强直性脊柱炎诊疗专家共识（2026版）

强直性脊柱炎诊疗专家共识（2026版）1.疾病概述与诊疗目标强直性脊柱炎（AS）的诊疗目标已从单纯缓解疼痛演进为阻断结构进展、维持社会功能，必须在不可逆骨化发生前进行干预。强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和中轴骨慢性炎症为特征的血清阴性脊柱关节病。其核心病理改变为肌腱端炎与骨修复失衡。疾病演化路径呈现典型的级联反应：肠道或呼吸道微生物触发免疫异常→HLA-B27错误递呈抗原→骶髂关节微血管闭塞与炎性细胞浸润→骨髓水肿（MRISTIR序列高信号）→脂肪沉积与软骨下骨侵蚀→异常骨修复形成骨赘→骨桥融合与脊柱强直（竹节样脊柱）。临床干预的阻断点必须锚定在骨髓水肿阶段，一旦进入脂肪沉积期，药物逆转结构破坏的效能将大幅衰减。诊疗目标严格遵循国际脊柱关节炎评估协会/欧洲抗风湿病联盟（ASAS/EULAR）推荐的达标治疗策略：缓解炎症：C反应蛋白（CRP）与红细胞沉降率（ESR）降至正常范围，或ASDAS-CRP评分<1.3阻断结构进展：每24个月进行1次颈椎与腰椎侧位X线片评估，若发现改良斯托克强直性脊柱炎脊柱评分增加≥2维持功能：巴斯强直性脊柱炎功能指数（BASFI）稳定在<3分，胸廓活动度（第4肋间测量）≥2.诊断标准与临床评估精准诊断是启动靶向治疗的前提，临床医生必须掌握影像学早期特征与鉴别要点，避免将机械性腰背痛误诊为AS。2.1分类标准应用诊断优先采用2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准。满足以下条件之一即可确诊：影像学证实的骶髂关节炎（MRI急性期骨髓水肿或X线明确骨质侵蚀/硬化）≥1HLA-B27阳性≥2炎性背痛的识别是诊断起点。判定标准需同时满足以下4项中的≥3项：起病年龄<40岁、隐匿起病、运动后改善、休息后无改善、夜间痛（起床后改善）。严禁仅凭“腰痛”加“HLA-B27阳性”直接确诊AS（假阳性率极高，普通人群B27阳性率约8%），替代方案为：对疑似病例进行12周非甾体抗炎药（NSAIDs）足量试验性治疗，若症状缓解2.2影像学评估与分级MRI是诊断早期骶髂关节炎的金标准。必须采用STIR（短时间反转恢复）序列与T1加权序列联合判读：急性病变：STIR序列上骶髂关节软骨下骨髓水肿信号强度≥关节腔积液信号。在物理机制上，水肿代表骨小梁内微血管渗漏与炎性细胞簇集，此时抗炎药物可逆转病理进程。慢性病变：T1序列上显示骨侵蚀、脂肪沉积（脂肪化生代表炎症消退后的不可逆骨髓重塑）或骨桥形成。骶髂关节X线分级（改良纽约标准）判定如下：分级影像学表现临床处置原则0级正常排除骶髂关节病变1级可疑改变结合MRI进一步确诊2级轻度异常，局限性侵蚀、硬化启动常规药物治疗3级中度异常，侵蚀、硬化伴关节间隙增宽/狭窄评估生物制剂指征4级严重异常，完全性关节强直评估外科干预指征2.3疾病活动度与功能评估每次随访必须采集双重指标：患者报告结局（PRO）与客观炎症标志物。ASDAS-CRP：基于腰背痛、晨僵持续时间、患者总体评估、外周关节疼痛数及CRP计算。ASDAS-CRP<1.3为缓解，1.3∼2.1为低疾病活动度，2.1∼3.3BASFI：包含10项日常活动问卷，0∼10分制，3.药物治疗策略与分层方案药物治疗是控制炎症的核心手段，必须基于疾病活动度与受累部位进行分层决策，严禁在未评估感染风险前盲目启动生物制剂。3.1一线治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是AS一线首选药物。用药原则：必须足量、持续使用。优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid，或依托考昔90mgqd），以降低胃肠道溃疡风险。传统NSAIDs（如双氯芬酸75mgbid）可作为备选。疗程评估：连续足量使用2~4周。若BASDAI评分下降<50禁忌与监测：严禁在eGFR<30mL/min/1.73m​3.2二线治疗：传统合成改善病情抗风湿药对于单纯中轴受累患者，严禁使用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤（大样本RCT证实对中轴病变无效），替代方案为直接启动生物制剂。对于伴有外周关节炎（如髋、膝、踝受累）的患者：优先使用柳氮磺吡啶（SSZ）。起始剂量500mgbid，第4周加量至1000mgbid，目标剂量2000mg/d。替代方案：若SSZ不耐受或应答不足，使用甲氨蝶呤（MTX），起始7.5mgqw，逐渐递增至15~20mgqw，必须同步补充叶酸5mgqw（在MTX给药后24小时服用，以减轻胃肠道黏膜毒性）。3.3三线治疗：生物制剂与靶向药物对于高疾病活动度（ASDAS-CRP>2.1肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：优先使用单抗类（阿达木单抗40mgq2w，或英夫利西单抗5mg/kgq6w）。严禁在未筛查潜伏性结核（T-SPOT.TB）前用药（TNF在肉芽肿包裹结核杆菌中起关键作用，阻断TNF会导致结核播散）。T-SPOT.TB阳性者，必须先进行预防性抗结核治疗（异烟肼300mg/d+利福平450mg/d）满1个月后，方可启动TNFi，且抗结核治疗总疗程需满69$个月。白介素-17A抑制剂（IL-17i）：司库奇尤单抗150mgqw（前5周负荷期），维持期150mgq4w。适用于TNFi失败或合并银屑病的患者。禁忌三件套：严禁合并活动性炎症性肠病（IBD）的患者使用IL-17i（IL-17在肠道黏膜屏障中起保护作用，阻断会诱发或加重IBD）；严禁合并复发性多发性硬化症或视神经炎患者使用TNFi；替代方案为选用JAK抑制剂（托法替布5mgbid），但需监测深静脉血栓（DVT）与带状疱疹风险。3.4急性期与局部处理中轴病变急性爆发期伴剧烈静息痛时：可短期（≤2严禁长期大剂量系统性使用糖激素（导致骨质疏松加重、股骨头坏死风险激增）。替代方案为局部精准介入：在CT或超声引导下，将复方倍他米松1~2ml+1%利多卡因1ml注入骶髂关节腔内，每关节每年注射≤34.非药物治疗与围手术期管理物理康复与运动疗法是维持脊柱活动度的基石，其重要性等同于药物干预，晚期患者的手术干预必须严格把握指征。4.1康复运动规程康复方案的制定必须基于脊柱柔韧性与胸廓活动度的量化评估。呼吸训练：每日2组，每组10分钟。取仰卧位，双手置于腹部，进行膈肌深呼吸，吸气末屏气3秒。目标为维持胸廓扩张度（第4肋间水平测量差值）≥2.5脊柱伸展训练：每日1次，每次20分钟。靠墙站立，枕部、双肩、臀部紧贴墙面，收下巴，保持10秒后放松。通过机械应力刺激成骨细胞，拮抗破骨细胞活性，防止肌腱端骨化过程中的脊柱后凸。有氧运动：每周3次，每次30分钟，采用游泳或椭圆机。严禁进行脊柱轴向负重或高冲击力运动（如深蹲、跳绳），替代方案为水中运动（利用浮力减轻关节负荷，水阻提供等张收缩环境）。4.2围手术期干预与脊柱骨折分级响应晚期AS患者脊柱呈“竹节样”改变，骨脆性显著增加，微小外力即可导致脊柱骨折，风险演化路径为：脊柱强直后生物力学力臂延长→应力集中于椎间盘或椎体前柱→轻微外伤（如平地跌倒）导致三柱骨折→继发硬膜外血肿→脊髓压迫致截瘫。脊柱骨折应急响应分级：分级判定标准启动权限处置原则Ⅰ级患者主诉颈/背痛，无神经体征，外伤史明确首诊医师佩戴颈托/硬质支具，行全脊柱CT扫描排除隐匿性骨折Ⅱ级影像学证实骨折，无脊髓压迫骨科主治医师收治入院，绝对卧床，行MRI评估椎管内情况Ⅲ级骨折伴神经功能损害（麻木、肌力下降）骨科主任医师立即启动急诊手术预案，伤后8小时内大剂量甲泼尼龙冲击（30mg/kg，15分钟内滴完），24小时内行椎管减压内固定4.3人工全髋关节置换术（THA）指征手术指征：髋关节间隙狭窄或融合，BASFI评分>6，且非手术治疗6个月无改善。必须假体选择：优先选用陶瓷-陶瓷摩擦界面，并采用大直径股骨头（36mm），以降低术后脱位率（强直后关节周围软组织挛缩，脱位风险较常规THA高3倍）。5.合并症与特殊人群管理AS不仅是关节疾病，常伴发葡萄膜炎、炎症性肠病（IBD）及心血管事件，多学科协作是管理难点。5.1急性前葡萄膜炎（AAU）的分级处置约25%的AS患者合并AAU，典型表现为眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。风险演化：虹膜睫状体血管扩张→房水蛋白渗出→纤维素性渗出物阻塞房角→眼压升高或虹膜后粘连→继发性青光眼或盲视。分级判定标准处置方案轻度裂隙灯检查房水闪辉<2局部使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液，首日q1h，减量至qid，联合散瞳剂（复方托吡卡胺）tid中度房水闪辉2+局部激素频次维持q1h，球结膜下注射地塞米松2.5mg。严禁局部使用非甾体抗炎药（穿透性差，对前节炎症无效）重度前房积脓或累及视网膜，频繁发作（每年>3必须请眼科会诊。优先升级系统治疗为阿达木单抗40mgq2w（唯一被证实能降低AAU发作频率的TNFi），严禁使用依那西普（反而增加AAU复发率）5.2合并炎症性肠病（IBD）的用药调整约10%的AS患者合并IBD（克罗恩病或溃疡性结肠炎）。药物选择：优先使用阿达木单抗（同时获批治疗AS与IBD）；严禁使用IL-17i（会破坏肠道黏膜屏障，加重IBD腹泻与便血症状）；严禁使用依那西普（对IBD无效甚至可能诱发）。监测策略：每6个月监测1次粪钙卫蛋白。若数值>2505.3生育期特殊人群管理备孕期：男性患者使用柳氮磺吡啶可能导致精子畸形率增加，必须在备孕前3个月停药；女性患者若疾病稳定，孕前3个月停用MTX（致畸性强）。优先维持使用塞来昔布（COX-2选择性高，不影响排卵着床）。妊娠期：TNFi中，优先使用培塞利珠单抗（不含Fc段，不通过胎盘屏障），全孕期可用；阿达木单抗在孕16周后胎盘转运率激增，孕中晚期应停用。哺乳期：TNFi可随乳汁分泌极少量，但婴儿肠道蛋白酶可将其降解，哺乳期可继续使用。严禁哺乳期使用MTX或来氟米特。6.随访管理与达标治疗随访不是简单的开方续药，而是动态评估疾病活动度、监测药物毒副作用并调整方案的闭环管理过程。6.1随访周期与监测指标采用PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环管理。常规随访周期：疾病活动期每4周随访1次，达标后每12周随访1次。必查项目：血常规、肝功能（ALT/AST）、肾功能（eGFR）、尿常规、CRP、ESR。影像学随访：每年复查1次颈椎及腰椎侧位X线片，每24个月评估mSASSS评分。生物制剂安全性监测：使用TNFi者，首年每3个月复查1次T-SPOT.TB，次年起每6个月复查1次；使用JAK抑制剂者，每3个月复查1次血常规及血脂（低密度脂蛋白升高>206.2达标后的减停药策略达到临床缓解（ASDAS-CRP<1.3且CRP正常）满6个月后，可考虑药物减量，严禁减药方案：优先减少NSAIDs剂量（如200mgbid减至200mgqd），观察8周；若维持缓解，将TNFi延长给药间隔（如阿达木单抗由40mgq2w减至q3w，观察12周）。复发处理：若减量过程中ASDAS评分升高≥1.17.附录：临床实操工具包7.1BASDAI评分量表（巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数）患者根据过去1周的情况，使用0~10分（0为无，10为最严重）标记以下问题：颈部、背部或髋部疲劳、僵硬或疼痛的程度？颈部、背部或髋部以外的其他关节肿胀或疼痛的程度？身体任何部位因触痛或压痛引起不适的程度？清晨起床时颈、背、髋部僵硬程度？清晨起床时颈、背、髋部僵硬持续时间？过去1周内疲劳、困倦的整体程度？计算方法：将