中国带状疱疹诊疗指南（2024版）

中国带状疱疹诊疗指南（2024版）一、编制说明与适用范围1.1编制目的带状疱疹（HerpesZoster,HZ）年发病率约为3‰~5‰，50岁以上人群年发病率超过8‰（据国内多项流行病学调查估算），其中约9%~34%的患者会出现带状疱疹后神经痛（PHN），部分患者疼痛持续数年，严重影响生活质量。本指南旨在规范HZ的早期识别、抗病毒治疗时机、疼痛管理与并发症处置流程，降低PHN发生率与重症化率。1.2适用对象•二级及以上综合医院皮肤科、疼痛科、神经内科、全科医师•社区卫生服务中心、基层医疗机构首诊医师•疫苗接种门诊咨询医师1.3证据等级与推荐强度本指南采用GRADE分级：推荐强度分为「强推荐」「弱推荐」；证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）。二、病原学与发病机制2.1病原学水痘-带状疱疹病毒（VZV）为α疱疹病毒，原发感染表现为水痘，病毒沿感觉神经逆行至背根神经节或颅神经节形成潜伏感染。潜伏病毒再激活的三个关键条件：1.细胞免疫功能下降（年龄、肿瘤、HIV、免疫抑制剂使用）2.神经节内病毒特异性T细胞应答不足3.应激、创伤、劳累等诱发因素2.2发病机制与病程演化VZV再激活→在神经节内复制→神经元与施万细胞损伤、神经炎症→沿感觉神经轴突逆行至皮肤→红斑、簇集水疱→病毒持续复制期约5~7天（这是72小时内启动抗病毒治疗的病毒学依据）。PHN的机制：神经节与外周神经的炎性损伤→外周敏化+中枢敏化（背角神经元兴奋性升高）→痛觉超敏与自发痛。阻断点有两个：早期抗病毒减少神经损伤；早期充分镇痛防止中枢敏化形成。三、临床表现与诊断3.1前驱期识别（发疹前2~5天）单侧、沿神经节段分布的疼痛、灼热、瘙痒或麻木，可伴低热、乏力。此期极易误诊为心绞痛、胆囊炎、牙痛、腰椎间盘突出等，必须在接诊不明原因单侧节段性疼痛时追问水痘史并观察48~72小时皮肤变化。3.2典型期表现•红斑基础上簇集性水疱，疱液清亮，后混浊化脓、结痂，全程约2~3周•皮疹不超过中线、不跨越对侧——单侧性是重要鉴别点•好发部位：胸背部（约50%）、三叉神经眼支（约10%~15%）、腰骶部、颈部3.3特殊类型类型识别要点主要风险眼带状疱疹额部、眼睑皮疹，鼻尖出现Hutchinson征提示眼支受累角膜炎、葡萄膜炎，可致失明耳带状疱疹（RamsayHunt综合征）耳痛、耳道/耳廓疱疹+同侧面瘫，可伴听力下降、眩晕面神经功能不可逆损伤播散型带状疱疹皮疹超过20个非邻近皮区或全身播散提示免疫缺陷，需排查HIV、肿瘤无疹型带状疱疹仅有节段性神经痛无皮疹依赖PCR确诊，避免误诊3.4实验室检查诊断策略（分层）：典型皮疹优先临床诊断，不需实验室检查即可治疗；不典型病例（无疹型、免疫抑制患者、拟诊播散型）必须行病原学检查确认。•优先：疱液或结痂VZVPCR核酸检测（灵敏度和特异度均>95%）•备选：疱液VZVIgM、Tzanck涂片（不能区分VZV与HSV，仅作参考）•严禁以血清VZVIgG阳性作为带状疱疹的确诊依据（既往感染即阳性，无诊断价值）3.5鉴别诊断与单纯疱疹（可跨中线、易复发、好发皮肤黏膜交界处）、接触性皮炎、虫咬皮炎鉴别；前驱期需与相应脏器疾病鉴别。鉴别困难时48小时内复诊观察皮疹演变，不宜盲目诊断性抗病毒治疗掩盖病情。四、治疗4.1治疗总原则治疗的核心目标是缩短病程、阻止病毒播散、降低PHN发生率，而不仅是让皮疹消退。三个时间节点决定疗效：发疹72小时内抗病毒、疼痛当日镇痛、眼部/耳部受累当日专科会诊。4.2抗病毒治疗启动标准与时机：发疹72小时内启动获益最大（强推荐，A级）；超过72小时者，若仍有新发水疱、存在PHN高危因素或为免疫抑制患者，仍应启动（弱推荐，B级）。方案（优先/备选/禁选）：药物剂量与疗程备注首选：伐昔洛韦口服1000mg，每日3次，共7天生物利用度高，血药浓度优于阿昔洛韦备选：泛昔洛韦口服500mg，每日3次，共7天肾功能按说明调整备选：阿昔洛韦口服800mg，每日5次，共7天生物利用度仅15%~30%，服药依从性要求高免疫抑制/播散型：静脉阿昔洛韦10mg/kg，每8小时1次（输注>1小时），疗程7~10天脱水或肾功能不全者有结晶性肾损害风险禁忌与调整：上述药物均经肾排泄，eGFR<50mL/min/1.73m²时按说明书减量或延长给药间隔；每次给药前后保证入量，防止阿昔洛韦在肾小管结晶。严禁将阿昔洛韦快速静推或大剂量冲击（可致急性肾小管坏死）。4.3疼痛管理（防止中枢敏化的关键环节）镇痛按三阶梯执行，疼痛评估当日启动，采用NRS0~10分评分，每日评估并记录：1.轻度（NRS1~3）：对乙酰氨基酚500~1000mg/次（每日总量≤2g，肝病减半）或NSAIDs；可联合神经病理痛药物。2.中度（NRS4~6）：启动一线神经病理性疼痛药物——普瑞巴林起始75mg每晚1次，3~7天内滴定至150mg每日2次（最大600mg/d），或加巴喷丁起始300mg/d，逐步滴定至900~1800mg/d；可联合曲马多。3.重度（NRS7~10）或PHN确立：普瑞巴林/加巴喷丁+阿片类（如吗啡缓释片，需专科评估）±利多卡因贴剂（5%，每日贴敷≤12小时）；顽固性疼痛4周未缓解者转疼痛科评估神经阻滞或脊髓电刺激。普瑞巴林滴定注意事项：头晕、嗜睡为最常见不良反应，老年人起始剂量减半，滴定期间禁止驾驶；突然停药可致戒断性烦躁与失眠，减停应在1周以上逐步进行。4.4糖皮质激素不常规推荐。60岁以上、无禁忌、以急性炎症痛为主的患者，可考虑泼尼松30~40mg/d递减，疗程7~10天，联合抗病毒治疗；严禁在未联合有效抗病毒治疗时单用激素（病毒播散风险）。4.5局部治疗•未破损皮损：炉甘石洗剂外涂，每日2~3次•破损/感染皮损：莫匹罗星软膏防继发感染，纱布保护•护理机理：保持疱壁完整可维持物理屏障、减少继发细菌感染与瘢痕；人为挑破水疱使真皮层暴露，金黄色葡萄球菌感染率显著上升，故严禁自行挑刺水疱，仅大疱伴明显张力性疼痛者由医护无菌抽吸五、特殊人群管理5.1眼带状疱疹必须当日转眼科。演化路径：三叉神经眼支受累→角膜炎/葡萄膜炎→角膜瘢痕或继发性青光眼→视力不可逆损害。眼科处置原则：裂隙灯评估角膜荧光素染色、眼压测量；角膜受累者局部抗病毒滴眼液+阿托品散瞳（虹膜炎时）；严禁局部使用糖皮质激素滴眼液前未排除角膜上皮缺损（上皮缺损时用激素可致角膜溃疡加深）。5.2免疫抑制患者表现更重、播散与内脏受累风险高，必须静脉抗病毒，疗程7~10天，皮疹结痂后评估是否延长。正使用免疫抑制剂者由原科医师评估是否减量；HIV感染者CD4<200/μL时按播散型风险管理。5.3妊娠期口服伐昔洛韦/阿昔洛韦在孕中晚期相对安全（B类证据），须产科与感染科会诊后使用；妊娠期禁用普瑞巴林、加巴喷丁（胎儿风险），疼痛以对乙酰氨基酚为基础管理。5.4老年患者（≥65岁）PHN发生率最高的人群。除早期抗病毒外，重点做好：肾功能评估后调整抗病毒与镇痛剂量；跌倒风险评估（普瑞巴林致头晕）；每周随访1次至疼痛NRS<3。六、并发症识别与分级处置分级判定标准处置Ⅰ级（普通）局部皮疹+急性期疼痛，无特殊部位受累门诊治疗，5~7天复诊Ⅱ级（预警）眼/耳受累、骶部疱疹伴尿潴留或便秘（骶神经受累）、大面积皮损继发感染、疼痛NRS≥7当日专科会诊，可收住院Ⅲ级（危重）播散型皮疹、脑膜脑炎表现（头痛、意识改变、颈强直）、横贯性脊髓炎、肺炎立即住院，静脉抗病毒+多学科会诊骶部（S2~S4）带状疱疹专项提醒：演化路径为病毒侵犯骶神经节→支配膀胱直肠的自主神经功能障碍→无痛性尿潴留。凡骶臀部带状疱疹患者，首诊时必须询问排尿情况并予膀胱叩诊/残余尿测定（B超残余尿>100mL提示尿潴留），必要时留置导尿。七、预防与疫苗接种7.1疫苗接种策略•50岁及以上成人：重组带状疱疹疫苗（RZV）2剂，间隔2~6个月（强推荐，A级），据临床试验数据对50岁以上人群带状疱疹保护效力约90%以上，对PHN保护效力更高•既往患带状疱疹者仍建议接种，间隔至少1年（发作期不接种，待皮疹完全愈合且疼痛缓解后）•免疫抑制人群：可接种RZV（非活疫苗），接种时机由主治医师评估7.2日常预防规律作息、控制基础病、避免过度劳累可降低再激活风险，但证据等级低（C级），不能替代疫苗接种。7.3传染管理皮疹结痂前疱液含活病毒：未患水痘或未接种水痘疫苗的孕妇、新生儿、免疫抑制者必须避免接触患者疱液及被污染物品。家中易感者接触后10~21天内观察水痘样皮疹，出现发热与皮疹及时就医。八、随访与质量控制8.1随访节点•首诊后5~7天：评估皮疹结痂情况、疼痛评分、药物不良反应•第4周：判定PHN（疼痛持续或复发超过皮疹愈合后4周即诊断PHN），PHN者转疼痛科或神经内科规范治疗•免疫抑制、播散型患者每周随访至临床痊愈8.2质控指标（科室自查，每季度1次）1.发疹72小时内启动抗病毒治疗的比例（目标≥80%）2.眼带状疱疹当日眼科会诊率（目标100%）3.疼痛评估记录完整率（目标100%）4.PHN转诊及时率九、诊疗流程图（文字版）1.单侧节段性疼痛/皮疹就诊→确诊带状疱疹2.评估分级：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级（对照第六章表格）3.72小时内启动口服抗病毒（Ⅲ级及免疫抑制者静脉）4.当日启动疼痛评估与三阶梯镇痛5.Ⅱ/Ⅲ级对应专科当日会诊6.5~7天复诊→4周判定PHN→转诊或随访7.愈合1年后建议接种重组带状疱疹疫苗附件一：带状疱疹首诊评估记录表（样表）项目记录内容发疹日期年月日（疼痛首发日期：月日）受累神经节段例：T4左侧/眼支/S2~S4皮疹范围皮区数、是否越过中线、有无播散疼痛评分（NRS）现评分：；最痛：高危因素年龄≥50岁/免疫抑制/糖尿病/眼耳骶部受累抗病毒方案与启动时间药物/剂量/发疹后第小时镇痛方案阶梯/药物/剂量会诊与分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级；会诊科室：复诊时间月日附件二：患者须知（打印版）1.按时足量服抗病毒药7天，不可因皮疹好转自行停药（残余病毒复制可致病情反复）。2.保持疱壁完整，勿挑破；结痂前避免与他人（尤其孕妇、婴儿）皮肤接触。3.疼痛不必硬扛：疼痛越早控制，遗留神经痛的可能性越低；按处方服用镇痛药，普瑞巴林需逐步加量、逐步减停。4.出现以下任一情况立即复诊：眼部红痛、视物模糊；面部歪斜