CRRT的适应症及治疗剂量设置

CRRT适应症及治疗剂量设置适应症·剂量·模式·参数医学培训课件汇报人课程导览01基础认知CRRT定义与核心治疗原则02适应症分层绝对指征、相对指征与禁忌管理03剂量设置治疗剂量与关键参数精准设定04模式落地四种模式选择与临床实践要点基础认知缓慢、连续、平稳、精准先理解CRRT是什么，再谈何时用、用多少。01CRRT定义与核心原则CRRT与机械通气、体外膜肺（ECMO）并称危重症三大生命支持技术。CRRT指每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除体内多余水分、代谢毒素与炎症介质，维持内环境稳定和血流动力学稳定。缓慢避免快速波动导致器官损伤连续持续清除毒素与炎症介质平稳优先保障血流动力学稳定精准管理容量、电解质、酸碱及炎症负荷为原发病治疗争取时间窗口。三大清除机制三种机制协同作用，模拟肾小球滤过功能，实现对不同分子量溶质的精准清除。三种机制协同作用，模拟肾小球滤过功能，实现对不同分子量溶质的精准清除。弥散浓度梯度驱动主要清除小分子物质：尿素氮、肌酐、钾离子清除传统尿毒症毒素最有效的方式对流跨膜压驱动溶剂拖曳效应，主要清除中分子物质：炎症介质、细胞因子吸附膜表面特殊电荷与分子间作用力清除内毒素等大分子毒素现代高通量滤器的关键优势CRRT与间歇性血透对比CRRTvsIHD：重症患者为何优选CRRT？对比项目CRRTIHD血流动力学稳定、波动小易引起低血压容量控制精细、持续快速、粗放中分子清除可清除基本不清除主要局限费用高、人力需求大易致血流动力学不稳定CRRT清除机制：弥散、对流或两者兼具血流速度：低于

200ml/min治疗时长：24小时连续治疗IHD清除机制：仅依赖扩散血流速度：超过200-300ml/min治疗时长：单次仅

3-4小时适应症分层先救命，再评估紧急指征立即启动，相对指征个体化判断。02绝对适应症以下指征需紧急启动CRRT，不可延迟：难治性容积超负荷尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上，利尿剂抵抗，出现肺水肿、呼吸困难。严重代谢性酸中毒pH<7.2乳酸升高，药物纠正无效。致命性电解质紊乱血钾>6.5mmol/L难治性高钾血症，药物干预无效。重度氮质血症严重尿毒症脑病、尿毒症出血、心包炎。严重中毒与代谢危象药物毒物中毒、肿瘤溶解综合征、高氨血症、横纹肌溶解综合征。相对适应症相对适应症需结合患者整体状态个体化评估后启动：AKI2-3期合并休克、脓毒症、多器官功能不全。脓毒症与感染性休克炎症风暴明显、液体正平衡持续增加。重症炎症反应疾病重症胰腺炎、严重创伤、烧伤、术后重症炎症。心功能不全体外循环术后、顽固性液体潴留。内环境反复波动严重电解质、酸碱紊乱难以维持稳定。心脏外科术后进展为AKI2期患者，建议早期启动。禁忌证与安全管理CRRT无绝对禁忌证，以下情形需评估与预处理。血活动性出血颅内出血消化道大出血可采用局部枸橼酸抗凝或无抗凝方案凝严重凝血功能障碍血小板<50×10⁹/L或INR>2.0需联合血小板输注压严重低血压MAP<70mmHg应先用血管活性药物稳定血压温严重低体温体温<32℃先复温至

35℃以上

再启动，避免滤器凝血剂量设置处方剂量不等于实际剂量20-25ml/kg/h是基石，个体化是灵魂。03治疗剂量标准常规重症基础剂量为20-25ml/kg/h，不推荐常规超高剂量超过35ml/kg/h。临床场景推荐剂量（ml/kg/h）常规重症20-25高分解代谢、脓毒症、横纹肌溶解25-30脓毒症前稀释35-40脓毒症后稀释25-30血流速度与跨膜压血流速度常规目标常规目标范围150-250ml/min个体化调整：根据导管通畅度、血压、凝血状态调节。低于

150ml/min

时滤器凝血风险增加，需加强抗凝合并低血压（平均动脉压低于

65mmHg）时可降至

100-120ml/min，联用血管活性药物维持灌注跨膜压目标值目标上限<200mmHg安全范围<200mmHg超过

250mmHg

提示滤器凝血风险增加需及时处理置换方式与超滤速度超滤速度安全原则常规0-2ml/kg/h，遵循缓慢匀速、宁慢勿快原则。休克、低血压患者严格限制超滤，甚至零超滤，避免加重血流动力学不稳定。前稀释滤器前给药抗凝不佳、高凝、滤器易堵患者首选，可有效降低滤器凝血风险。后稀释滤器后给药清除效率更高，适合凝血稳定、血流充足患者。前后混合稀释滤器前后给药兼顾清除效率与抗凝安全，为临床最常用方式。模式落地选对模式，用对参数四种模式各有战场，精准匹配患者需求。04四种治疗模式选择CVVHDF为ICU最常用通用模式，适用绝大多数重症AKI与多器官衰竭患者。模式清除机制适用场景CVVH对流为主脓毒症、炎症风暴、横纹肌溶解CVVHD弥散为主单纯肾衰竭、高尿素氮CVVHDF对流+弥散重症AKI、多器官衰竭SCUF仅超滤脱水单纯容量超负荷、心衰水肿启动时机与最新共识启动取决于临床情况，而非单纯AKI分期启动时机决策要点不建议AKI1-2期患者常规启动无紧急致命指征时，不建议超早期盲目启动危及生命的液体过负荷/电解质或酸碱失衡出现上述情况时，应尽早启动血尿素氮>40mmol/L

或尿毒症脑病不应延迟启动AKI诊断后24-72小时

内启动