临床科室目标管理考核量化标准

临床科室目标管理考核量化标准

（外一科、外二科、妇产科、五官口腔科）

分考核得

目标内容考核措施及评分原则状

值状况

一、行政管理15

查科室未制定年度工作计划，扣1分，无年度工作总结，扣1

1.科里有年初工作计划、年终工作总结。2分。年度计划贯彻率＜80%,扣0.5分，工作总结无有关数据

指标完毕状况，扣0.5分.

荏公议或学习记录（有主持人、学习内容、餐与人员签到），缺

2.坚把政治、业务学习，有年度学习计划.科室每月至少组织1

1政治和有关法律法规学习1次扣0.2分:业务学习缺1次扣0.1

次政治或有关法律法规知识学习、2次以上业务学习，井均有记录，

分：学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。

3.及时传达医院多种文献和各项会议精神,保证政令畅通，并做

1钝科室会议有关记录，现场向员工理解，缺1次扣0.1分。

好相应记录.

L医院或医务科、护理部召开的多种会议或业务学习，科室有关备有美职能科室会议或业务学习卷到记录本，每降1%报0.2

1

员工出勤率达95%以上。分。

5.按无召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结.2每月至少1次.跳1次扣0.5分：无分析、总结扣0.5分.

6.建立科室员工档案（涉及员工基本状况、业务培训考核状况、未建立科室员工档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣0.1

1

参与维坡医学教闩状况、奖惩状况等）。分。

7.严格执行劳动纪律,不容许擅自代班或焕班.不欢枳休息（特克科室排班表,各班次安排与否合理,有无代班、脱班状况.

殊状况除外）,科室内人员分工明确，准时排班并有严格的考勤制1如有代班（未经科室主任或护士长许可》1次扣1分：脱班1

度，次扣5分.

宜科室未建立奖惩制度,扣1分：无奖惩记录,川1分：奖惩

8.严格员彻《医院管理细则3,科室有奖惩登记。2

未熨彻到负贲人扣0.5分.

9.有安全工作措能,做好防火、防盗、防事故工作，2杳无具体安全工作措施,扣2分；科空发牛.被盗、火警、事故

等状况，扣10分.

10.科室环境整洁（涉及地面、四壁、窗户、泉面等》无灰尘、

1现场检查发现一处不符合融定拉0.2分。

蜘蛛网，物品摆放整洁.

11.做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、造修生档案，查科室无年度教学计划及带教总结，各扣0.5分：实习生、进

1

有年度教学计划及总结.惜生档案资料不全，扣0.5分.

二、临床医疔质・管理48

1.科里应认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负贲查有关核心制度贯彻状况：危重病人急救记录、疑难危束病例

制.三级医师查厉制度、分级护理制度、疑难病例讨。制度、会讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记求、科上任查房记

诊制度,危重病人急救制度、手术分级制度.术前讨论制度、死5录等.缺1次扣5分（与病历核对）：记录不全或不现范扣2分：

亡病例.寸论制度、核对制度、病历书写基本燃范和管理制度、交其他有关制度未贯彻•扣2分/次：抽查当天在岗医务人员2

接班制度、临床用血制度等.科室医务人员应熟悉各项制度内容。名对制度知晓状况,一人不熟悉制度内容扣1分。

杏科室挂班表，未获得执业资格的医护人员敢独值班,扣15分:

2.严格按照力执业医师法3规定，在核定的科目范地内执业.5值班医师或护士未及时对未获得执业资格医护人员书写的文书

进行审核矮字，扪】0分/次.

3.医疗质制管理：科主任是科室质吊管理的第一负货人，全面负

在科室医疗质量管理小组开展工作记录，未开展工作.扣0.5

责本科宛医疗质量管理工作；科富成立有医疗质量管理小组，职

分/次：每月未对科室医疗质盘及有关质盘指标进行分析总结.

员明确姆月至少开腥一次工作；保月财科室医疗质服及有关质5

扣0.5分/次：对医疗职能部门提出的医疗整治意见或措施未

以指标丑行分析总结：及时对医疗职能部门提出的有关医疗质卡

进行分析、贸彻挖治gJ.扣1分/次：

整治意地或措施费沏整治。

荏科室病案质量管理小组开展工作记录•未开展工作,扣0.5

4.病第班址管理：科室成立有病案垢鼠管埋小组，职费明确，每

分/次：的机抽查在架病历5份,入院记录24小时内未完毕的

月至少开展一次工作：严格按照《病历书写基本规他人£电子病

年份扣2分，初次病程记录8小时内未完毕的班份扣1分,病

历基本说范（试行〉》、£医疗机构病历管理规定》、名锦屏县人民医6

程记录未及时行写的年份扣0.5分；抽变出院病历5份,未及

院管理刑则9及《锦屏县人民医院病历书写基本规葩细则》规定

时上交归档，每份扣0.5分,书院薪历仍未完毕入院记录、H!

规范病粲书写与管理工作，抽咨的终末病历合格率2%%..

院记录、手术记录的，保份扣5分，病程记录未完毕的，集份

扣2分，浮现•份丙镀病历报5分.抽查的终末病历合格率每

降iMn0.5分.

电科室药事质量管理小组开展工作记录.未开展工作.加0.5

5.药事质量管理：科室成立有药事质鬓管理小组,职贵明确,用分/次：随机抽伐在架辆历10份，检变用药与否合理，着里对

月至少开展一次工作：按照安全、有效、经济啊惊则选择用药，抗曲药、肿病辅助治疗用药、抑酸药及货玳药物进行评价,涉

他到用药适应症明确、谣免应用抗曲药对的，无明显向药物配伍5及适应症、禁忌症、药物送择、用法用量、用药途径、联合用

禁忌、无反或用药等状况，医根用药合格率云95%,住院患者抗药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等状况，

菌药物变用比例＜60%,每发现•份病历用药不合理扣1分；医已用药合格率每降1%,

扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例每增长隔扣0.5分.

6.输血质量管理：科室成立有输血质量管理小组,职责明确,都荏科室输血旗量管理小组开展工作记录.未开展工作.扣0.5

月至少开展一次工作：严格学握输■适应症,科学、合理用■,分/次：抽查3份输血病历，检查用血卬请单、输血批准1人

输血适应疝合格率260%,成分输血率285%。输血前充足向患3输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1分，

者或其授权委托人告知输血啊目的和风除并签订输证治疗批法输血前未签订输血治疗批准H扣5分；输血适应症合格率蜉诚

书，少1%扣0.5分。

查科室医院感染控制小组开展工作记录,未开展工作.扣0.5

7.医除感染控制管理：科室成立有医院礴染控制管理小组,职贲分/次：现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭

明确,年月至少开展一次工作：认真贯彻医院感染管理规章制度、菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安顿、医疗废物等,发现

规范和规定.严格遵守消毒灭菌原则及操作烷程.有去院田染监51处不符合规定扣0.5分：无院将监测记录扣1分,无院感发

测记录与分析报告,有失控因素、解决措施及影响限灾分析，有生因素分析及整治措施,扣1分：对院感科提出的院感控制整

贯彻整由措施.医务人员手卫生知晓率100%。治意见或建议未贯彻整治时,扣1分/次.现场考核2名医护

人员对手卫生的掌握状况,1人未掌握，扣1分.

8.医疗安全质量管理：建立医疗风险防备机制，医护人员可以对现场考核2名医护人员对医疗风险的辨认、评估、分析、解决

的进行医疗风险辨认、评估、分析、解决和监控：成立科室医疗的能力,不对的，扣3分:医疗安全管理小组未定期开展工作，

5

安全所找管理小组，职费明确,每月至少开展一次工作：将季度扣0.5分/次：未定期开展医疗质量和医疗极务安全分析，扣

开展医疗质量和医疗服务安全分析一次：每季度至少组织医务人1分/次：未按规定组织有关知识学习及考试.扪0.5分/次：

员学习有关卫生法律法规知识1次，每半年进行有关卫生法律法科室发生医疗纠给，视纠纷的性政及补偿金额等状况扣5-15

规知识号试1次：每半年至少要组织学习有关突发事件应急预案1分：发生医疗事故，视事故的性侦及等级等状况扣10—40分，

次，年内要开展有关应急演习1次：年度内科室无医疗纠纷或医

疗事故发生.

杳手术病历5份，三娘、四级手术无术前讨论记录，年份扣2

分：讨论分析不全面扣1分：成大手术未履行报告、审批制度，

9.国手术期管理：严格执行术前讨论制度、手术分级管理制度、

3保份扣2分；发现术前准条不充足、非手术适应症、麻醉选择

更大手术报告、审批制度.

不当、输血不合理、避免应斗1抗生素违背掂本第则等，I项扣2

分。

10.传毙病管理：应严格执行疫情报告制度•认真坨写传染病报年发现漏报1例传染病.扣10分,迟报1例扣3分（由我院传

告卡.H彻结核病人归口管理规定；完毕肠道传染辆内检测工作2染病疫情H报人员提供）：未完毕肠道传染病检测任务,扣10

任务.分（此项年终考核，

查科室医疗设备使用状况记录、使用频率、保管工作，设备使

11.医疗设备管理：严格执行医院医疗设位管理制度,提高设备

用无记录扣2分:未进行清洁维护,扣I分：急救设备处在非

的使用串，作好设密清洁维护和保井工作.一般医疗仪器设不完2

完好备用状态（已报慵除外）扣5分：一般医疗仪器设备完好

好率380%,急救设备完好率100机

率＜80%..每降1%,扣0.5分.

12.定期殂织医护人员进行“三基”培训与考核，不断提岛医护

查科室未组织医护人员进行“三基”考核.考试，缺1次扣1

人必啊1k务技术水平，年内要完毕“三基”埋论与技货考核各4

2分,医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率

次。医务科或护理部年度内组织的三基理论与技能考核合格率》

每降1个百分点，扣0.2分.

95%.

三、临床护理质■管理15由护理部考核得分后折算

四、医疗技术管理6

长开展较发杂眄诊断技术和四级,新开展手术的上报制度执行

1.进行医疗技术科研，必须符合伦理道遮规范.按规定审批-2

状况，未执行1次扣2分；开展的新技术、新项目未经院医学

伦理委员会审批批准,扣5分，

向科室开展的新技术新项目资料与否齐全（涉及开展申请甘、

2.左立新技术.新项目业务管理档案，有关资料齐全.2审批批准书、相应的安全保障方案、开展前的评估资料、全程

追踪管理与评价记录等），跳1项扣1分.

无E生部颁发的沙断现范和常规加2分：未结合实际制定本科

3.有工生部和结合医院实际制定的诊断技术规范、常规并认口执

2室各专业常见疾病（持在前5位的病种）、危电疾病的诊断成范

行，

和常规时,扣2分.

五、朋务行为与医德医风10

病人II头投诉医护人员服务态度差，经调查属实的，1次扣2

分：收到病人来信批评、举报，以及被媒体公开点名批评状况

1.医护人员语言文明、规范，态度和藩，仪表得当、着装整洁。2

属实的，1次扣5分：医护人员不限假上岗证,扣1分/人/

次：着装不整洁（工作服有破损、污垢）,扣1分/人/次.

2,严格遵守首诊负於制，严禁推溢、拒诊病人，2发现推/、拒诊病人啊，I火扣5分。

3.原治行国、不谋私利・救死扶伤，按照卫生部的廉洁行医规定收到举报医炉人员收受红包、回扣，经直刷实的，何次扣10分：

人真执行.无收受红包、回扣、索要钱物行为・不开人情方、虚2开人情处方、但证明•每发现1次扣5分：向病人索骁财物・

假证明.每次扣10分。

4.合理收'后、无乱收费、多收费、减少也费现象.1每发现乱收费、多收费、漏收费1次，扣1分，

查科室医德医风奖惩记录本,无记录扣2分,记录不完善扣1

5.加强医漉医风建设，贯彻黄沏医柒医风的有关规定，1

分：医德医风学习年季度至少有1次,缺1次扣1分.

6.强化服务意识，不断提高服务质量，病历设有病人意见本：每查病房未设有病人意见本，扣2分：查病人工休座谈会记录，

季度召开病人工休座谈会1次：对病人反馈的意见有整治措施，2决1次扣2分：对病人提出的意见或建议未贯彻整治的,拉2

使枣者对科室满意度稳步提高.分：病人综合满意度W9（1%,每降1%,扣0.5分.

六、各项任务指标完毕状况7

1.科室人均费用在控制范畴内.1由财务科提供资料.每超1%拉0.1分.

2.危田比者急救成功率佚1由病案室提供资料。不达标扣I分。

3.择期手术病人术前平均住院日《3个工作日1每超1个工作日扣0.5分.

4.住院患者平均住院口在控制范的内1由病案室提供资料，每起原则in,扣0.5分。

5.科室药物比例在控制范晞内.1由财务科提供资料.每超1%扣0.1分

6.床位费用率395%1由病案室提供资料，不达标，扣1分；每超1%加0.1分，

临床科室目标管理考核量化标准

（内一科、内二科、内三科、中医科、或症医学科）

分

考核得分

目标内容值考核措施及评分原则

状况状况

一、行政管理15

电科室未制定年度工作计划，扣1分,无年度工作总结，扣

1.科室有年初工作计划、年终工作总结。21分。年度It划贯初率780%，扣0.5分，工作总结尤有天

数据指标完毕状况,扣0.5分，

杏会议或学习记录（仃主持人、学习内容、参与人员签到），

2.坚持政治、业务学习,有年度学习计划。科室每月至少组织1

1决政治和有关法律法规学习1次拉0.2分：业务学习缺1次

次政治或有关法律法规知被学习、2次以上业务学习，卢均有记录。

扣0.1分：学习记录内容不完箔，缺1项，扣0.1分.

3.及时传达俣茨多种文献和各项会议精神，保证政令扬通，并做

1杳科室会议有关记录.现场向员工理斛.块1次扣0.1分.

好相应记录。

4.医除或医务科、护理部4开的多种会议或业务学习,科室有关查有关职能科室会议或业务学习签到记录本.每降1%扣0.2

1

员工出勤率达95%以上.分。

5.按月召开科务会,定期对科室的各项工作进行分析、总结。2每月至少1次，缺1次扣0.5分；无分析、总结扣0.5分。

6.建立科室员工档窠（涉及员工其本状况、业务培训考核状况、1未建立科室员工档案,扣1分：档案资料不全,缺一项扣0.1

参与继续医学教H状况、奖您状况等）。分。

7.严格执行劳动纪律,不容许按自代班或换班,不以积休息（特向科室接班表，各班次安排与否合理,有无代班、脱班状况.

殊状况除外）,科室内人员分工明确.准时排班并有严格啊考勤制1如有代班（未经科室主任或护士长许可）1次扣1分：脱班

1次扣5分.

查科室未建立奖惩制度，扣1分:无奖您记录,扣1分：奖

8.严格明彻《医院管理细则儿科室有奖惩登记。2

惩未熨彻到负责人扣0.5分.

直无具体安全工作措魄，扣2分：科室发生被盗、火警、事

9.有安全工作措临.做好防火、防盗、防事故工作.2

故等状况，扰10分，

10.科室环境整洁（涉及地面、四壁、窗户、克面等）无灰尘、

1现场检杳发现•处不符合规定川0.2分。

蜘蛛网，物品摆放整洁.

11.做好实习生、进修生MJ教学工作，建立实习生、进修生档案，台科室无年度教学计划及带教总结，各扣0.5分:实习生、

1

有年度校学计划及总结。进惚生档案资料不全，扣0.5分.

二、临床医疗质,管理49

杳有关核心制度贯彻状况.危重病人急救记录、疑椎危垂病

1.科室应认真执行医疗质研和医疗安全的核心制度：苜诊负责

例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任杳

制,三次医师行房制度、分级护理制度、疑难林例讨.仑制度、仑

房记录等，缺1次扣5分：与病历核对）：记录不全或不规

诊制度、危重病人急救制度、手术分级制度、术前讨仑制度、死6

范扣2分：其他有关制度未费彻，扣2分/次：抽查当天在

亡精例•寸论制度、核对制度、病历书与基木规范和管理制度、交

岗医务人员2名对制度知晓状况，一人不熟悉制度内容拉1

接班新收、临床用血制收等。科室医务人员应熟悉各项制度内容。

分.

育科空排班表，未获得执业资格的医护人员单独值班，扣15

2.严格按照4执业医师法3规定，在核定的科目范的内执业。6分；值班医师或护士未及时对未获得执业资格医护人员书写

的文书进行审核签字,扣1。分/次。

3.医疗质眦管理：科主任是科室质能管理的第一负责人•全面负查科室医疗质量管理小组开展工作记录,未开展工作.扣0.5

责本科室医疗侦量管理工作：科室成立行医疗质量管理小组・职6分/次：每月未对科室医疗质量及有关质量指标进行分析总

费明确空月至少开展一次工作：林月对科室医疗贷景及有关施结.扣0.5分/次：对医疗职能部门提出的医疔整治意见或

址指标出行分析总结；及时刻医疗职能部门提1B的有关医疗质ii<措施未进行分析、贯彻整治的，扣1分/次：

整治意见或措施贯彻整治。

交科室病案质量管理小组开展工作记录，未开展工作.扣0.5

分/次：屈机抽件在架病历5份，入院记录24小时内未完

4.病案城址管理：科室成立有病案质显管理小组，职员明确.每

华的每份加2分，初次就程记录8小时内未完毕时期份扣1

月至少开展一次工作：严格按照《病历书写基本规范》、4电子病

分.病程记录未及时书写的用份扣0.5分；抽杳出院病历5

历基本说范（试行〉》、£医疗机构病历管理规定其£锦舁县人民医6

份，未及时上交归档，饵份扣0.5分，出院清历仍未完毕入

院管理制则》及£州屏县人民医院病历书写基本规:范刑则》规定

院记录、出院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未

规范病案书写与管理工作.抽连的终末病历合格率N90%.

完毕的，每份扣2分，浮现•份丙级病历扣5分，抽杳的终

末病历合格率每降1MBQ.5分。

查科室药事质量管理小组开展工作记录,未开展工作.扣0.5

分/次：随机抽查在架病历10份,检克用药与否合理.首

5.药事城61管理：科室成立有药事质显管理小组，职责明确，每

重对抗曲药、肿相辆助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评

月至少开展一次工作：按照安全、有效、经济的原则先择用药.

价，涉及适应症、禁忌症、齿物选择、用法用量、用药途径、

做到用药适应症明琬.迤兔应用抗苗药四MJ.无明显的药物杷伍6

联合用药、困手术期用药时间、发生ADR处置、领繁换用药

禁忌、无反红用药等状况，医嘛用药合格率2=95%,生院患者抗

等状况，好发现一份病历用药不合理扣】分;长瞩用药合格

菌药物变用比例<66.

率保降1%,扣0.5分；住浣患者抗偌药物使用比例保增长

1乐扣0.5分.

6.输血质量管理：科室成立有输皿防量管理小组.职责明确.知变科室输血质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣0.5

月至少开展一次工作：严格掌握输血适应症,科学、合理用血.分/次；抽查3份输血隔历,检查用血卬清单、编上枇用将

输血适应症合格率260%,成分输血率》85%。输血词充足向患3输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1

者或其侵权委托人告知输血的目附和风险并签订输血治疗批准分，输血前未赛订输血治疔批准书扣5分;输血适应症合格

也率每皎少i%in0.5分。

7.医院感染控制管理：科室成立有医院感染控制管理小组,职责查科室医院感染控制小组开展工作记录，未开展工作.扣0.5

5

明确.每月至少开展一次工作：认真贯彻匡院感染管理规章制度、分/次：现场检查科室使用内医疗器械.一次性医用耗材.

规危和规定，严格遵守消库灭菌原则及操作规程e有医院感染监灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安顿、医疗废物等，

测记录与分析报告，有失控因素、梅决措脩及影响限度分析，有发现1处不符合规定扣0.5分：无院感监测记录扣1分，无

贺彻壑6措施，医务人员手卫生知晓率100%.球感发生因素分析及整治措施,拉1分；对院蟠科提出的院

感控制整治意见或建议未贯彻整治的，扣1分/次.现场考

核2名医妒人员对手P.生的掌握状况，1人未掌握，扣1分.

8.医疗安全质量管理：建立医疗风险防招机制，医护人员可以对

现场考核2名医护人员对医疗风险的辨认,评估、分析、解

的进行医疗风险辨认、评估、分析、解决和监控：成立科室医疗

决的能力,不对啊.扣3分：医疗安全管理小组未定期开展

安全质疑管理小殂，职责明确，每月至少开展一次工'乍；每季度

工作.扣0.5分/次：未定期开展医疗质量和医疗服务安全

开展医疗项*和医疗服务安全分析•次：每季度至少也织医务人

5分析,扣1分/次；未按规定组织有关知识学习及考试，扣

员学习有关卫生法律法规知识1次，每半年进行有关卫生法律法

0.5分/次：科室发生医疗纠纷.视纠纷向性质及补偿金额

规知识多试1次；每半年至少要组织学习有关突发事件应急预案1

等状况扣5—15分：发生医疔事故•视事故的性质及等级等

次，年内要开展有关应急演习1次：年度内科室无医疗纠纷或医

状况扣10—40分。

疗事故发生.

9.传染病管理：应严格执行或情报告制度，认真埴可传染病报告年发现海报1例传染病,U10分,迟报1例扣3分（由我

卡，贯切结核病人归口管理规定；完毕肠道传染病的公测工作任2院传染病疫情面报人员提供）：未完毕肠道传染病抽测任务，

务.扣10分（此项年终考核）。

查科室医疗设蕾使用状况记录、使用频率、保管工作,设备

10.医疗设备管理：严格执行医院医疗设备管理制度提高设备

使用无记录扣2分：未进行清洁维护.扣1分：急救设备处

的使用率：作好设备清洁维护和保葬工作。•般医疗•文器设备完2

在非完好饴用状态（已报修除外》扣5分：一般医疗仪器设

好率280%,急救设备完好率100%.

备完好率V80%,,每降时，扣0.5分.

11.定期如织医护人员进行“三基”培训与考核，不断提高医护

荏科室未加织俣护人员进行“三基”考核、考试