连续性肾脏替代治疗概述

连续性肾脏替代治疗（CRRT）概述危重患者的生命支持技术2026年9月内容导览01概念认知定义、发展历程与临床地位02原理机制治疗原理与核心模式03临床应用适应症、禁忌证与启动时机04精准实施剂量参数与抗凝策略概念认知从肾脏替代到多器官支持建立CRRT的基本认知框架01CRRT的定义与核心原则CRRT即连续性肾脏替代治疗，采用每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化技术，持续清除体内多余水分、代谢毒素与炎症介质，通过体外循环缓慢、等渗地纠正内环境紊乱，模拟肾小球与肾小管的部分功能。核心技术原则缓慢、连续、平稳、精准四大管控目标4项优先保障血流动力学稳定精准管控容量电解质、酸碱及炎症负荷治疗地位危重症支持与机械通气、体外膜肺并称危重病人三大生命支持技术从替代走向多器官支持从肾脏替代到多器官支持——成为ICU中的"生命滤芯"核心演进1970s·起源针对重症急性肾衰竭开展早期连续性血液净化探索1977年·CAVH问世CRRT技术正式诞生1995年·正式命名国际会议正式命名，涵盖多种净化模式90年代后·广泛应用技术成熟，广泛应用于重症监护领域功能演进适应症由肾脏替代拓展为多器官支持成为ICU中的"生命滤芯"发展趋势从经验驱动向数据与智能驱动演进国产置换液项目加速技术本土化原理机制对流与弥散的协同清除解析治疗原理与核心模式02三种溶质清除机制机制驱动方式主要清除对象弥散浓度梯度差小分子溶质对流跨膜压力差中小分子溶质吸附膜材料吸附性大分子及炎性介质滤器膜材高通透性合成膜滤器采用高通透性合成膜，提升溶质清除效率。差异化清除依据机制组合实现差异化清除。置换液配方碳酸氢盐配方置换液选用碳酸氢盐配方。补充丢失成分补充丢失水分与电解质。维持内环境稳定维持内环境稳定。四大常用模式各司其职模式主要机制适用场景关键配比SCUF单纯超滤单纯容量超负荷、心衰水肿—CVVH对流为主脓毒症、炎症风暴、中分子清除—CVVHD弥散为主单纯肾衰竭、小分子毒素升高—CVVHDF对流+弥散重症AKI、多器官衰竭通用50%置换液+50%透析液稀稀释方式前稀释抗凝更安全后稀释清除效率更高前后混合临床最常用配配比要点配比CVVHDF采用50%置换液+50%透析液配比输注置换液多以后稀释输注体外循环工作流程第1步血管通路建立经静脉穿刺留深静脉导管经颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，留置深静脉导管。第2步血液引出连接管路启动血泵连接体外循环管路，启动血泵，血液被缓慢引出体外。第3步滤器净化清除毒素补充电解质水分与中小分子毒素被清除，同步输入置换液补充电解质。第4步血液回输回输体内撤机封管净化后血液经静脉端安全回输体内，结束回血撤机并肝素盐水封管。核心要点：血流速度依据导管通畅度、血压与凝血状态个体化调整临床应用从紧急指征到个体化评估梳理适应症与启动时机03紧急启动的绝对指征难治性容量超负荷尿量<0.5ml/(kg·h)持续6小时以上，伴肺水肿或利尿剂抵抗严重难治性代谢性酸中毒pH<7.2乳酸升高且药物纠正无效致命性电解质紊乱血钾>6.5mmol/L难治性高钾血症重度氮质血症尿毒症脑病、尿毒症出血、心包炎严重中毒与代谢危象药物毒物中毒、肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解相对适应症与禁忌慎用相对适应症（个体化评估）AKI2至3期合并休克、脓毒症或多器官功能不全脓毒症、感染性休克伴炎症风暴、液体正平衡持续增加重症胰腺炎、严重创伤、烧伤及术后重症炎症反应顽固性液体潴留难以纠正的电解质酸碱紊乱慎用情形（无绝对禁忌）严重低血压平均动脉压低于

70mmHg严重血小板减少或严重贫血明显躁动不能配合者恶病质如恶性肿瘤广泛转移启动时机：从超早期到分层不主张超早期盲目启动，应结合动态指标个体化决策启动指征出现进行性肾功能恶化时应及时启动RRT容量负荷加重无法控制利尿剂抵抗或心衰加重内环境紊乱难以控制电解质/酸碱失衡持续恶化研究数据：RRT使用率下降法国数据库大样本队列39.7%(2008–2011)→35.9%(2016–2019)非肾脏SOFA小于8分患者启动每延迟

1小时，28天死亡风险增加39.7%2008–2011队列35.9%2016–2019队列临床判断：平衡短期生存与长期肾脏恢复，动态评估个体化启动时机。精准实施剂量、抗凝与容量管理聚焦精准处方的关键环节04治疗剂量与参数设置核心剂量参数20–25ml/(kg·h)置换液流量·常规重症高分解代谢者

25–30ml/(kg·h)>35ml/(kg·h)剂量上限·不推荐常规超高无预后获益，增加并发症风险150–250ml/min血流速度依据患者状态个体化调整0–2ml/(kg·h)超滤速度缓慢匀速、宁慢勿快，休克者严格限制安全边界与评估滤过分数25%–30%以内前稀释有利于降低滤过分数、延长滤器寿命剂量评估至少每24小时核对处方与达成剂量达成剂量应不低于处方的80%抗凝策略：枸橼酸优先三种抗凝方案对比方案适用人群滤器中位寿命出血并发症枸橼酸抗凝无禁忌重症患者首选约

47

小时约

5.1%全身肝素血栓栓塞风险患者约

27

小时约

16.9%无肝素活动出血或高危出血需增加管路冲洗最低核心判断：局部枸橼酸抗凝为指南推荐首选，出血风险低且滤器寿命更长枸橼酸慎用于肝