社区高血压规范化管理调查问卷

社区高血压规范化管理调查问卷一、问卷使用说明本问卷用于社区卫生服务中心（站）对辖区内高血压患者开展规范化管理基线调查与随访评估，填写质量直接决定后续分级管理档位的准确性，必须由经过培训的调查员面对面询问填写，不得由患者凭记忆自行补填历史数据。•调查对象：辖区常住人口中经二级及以上医疗机构确诊的原发性高血压患者，年龄18岁及以上•调查员要求：调查员必须持有《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》培训合格证明；填写前须核对患者身份证号与医保卡号一致性，身份证号在登记表中用部分遮蔽方式记录（如110101******1234）•填写方式：单选题在所选选项序号上打「√」；多选题在所选选项序号上打「×」；测量数据填写实测值，禁止填写「大约」「估计」等模糊表述•跳转逻辑：标注「跳转」处必须严格执行，如「若近2周未服药，请跳至B6」•完成时限：单份问卷面对面访问控制在25分钟以内；测量环节（血压、身高、体重、腰围）必须在问询开始前完成，避免问询疲劳影响读数二、第一部分：基本信息（A部分）本部分为建档与分级管理的身份基础，所有字段必须与医保或身份证原件核对一致，禁止凭患者口述直接录入。编号项目填写要求A1姓名与身份证一致A2性别1男/2女A3出生日期格式YYYY年MM月DD日A4身份证号部分遮蔽记录A5联系电话本人或家属，须当场拨打验证A6家庭住址精确到门牌号A7文化程度1小学及以下/2初中/3高中或中专/4大专及以上A8医疗保障类型1城镇职工医保/2城乡居民医保/3商业保险/4自费A9高血压首次确诊时间格式YYYY年，需追溯到确诊医院名称A10确诊医院级别1三级/2二级/3一级及以下A11家族史（多选）1高血压/2糖尿病/3冠心病/4脑卒中/5无A12吸烟状况1现在吸烟（每日≥1支持续1个月以上）/2已戒烟（戒烟满6个月）/3从不吸烟三、第二部分：体格测量（B部分）体格测量是分级管理的客观依据，必须在问询前、患者静坐5分钟后完成，测量不规范会直接导致危险分层错误，进而错误设置随访频次。3.1B1血压测量•使用经校验的上臂式电子血压计（校验有效期12个月内，校验标签贴于机身），严禁使用腕式血压计或水银柱血压计的过期校验设备（腕式在心律不齐人群中误差可达10~15mmHg，会漏诊或误判分级）•测量前30分钟内患者不得吸烟、饮咖啡、剧烈活动；排空膀胱•患者坐位，背有依靠，双脚平放，袖带与心脏同一水平，袖带下缘距肘窝2~3cm•连续测量2次，间隔1~2分钟，取平均值；若两次收缩压差值>10mmHg，加测第3次取后两次平均值3.2B2其他体格指标编号项目测量要求记录值B2身高脱鞋，精确到0.1cm________cmB3体重脱鞋脱外套，精确到0.1kg________kgB4腰围肋弓下缘与髂嵴连线中点水平绕腹一周，呼气末读数，精确到0.1cm________cmB5心率触诊桡动脉计数30秒×2________次/分腰围判定标准：男性≥90cm、女性≥85cm为腹型肥胖，是危险分层加分项，须在分层表中标注。四、第三部分：用药与治疗情况（C部分）用药依从性是血压控制率的第一影响因素，本部分采用计数核查而非主观询问，即请患者现场展示正在服用的全部药物（含包装盒或药瓶），逐一抄录，禁止仅凭患者口述「我吃降压药」记录为「服用中」。编号问题选项C1目前是否服用降压药物1是/2否（跳至C5）C2正在服用的降压药名称与剂量逐条抄录药名、规格、每日服用量（现场核对药盒）C3近1个月漏服药次数1从不/2每周1~2次/3每周3~5次/4几乎每天C4漏服的主要原因（多选）1忘记/2药物副作用/3费用负担/4自觉血压正常主动停药/5其他____C5未服药原因（C1选2者填写）1医生未建议/2担心副作用/3经济原因/4认为无需服药/5其他____C6近半年是否服用中药、保健品等辅助降压产品1是（注明名称）/2否若C3选3或4，或C5选4，视为依从性差，须在管理档案中标注并纳入强化干预名单（见第六部分D6）。五、第四部分：生活方式与危险因素（D部分）生活方式干预是与药物治疗并列的降压基石，本部分数据用于生成个体化干预处方，询问时须用具体场景提问（如「您家里炒菜一顿放几勺盐」），避免直接问「您吃得咸吗」得到清一色否定回答。编号问题选项与判定标准D1食盐摄入询问家庭用盐量与共同进餐人数，按人均折算；>5g/日判定为高盐D2是否经常食用腌制品、咸菜1每周≥4次/2每周1~3次/3少于每周1次D3饮酒1从不/2已戒酒6个月以上/3现饮酒（折算酒精量：白酒按52度×饮用量×0.52计，男性≥25g/日、女性≥15g/日判定为过量）D4身体活动询问每周中等强度运动（快走、太极等）次数与每次时长；<3次/周或<30分钟/次判定为活动不足D5睡眠与打鼾是否被家属目击夜间打鼾伴呼吸暂停：1是/2否/3不确定（选1者建议睡眠监测转诊）D6情绪与压力近1个月是否经常感到紧张、焦虑、情绪低落：1经常/2有时/3从不六、第五部分：并发症与合并症（E部分）并发症筛查决定患者能否在社区管理，还是必须纳入双向转诊的上级医院管理，本部分每一项阳性发现都须在2周内完成相应转诊或记录随访计划，不得仅记录不处置。编号问题选项阳性处置E1是否患有糖尿病1是/2否/3不清楚（查档案血糖记录）是则危险分层直接归为高危E2是否患有冠心病、心肌梗死1是/2否是则高危，建议上级医院年度评估E3是否有脑卒中（脑梗死、脑出血）史1是/2否是则高危，登记发病时间与后遗症E4是否患有慢性肾病1是/2否是则高危，随访加测尿常规E5近1个月有无视物模糊、眼底出血1有/2无有则2周内转眼科E6近1个月有无活动后胸闷、胸痛、夜间憋醒1有/2无有则1周内转心内科，并告知患者如胸痛持续超过15分钟立即拨打120E7近1年是否做过血脂、肾功能、心电图检查1均做过/2部分做过（缺项登记补检计划）/3均未做（纳入补检名单）七、第六部分：管理与服务利用（F部分）本部分反映现有管理服务的实际利用率与患者感知，是评估家庭医生签约服务质量、调整年度管理方案的直接依据。编号问题选项F1是否已签约家庭医生1是/2否（转签约动员并记录原因）F2近1年社区随访次数1≥4次/22~3次/30~1次（与应随访次数比对，缺口原因另记）F3随访服务内容（多选）1测血压/2用药指导/3生活方式建议/4健康教育讲座/5免费体检F4对社区血压管理服务满意度1满意/2基本满意/3不满意（选3须记录具体不满事项）F5希望增加的服务（多选）1上门测压/2用药咨询/3家属健康教育/4中医适宜技术/5其他____7.1F6危险分层初判（调查员填写）依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》血压水平+危险因素+靶器官损害+合并临床疾病，将患者初步分层：•低危/中危：血压<180/110mmHg且无靶器官损害、无合并临床疾病→纳入常规管理，每3个月随访1次•高危：血压≥180/110mmHg，或合并糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾病，或有3项及以上危险因素→强化管理，每1个月随访1次•紧急转诊：现场测量血压≥180/110mmHg且伴头痛、眩晕、恶心呕吐、意识改变任一症状者，立即（30分钟内）联系上级医院并安排转运，登记转诊单编号，2周内电话追访是否完成就诊；单纯血压≥180/110mmHg无症状者，当日复查1次，仍高则3日内转诊八、质量控制调查数据失真比没有数据危害更大，质量控制必须覆盖调查前、中、后三个环节，由社区卫生服务中心公卫科专人负责。1.调查前：调查员统一培训并通过一致性考核（两名调查员对同一模拟对象测量血压差值≤4mmHg为合格）；血压计全部送计量校验，不合格设备贴红色停用标签撤离现场2.调查中：每名调查员每日完成的问卷，由质控员当日抽查10%（不足10份全查），重点核查跳转逻辑、空项、测量值超范围（如收缩压记录为40mmHg即为录入错误）三类问题；发现错误48小时内回访更正3.调查后：系统录入时双人独立录入，不一致率>1%则全量复核；每月统计血压控制率（控制目标<140/90mmHg）、规范管理率，纳入公卫科月度例会通报4.追溯机制：每份问卷编号唯一，与调查员工号绑定，发现系统性造假（如不同问卷出现完全相同的测量值序列）取消该调查员当年随访资格并重新培训九、附表9.1附表1：调查进度登记表日期调查员计划调查数实际完成数质控抽查数发现问题数更正完成日期____________________________9.2附表2：紧急转诊与追访通讯录角色姓名联系电话职责社区随访负责人张某某138******转诊决定、追访督导上级医院对接医生李某某139******接诊协调、结果反馈120急救——120危重症转运患者紧急联系人——问卷A5栏现场陪同9.3附表3：转诊追访记录卡项目记录内容问卷编号________转诊原因（血压值/症状）________转诊日期与去向医院________第