职业病健康状况调查问卷

职业病健康状况调查问卷一、问卷使用说明本问卷用于接触职业病危害因素劳动者的健康状况调查，服务于岗前、在岗、离岗三类健康筛查及专项流行病学调查。填写的真实性直接决定后续健康监护、岗位调整和职业病诊断证据链的完整性，虚报、漏报关键症状或职业史可能导致漏诊。填写前须知：1.填写对象：本人或经本人授权的陪同人员（文盲或视力障碍者由调查员逐题询问后代填，并由本人按手印确认）。2.填写时间：每次问卷填写控制在30~40分钟内，超过部分症状回忆准确性会明显下降，可分两次完成。3.时间界定：症状回忆以近3个月内出现、每周至少出现1次、每次持续30分钟以上为记录标准；偶发一两次且与工作无关的不记。4.隐私保护：本问卷所有信息按《中华人民共和国职业病防治法》及《中华人民共和国个人信息保护法》要求保管，仅用于职业健康监护，未经本人书面同意不得向无关第三方披露。身份证号、联系电话等敏感字段由档案管理人员单独封存。5.法律责任：故意隐瞒职业史或伪造检查结果，影响职业病诊断的，按《中华人民共和国职业病防治法》相关条款承担相应责任。二、基本信息（A部分）项目填写内容项目填写内容姓名________性别________身份证号____________________出生日期__年月__日联系电话1______________紧急联系人及电话________工号________入职日期__年月__日所属车间/部门________现任岗位________文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上吸烟情况□不吸□已戒（戒烟__年）□吸烟__支/天饮酒情况□不饮□偶尔□经常（每周≥3次，每次≥100ml白酒当量）既往职业病诊断□无□有（病名：______，诊断时间：年月）三、职业接触史（B部分）职业接触史是职业病诊断的核心证据。请按时间顺序逐段填写，从首次接触危害因素的工种开始，中间任何岗位变动都不能省略；接害起止时间精确到月。序号起止时间（年.月—年.月）单位名称工种接触危害因素每日接触时长（h）防护措施填写人12345常见危害因素对照勾选（可多选，供填写参考）：•粉尘类：矽尘、煤尘、石棉尘、电焊烟尘、有机粉尘（棉、麻、谷物）•化学毒物类：苯及苯系物、铅、汞、锰、一氧化碳、硫化氢、氯气、正己烷、噪声伴发的化学刺激物•物理因素类：噪声、高温、低温、振动、紫外线、微波、电离辐射•生物因素类：炭疽杆菌、布鲁氏菌、森林脑炎病毒•其他：密闭空间作业、高处作业、视屏作业累计接害工龄计算：由调查员核对人事档案后填写____年____月；同一时期多因素并存的，逐项累计。四、症状自评（C部分）以下症状按近3个月出现频率勾选：0=无；1=偶尔（每周1~2次）；2=经常（每周3~5次）；3=持续/每日。任何评2分及以上的症状须在末行补充发生场景（是否与当班作业相关、脱离作业环境后是否缓解）。4.1呼吸系统（粉尘及刺激性气体接触者重点填写）症状0123评分咳嗽□□□□咳痰（痰量估算：____ml/天）□□□□胸闷、气短□□□□活动后呼吸困难（上2层楼即喘）□□□□胸痛□□□□补充场景描述：________________________________________4.2神经系统（有机溶剂、重金属接触者重点填写）症状0123评分头痛、头晕□□□□睡眠障碍（入睡困难或夜间醒≥2次）□□□□记忆力明显下降□□□□四肢末端麻木、刺痛或感觉减退□□□□手抖、动作不协调□□□□情绪异常（易怒、淡漠、焦虑）□□□□补充场景描述：________________________________________4.3听觉系统（噪声接触者必填）项目勾选听别人说话需提高音量□无□偶尔□经常耳鸣（说明何耳、持续性/间歇性）□无□左□右□双耳，性质：________脱离噪声环境12~16小时后耳鸣是否减轻□是□否□未脱离过是否佩戴耳塞/耳罩□从不□有时□每次，佩戴方式是否正确：________4.4血液与消化系统（苯系物、铅等化学毒物接触者重点填写）症状0123评分牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑□□□□乏力、面色苍白□□□□反复感染（近3个月感冒/感染≥4次）□□□□腹部隐痛（脐周绞痛，按压可缓解）□□□□食欲减退、口中金属味□□□□4.5骨骼肌肉及其他症状0123评分颈肩腰背痛（久坐/久站/负重后加重）□□□□手部白斑、发麻、遇冷变白（振动接触者）□□□□皮肤瘙痒、皮疹、脱皮□□□□视物模糊、眼干涩（视屏/焊接作业）□□□□女工：月经异常□□□□五、作业环境与防护（D部分）防护措施的失效往往先于症状出现。本部分用于评估个体防护与工程防护的实际有效性，与车间检测结果交叉核对。1.现岗位每日实际作业时长：____小时；加班频次：□无□每月天，每次__小时2.岗位是否配备下列防护设施（可多选）：□局部排风□密闭化/自动化设备□隔声间□湿式作业□其他：________3.个体防护用品佩戴情况：用品是否发放佩戴频率更换周期是否培训过正确佩戴方法防尘/防毒口罩□是□否□每次□有时□从不________□是□否耳塞/耳罩□是□否□每次□有时□从不________□是□否防护手套□是□否□每次□有时□从不________□是□否护目镜/面罩□是□否□每次□有时□从不□是□否□是□否4.近1年内参加职业卫生培训次数：____次；最近一次时间：年月5.近1年内是否发生急性职业中毒、化学灼伤等事故：□否□是（事故时间：______，处置经过简述：______________________）6.你认为当前岗位最主要的健康威胁是什么？（开放题）________________________六、既往史与家族史（E部分）1.既往重大疾病史（心脏病、肺结核、糖尿病、肝肾疾病、恶性肿瘤等）：□无□有，病名：______，确诊时间：__年2.胸部手术史或肺灌注异常史：□无□有，简述：________3.药物过敏史：□无□有，过敏药物：________4.家族遗传病及肿瘤史（一级亲属）：□无□有，关系及病名：________5.近1年体检异常指标（如血常规异常、胸片阴影、听力阈值位移等）：□未体检□体检无异常□有异常，项目及提示：________________________七、问卷质量核查与提交问卷只有经过质量核查才可作为健康监护档案的有效组成部分。核查不合格的问卷须当场退回补正，不得事后凭记忆补填。调查员核查清单（逐项打勾）：•[]A~E各部分无空项，空项处已标注「无」•[]职业接触史时间连续无断档，起止时间精确到月•[]评2分及以上的症状均附场景描述•[]症状评分与既往体检结果明显矛盾时（如重度症状但既往胸片正常），已记录并提请复查•[]填写人、调查员签名及日期齐全签名栏：•填写人签名：______日期：年月__日•调查员签名：______日期：年月__日•审核人（职业卫生管理人员）签名：______日期：年月__日后续处置路径：1.任一系统症状评分合计≥3分，或单项评3分：问卷审核当日转交职业卫生管理机构，5个工作日内安排专项医学检查（按接触因素对应项目：粉尘→高千伏胸片+肺功能；噪声→纯音听阈测定；苯系物→血常规；铅→血铅/尿铅）。2.症状评分均≤2分且既往体检无异常：归入常规监护周期，每年复评1次。3.问卷归档：原件存入个人职业健康监护档案，保存期限按《用人单位职业健康监护监督管理办法》要求执行；电子版同步录入台账并限定查阅权限。八、应急与异常情况处置问卷填写过程中发现下列情况，立即启动相应处置，不得待问卷归档后再处理：情形判定标准处置时限与动作疑似急性中毒填写中诉恶心、头晕加重、意识模糊立即停止询问，脱离作业环境，30分钟内送医并上报安全负责人提示活动性肺结核或咯血咳血、长期低热、明显消瘦当日通知本人至医疗机构就诊，暂停粉尘作业，48小时内书面报告提示重度噪声性听力损失双耳高频听阈位移明显、日常交流困难7个工作日内安排纯音听阈复测，复测确认后15日内调离噪声岗位九、附件附件1：调查员工作要求1.调查员