连续性肾脏替代治疗与重症监护

连续性肾脏替代治疗与重症监护危重患者三大生命支持技术之一汇报人重症医学科日期2026年9月内容导览01技术认知定义原理与核心优势02启动指征绝对指征与相对指征03模式选择四种模式的清除原理与定位04抗凝策略枸橼酸与肝素的决策逻辑05护理管理通路维护与并发症防控06前沿展望指南动态与适应证扩展技术认知缓慢、连续、平稳、精准从肾脏替代到多器官支持的重症核心技术从肾脏替代到多器官支持的重症核心技术01CRRT的定义与核心原则采用每天连续24h或接近24h的体外血液净化技术，持续清除体内多余水分、代谢毒素、炎症介质，纠正内环境紊乱CRRT治疗强调缓慢、连续、平稳、精准，以生理性方式实现持续净化。核心目标：避免快速波动导致器官二次损伤缓慢超滤速度贴合生理，避免容量波动连续接近24h持续运转，总清除量更大平稳优先保障血流动力学稳定精准动态管控容量、电解质、酸碱、毒素及炎症负荷三大核心优势血流动力学稳定3项生理性清除连续、缓慢、等渗清除水分与溶质，符合生理状态精细调节可依据病情每小时精细调节液体平衡重症耐受佳对低血压、心功能差的重症患者耐受性更佳溶质清除率高2项持续长时运转连续长时间运转，总清除量显著大于间歇式治疗中分子优势对中分子毒素清除具有独特优势清除炎症介质3项炎症因子清除通过对流与吸附机制清除IL-6、TNF-α等炎症因子阻断炎症风暴阻断或减轻脓毒症中的炎症风暴，改善免疫调节功能保障营养支持同时为全静脉营养提供有利条件，保障营养支持CRRT与IHD的系统差异CRRT以低流量长时程换取血流动力学稳定，是危重患者的首选血液净化方式对比项目IHD（间歇血透）CRRT（持续替代）清除机制仅弥散弥散、对流或两者兼具血流速大于

200-300ml/min小于

200ml/min单次时长3-4

小时24

小时，可连续数日核心劣势易引起低血压费用较高、人力需求大核心优势快速、经济容量控制精细、可清中分子启动指征该启动时果断，不该启动时克制绝对指征立即启动，相对指征个体化评估绝对指征立即启动，相对指征个体化评估02紧急绝对指征符合下述任一项，提示存在

立即启动CRRT的临床必要性符合下述任一项，即提示存在立即启动CRRT的临床必要性高钾血症可致心脏骤停与恶性心律失常，是最高危的启动信号之一难治性容量超负荷尿量<0.5ml/(kg·h)持续6h以上利尿剂抵抗肺水肿、呼吸窘迫严重代谢性酸中毒pH<7.2乳酸升高药物纠正无效致命性电解质紊乱难治性高钾血症（K>6.5mmol/L）严重低钙、高钙、高镁血症重度氮质血症严重尿毒症脑病尿毒症出血心包炎严重中毒与代谢危象药物毒物中毒肿瘤溶解综合征高氨血症、横纹肌溶解相对指征与启动分寸相对指征·个体化评估AKI2-3期合并休克、脓毒症、多器官功能不全脓毒症、感染性休克，炎症风暴、液体正平衡持续增加重症胰腺炎、严重创伤、烧伤、术后重症炎症反应心功能不全、体外循环术后、顽固性液体潴留相对指征个体化评估路径合并休克、脓毒症、多器官功能不全的AKI2-3期脓毒症、感染性休克炎症风暴、液体正平衡持续增加重症胰腺炎、严重创伤、烧伤及术后重症炎症反应心功能不全、体外循环术后伴顽固性液体潴留AKI2-3期感染性休克术后重症启动时机共识无紧急致命性指征时，不建议超早期盲目启动可严密观察，优先优化容量与药物治疗，动态评估出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境难以控制时及时启动多数研究倾向AKI诊断后

24-72小时内启动，既不“太早”也不“太晚”启动时机·共识无紧急致命性指征时，不建议超早期盲目启动可严密观察，优先优化容量与药物治疗，动态评估出现进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境难以控制时及时启动多数研究倾向AKI诊断后

24-72小时内启动，既不“太早”也不“太晚”AKI对ICU预后的量化影响覆盖33国、97家ICU共1802例患者的AKI-EPI研究显示，ICU住院患者AKI发生率高达57.3%ICU住院时长中位数4天→6天脓毒症患者AKI发生率68.4%26.9%合并AKI病死率显著升高未合并AKI患者病死率仅

7.2%，合并AKI后升至

26.9%。合并vs未合并AKI病死率对比ICU住院时长延长合并AKI患者ICU住院时长中位数由

4天

延长至

6天。脓毒症患者风险更高脓毒症患者AKI发生率高达

68.4%。模式选择按需选模，而非按习惯选模对流、弥散与联合，匹配溶质清除目标对流、弥散与联合，匹配溶质清除目标03四种模式的核心差异模式清除原理核心定位适用场景SCUF仅超滤单纯脱水容量超负荷、心衰水肿CVVH对流为主清中分子脓毒症、炎症风暴CVVHD弥散为主清小分子高钾、氮质血症CVVHDF对流+弥散清除谱最全ICU通用、多器官衰竭关键警示：SCUF溶质清除极微，不能误当作常规CRRT用于AKI全面治疗滤器寿命：不可忽视的实用因素滤器寿命对选模的影响显著差异CVVHDF滤器中位寿命

37.5小时，显著长于CVVH的20小时（p=0.002）实用权重滤器寿命直接影响治疗连续性、费用与护理负荷，是模式选择的重要加权项指南共识指南一致认为三种模式总体临床结局相近，故滤器寿命与溶质清除目标共同决定选模CVVH与CVVHDF滤器中位寿命对比单位：小时治疗剂量与参数设定剂置换液流量（核心剂量）常规重症20-25ml/(kg·h)高分解代谢·脓毒症25-30ml/(kg·h)不推荐常规超高剂量大于

35ml/(kg·h)，无预后获益且增并发症风险速血流速度常规150-250ml/min，依导管通畅度、血压、凝血状态个体化调整式置换方式前稀释降低滤器凝血风险，清除效率较低后稀释清除效率更高，更易凝血前后混合稀释兼顾效率与安全，临床最常用滤超滤原则缓慢匀速·宁慢勿快常规

0-2ml/(kg·h)休克·低血压患者严格限制超滤，甚至零超滤抗凝策略抗凝的本质是平衡，不是加减法枸橼酸优先，肝素滴定，动态调整枸橼酸优先，肝素滴定，动态调整04局部枸橼酸抗凝的原理将抗凝作用限制在滤器内，回输前补钙复位，出血风险显著低于全身抗凝推荐目标滤器内iCa目标值

0.2–0.4mmol/L，根据治疗情况个体化调整。第1步枸橼酸盐注入第2步螯合防凝第3步滤器清除第4步定期监测第5步补钙复位枸橼酸盐注入在滤器前注入体外循环。螯合防凝枸橼酸与离子钙螯合形成复合物，滤器内iCa迅速降至

0.4mmol/L

以下防凝血。滤器清除部分复合物与iCa被滤器清除。定期监测滤器后定期监测滤器中iCa浓度。补钙复位血液回输前额外补充iCa，补足被滤器流失的钙。RCA显著优于全身肝素RCA与SHA关键指标对比RICH试验证实枸橼酸抗凝全面占优2023年专家共识推荐急危重症患者如无禁忌证，首选RCA抗凝（证据质量I级，推荐强度A）安全性与成本优势RCA无肝素相关的血小板减少与白细胞减少副作用，且总成本效益更好肝素滴定的关键动作“补充AT可在不增加肝素剂量前提下，将滤器寿命从

33.4h

延长至

44.5h。”第1步采血第2步复查第3步调整第4步查AT第5步HIT肝素抗凝不是"打一个剂量就完事"，而是一条动态滴定曲线固定采血点同一患者同一时刻，换点后需重新建立基线前4-6小时首次复查起始或调速后尽早复查，纠偏窗口在最初几小时按阈值双向调整aPTT目标

45-60s，或抗Xa0.3-0.5IU/mL抵抗先查AT肝素用量达

35000U/24h

仍未达标时，先排除采血误差并查抗凝血酶活性HIT不能等结果血小板较基线下降超

50%

或新发血栓时，先做4Ts评分，中高度可能立即停用一切肝素护理管理规范流程是治疗安全的基础通路是生命线，监测是安全网通路是生命线，监测是安全网05血管通路：生命线的维护通路建立首选深静脉双腔留置导管，置管严格无菌操作置管后行超声或X线确认导管尖端位置保持穿刺肢体良好体位，躁动患者给予镇静，避免导管脱落、扭曲、贴壁日常维护每日更换敷料，穿刺处用透明敷料覆盖每

24–48小时消毒导管接口，避免反复插拔观察穿刺点有无渗血、渗液和血肿感染防控疑似感染立即采导管血及外周血培养，经验性使用抗生素确诊导管相关性血流感染后拔管，按药敏调整抗生素病情允许时尽早拔除导管，缩短留置时间血流动力学并发症的应对启动时从低流量（小于100ml/min）、低超滤开始，尤需警惕心功能不全患者低血压与休克原因超滤过快过大、患者基础血压低、血管活性药调整不及时预防超滤量控制在3-5ml/(kg·h)以内，每15-30分钟监测血压处理立即暂停超滤，快速输注生理盐水100-200ml或胶体液，调整血管活性药物心律失常原因电解质紊乱、酸碱失衡、心肌缺血预防治疗前评估血钾钙镁，每4-6小时复查血气处理复查心电图及电解质，调整置换液钾浓度，必要时心内科会诊监测规范与内环境管理重症患者行CRRT治疗时，需严格监测生命体征、维持电解质与酸碱平衡，并给予心理护理。监测频率要求4项生命体征每30分钟监测一次，出入量精确到毫升血气分析每4小时检测一次电解质复查异常时每2小时复查一次心电监护持续监测，准确记录动静脉压、滤器压、跨膜压电解质与酸碱目标4项血钾维持在4.0-5.5mmol/LpH值维持在7.25-7.35血钠异常时及时调整置换液配方代谢性酸中毒按每公斤体重1mmol控制碳酸氢钠剂量心理护理3项情绪状态危重患者易焦虑、恐惧、绝望耐心解释CRRT在严密监护系统下完成，需耐心解释减轻负担减轻患者思想负担前沿展望从肾脏到全身，边界持续拓展循证驱动，规范化与个体化并行从肾脏到全身，边界持续拓展循证驱动，规范化与个体化并行062026版指南的核心更新2026年4月GRADE分级22条推荐意见处方液体应用指南2026版五大方面覆盖处方液体种类与成分、溶质丢失与补充、临床使用、特殊情况调整、局部枸橼酸盐抗凝液体调整明确碳酸氢盐与乳酸盐置换液的选择标准及高钠、低钠、高钾等特殊情况的液体调整方案2026版CRRT护理团体标准2026版操作流程涵盖标准化操作流程、并发症预防与处理、设备报警处理规范质量评价建立护理质量评价指标，包括操作规范性、并发症发生率、报警处理时效-明确医生、护士、工程师的职责划分，##2026版指南的核心更新01处方液体应用指南（2026版）2026年4月GRADE分级22

条推荐意见覆盖五大方面处方液体种类与成分、溶质丢失与补充、临床使用、特殊情况调整、局部枸橼酸盐抗凝液体调整方案明确碳酸氢盐与乳酸盐置换液的选择标准，及高钠、低钠、高钾等特殊情况的液体调整方案02CRRT护理团体标准（2026版）2026版操作流程涵盖标准化操作流程、并发症预防与处理、设备报警处理规范质量评价建立护理质量评价指标，包括操作规范性、并发症发生率、报警处理时效多学科协作明确医生、护士、工程师的职责划分，促进多学科协作从肾脏到全身：CRRT的未来从单纯肾脏替代，升级为多脏器功能支持工具适应证持续扩展3项脓毒症炎症调控推荐用于

SOFA≥9分

且乳