影像检查方法对比三种方法定位不同：CT为主力，MRI作补充，X线已基本退场。方法核心优势主要局限临床用途X线简便快速分辨率低、结构重叠已被CT取代CT空间分辨率高，显示骨质清晰软组织对比有限鼻窦炎诊断金标准、手术导航MRI软组织分辨率高骨结构显示差肿瘤、囊肿、真菌感染鉴别补充：CT冠状位利于观察窦口与窦腔，轴位利于观察骨质结构。炎性病变炎症是影像科最常见的相遇从黏膜增厚到息肉形成，读懂炎性病变的影像语言02鼻窦炎CT典型表现影像必须与临床表现结合，避免误诊漏诊影像特征按病程分期、通用表现与鉴别警示系统梳理注意：约15%无症状人群CT可见黏膜增厚，影像必须与临床表现结合急性期窦腔密度增高、可见气液平面黏膜环形增厚超过5mm上颌窦底部积液在水平位呈特征性"半月征"慢性期黏膜持续增厚、窦壁骨质增生硬化约30%病例伴鼻息肉形成四大通用表现黏膜增厚窦腔积液（CT值约10-25HU）窦内软组织影骨质吸收或增生硬化鉴别与警示：上颌窦后壁黏膜增厚超过10mm需警惕真菌性鼻窦炎；过敏性鼻窦炎多见双侧筛窦弥漫性黏膜水肿，呈"磨玻璃样"改变鼻窦炎的分型与分期分期影像表现0期正常，黏膜厚度<2mmⅠ期单侧阴影或解剖异常Ⅱ期双侧筛窦和/或上颌窦局限病变Ⅲ期双侧额窦和/或蝶窦病变Ⅳ期全组鼻窦病变临床分型Ⅰ型单纯型鼻窦炎Ⅱ型鼻窦炎伴鼻息肉Ⅲ型全组鼻窦炎伴复发多发性息肉和/或筛窦骨质增生筛窦分型关联手术预后筛窦CT三型构成占比各分型预后对照3类空泡型蜂房少、融合成较大空泡，占比30.5%，术后疗效最好蜂窝型蜂房密集、骨间隔菲薄，占比36.5%，术后疗效次之骨质增生型骨间隔增厚、蜂房融合闭锁，占比33.0%，术后疗效较差鼻息肉的影像学特征从CT密度特征、继发改变、骨质改变三方面认识鼻息肉，再以MRI高信号与肿瘤鉴别，最后提示微小息肉的漏诊风险。密度表现低/等密度软组织影鼻腔或鼻窦内边界清晰，多位于中鼻道或筛窦区，呈半透明团块无明显强化继发改变中鼻道狭窄或阻塞可致中鼻道狭窄或阻塞，常伴筛窦、上颌窦腔内黏膜增厚筛窦上颌窦增厚骨质改变扇贝样骨吸收长期息肉压迫使骨质变薄呈扇贝样改变，骨吸收但无破坏性边缘无破坏性边缘小于3mm的微小息肉或局限于筛窦深部者可能被CT漏诊，需结合鼻内镜。MRI特征T2WI呈高信号增强无明显强化有助于与肿瘤区分上颌窦后鼻孔息肉窦口扩大与鼻腔相通窦壁骨质变薄常合并慢性鼻窦炎肿瘤鉴别良恶之间，影像先行抓住骨质改变与边界特征，建立鉴别诊断框架03内翻性乳头状瘤影像以最具代表性的良性肿瘤内翻性乳头状瘤为例，梳理好发部位、CT与MRI特征，并归纳良性肿瘤共性。好发部位中鼻道鼻腔外侧壁，沿鼻甲长轴生长，常累及鼻窦。CT表现多数呈等密度，少数伴钙化，增强扫描轻度强化；邻近骨质呈受压、变形或吸收改变。MRI表现T1WI等信号，T2WI不均匀高信号，增强呈不均匀强化；特征性表现为"脑回状""相间条状"强化。临床要点好发于老年男性，术后易复发，约20%需二次手术，部分可恶变为鳞癌。良性肿瘤共性：边界清晰光滑密度均匀骨质受压吸收为主恶性肿瘤影像与鉴别以骨质破坏为恶性肿瘤核心征象，通过良恶性对比表格建立鉴别框架，并补充淋巴瘤鉴别点与病理金标准。良恶性鉴别以

骨质改变

与

边界特征

为核心。鉴别特征良性恶性形态边界圆形或椭圆形、边界清楚光滑形态不规则、边缘模糊或有毛刺密度信号均匀不均匀骨质改变受压、变形、吸收明显破坏、碎裂或缺失生长方式缓慢、局限浸润性、迅速增大鼻腔鼻窦癌多发生于上颌窦，鳞癌为最常见病理类型，多见于老年男性鼻腔淋巴瘤鉴别：CT等密度、均匀强化，骨质破坏以变形侵蚀为主病理活检是确诊的

金标准外伤骨折骨折诊断，CT三维重建是关键从骨折线识别到并发症评估，掌握外伤影像诊断全流程04鼻骨骨折的三维CT诊断因解剖基础与致伤背景解剖鼻骨位于鼻背、骨质薄而宽，为面部最突出部位，易受外伤，好发于下1/3致伤致伤原因以交通事故占比最高，暴力打击与运动损伤次之查检查方法与CT表现检查方法X线侧位片清晰度低，已基本被CT取代；应行HRCT高分辨率CT，并通过三维重建获得冠状位、矢状位及VR容积重建图像CT表现鼻骨形态异常、骨质中断，分为线状、粉碎性、凹陷性，伴不同程度移位与分离鉴鉴别要点与诊断价值鉴别鼻缝、鼻骨孔、缝间骨、钩形鼻等正常变异勿误诊为骨折碎片价值VR重建可更准确显示骨折类型、数目与移位情况，指导术前规划鼻窦骨折的特征与并发症高分辨率CT为首选，层厚2mm、层间距5mm，常规行横断及冠状位扫描；鼻窦为含气空腔可分散外力，骨折多为复合性。上颌窦上壁骨质菲薄，最易骨折窦壁中断移位、窦内积血需与眶下沟鉴别额窦骨折多在前壁复杂骨折累及硬脑膜时可形成下列改变脑脊液鼻漏筛窦筛骨纸板向中