医院感染管理工作总结一

医院感染管理工作总结一202X年度，本院严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家法律法规及行业规范，紧密结合年度医院感染管理工作目标，以“降低感染发生率、保障医疗安全、提升医疗质量”为核心，围绕制度建设、人员培训、重点科室管控、多重耐药菌管理、消毒灭菌效果监测、医疗废物处置、手卫生依从性提升等关键环节开展全流程、全链条管理，全年未发生重大医院感染暴发事件及因医院感染导致的重大医疗纠纷，医院感染管理质量持续改进，现将全年工作开展情况、存在问题及下一步工作计划总结如下：一、制度体系建设与组织管理落实本年度进一步完善医院感染管理三级组织架构，明确医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组的三级职责边界，调整充实医院感染管理委员会成员，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务部、护理部、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部、手术室、重症医学科等核心科室负责人为委员，全年召开医院感染管理委员会全体会议4次，专题研究多重耐药菌防控、新生儿科院感风险排查、消毒供应中心改造等重点议题8项，形成决议12项，所有决议均明确责任科室与完成时限，完成率达100%。修订完善《医院感染管理责任制实施细则》《医院感染暴发报告及处置预案》《多重耐药菌医院感染预防与控制实施方案》《手卫生管理制度》《消毒灭菌效果监测制度》《医疗废物管理制度》等18项核心制度，新增《介入诊疗相关感染预防与控制规范》《软式内镜清洗消毒质量追溯管理办法》2项专项制度，确保各项院感工作有章可循、有据可依。各临床科室均配备专职或兼职感染管理护士与医师，科室感染管理小组每月开展1次科内院感自查，形成自查记录并上报院感科，院感科每季度对科室自查情况进行考核，考核结果纳入科室绩效分配，全年科室自查覆盖率100%，问题整改率98.7%。建立院感管理责任追溯机制，明确科室主任为科室院感管理第一责任人，护士长为直接责任人，对发生院感暴发或院感管理工作落实不到位的科室，严格按照责任清单追究相关人员责任，全年共对3起院感管理不规范事件进行责任追溯，处理相关责任人6名，有效强化了全员院感责任意识。二、医院感染监测与数据分析应用依托医院信息系统（HIS）搭建医院感染实时监测平台，实现住院患者感染病例的自动预警、实时上报与统计分析，全年共监测住院患者42689例，上报医院感染病例1216例，医院感染发病率为2.85%，较上年度下降0.32个百分点，低于国家卫生健康委要求的三级医院医院感染发病率≤10%的控制标准。感染部位分布前三位依次为下呼吸道感染（占比32.4%）、泌尿道感染（占比21.7%）、手术部位感染（占比18.2%），与上年度相比，下呼吸道感染占比下降2.1个百分点，泌尿道感染占比下降1.3个百分点，手术部位感染占比下降0.8个百分点。开展目标性监测7项，包括重症医学科（ICU）医院感染监测、新生儿科院感监测、手术部位感染监测、导尿管相关尿路感染监测、呼吸机相关肺炎监测、中心静脉导管相关血流感染监测、多重耐药菌感染监测。其中ICU全年监测患者1892例，呼吸机相关肺炎发病率为1.2‰，中心静脉导管相关血流感染发病率为0.8‰，导尿管相关尿路感染发病率为1.5‰，均低于全国同级别医院平均水平；手术部位感染监测覆盖Ⅰ类切口手术12456例，手术部位感染率为0.32%，较上年度下降0.11个百分点。每季度编写《医院感染监测简报》，对全院及各科室院感发病率、感染部位分布、危险因素、目标性监测结果等进行深入分析，提出针对性改进措施，反馈至各临床科室及相关职能部门，全年共发布简报4期，提出改进措施24项，措施落实率95.8%。针对监测中发现的呼吸内科下呼吸道感染率偏高、普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率超标等问题，组织专项督导检查，指导科室制定整改方案，跟踪整改进度，确保问题闭环管理。三、重点科室与重点环节院感管控（一）手术室与消毒供应中心管控手术室严格落实分区管理，明确清洁区、半污染区、污染区的功能划分与人员流动路线，全年开展手术室空气消毒效果监测12次，合格率100%；物体表面消毒效果监测24次，合格率100%；医护人员手卫生监测36次，合格率98.6%。加强手术部位感染防控，严格执行外科手消毒规范、手术部位皮肤准备要求、无菌操作原则，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率从年初的32.1%下降至年末的21.3%，符合国家要求的≤30%的标准。消毒供应中心完成硬件升级改造，新增全自动清洗消毒器2台、脉动真空灭菌器1台，建立消毒灭菌质量追溯系统，实现回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程可追溯。全年开展压力蒸汽灭菌效果生物监测312次，合格率100%；化学监测每锅进行，合格率100%；清洗质量抽查1200件器械，清洗合格率99.2%。对植入物与外来器械实行专人验收、双人核对、专项灭菌，灭菌后提前放行必须有生物监测阴性结果，全年共处理植入物与外来器械1268套，未发生因灭菌不合格导致的感染事件。（二）重症医学科与新生儿科管控ICU严格执行探视制度，限制探视人员数量与时间，探视人员必须佩戴口罩、帽子、鞋套，严格手卫生。落实呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的集束化防控措施，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管，全年共拔除不必要的中心静脉导管89根、导尿管126根、呼吸机管路72套，有效降低了导管相关感染风险。加强ICU环境清洁消毒，每日对床单元、仪器设备表面进行清洁消毒，患者转出后进行终末消毒，全年共开展终末消毒189次，消毒效果监测合格率100%。新生儿科实行无陪护管理，严格执行新生儿入室筛查制度，对感染患儿实行单间隔离或分区管理，避免交叉感染。加强新生儿暖箱、蓝光箱、复苏器械等设备的清洁消毒，一人一用一消毒，暖箱湿化水每日更换无菌水。全年监测新生儿患者1268例，发生医院感染28例，感染率为2.21%，较上年度下降0.45个百分点，未发生新生儿院感暴发事件。（三）内镜中心与口腔科管控内镜中心严格执行软式内镜清洗消毒规范，建立内镜清洗消毒登记制度，每台内镜使用后立即进行测漏、水洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥等流程，消毒时间严格按照规范要求执行。全年开展内镜消毒效果监测48次，其中胃镜消毒监测24次、肠镜消毒监测12次、支气管镜消毒监测12次，合格率100%。配备内镜清洗消毒专职人员3名，均经过省级以上专业培训并取得合格证书。口腔科严格落实手机头一人一用一灭菌，口腔器械消毒灭菌实行分类管理，高危器械如拔牙钳、种植牙器械等采用压力蒸汽灭菌，中危器械如口镜、探针等采用灭菌或高水平消毒。全年开展口腔器械消毒效果监测24次，合格率100%；牙科治疗台水系统消毒效果监测12次，合格率97.5%，针对2次不合格情况，及时对水系统进行冲洗消毒，重新监测合格后恢复使用。四、多重耐药菌感染预防与控制建立多重耐药菌监测预警机制，检验科微生物室对检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）等多重耐药菌，第一时间通过信息系统发送预警信息至临床科室与院感科，全年共检出多重耐药菌426株，多重耐药菌检出率为8.9%，较上年度下降1.2个百分点，其中MRSA占比28.4%、CR-AB占比22.1%、CRE占比18.7%、CR-PA占比15.3%、VRE占比3.5%。严格落实多重耐药菌感染防控措施，临床科室接到预警后，24小时内对多重耐药菌感染患者或定植患者采取接触隔离措施，悬挂隔离标识，安置于单间或同种病原体集中安置，配备专用诊疗器械与用品，医护人员接触患者时佩戴口罩、手套，必要时穿隔离衣，严格执行手卫生。院感科每周对多重耐药菌防控措施落实情况进行督导检查，全年共检查病例328例，措施落实率92.4%，对存在的隔离标识不规范、手卫生执行不到位、诊疗器械未专用等问题，当场反馈科室立即整改。加强抗菌药物合理使用管理，医务部、药剂科、院感科联合开展抗菌药物专项整治，每月抽查门诊处方与住院病历，对抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率等指标进行监测考核。全年住院患者抗菌药物使用率为52.3%，较上年度下降3.6个百分点；抗菌药物使用强度为38.2DDDs/100人天，较上年度下降2.8DDDs/100人天；住院患者抗菌药物使用前病原学送检率为68.7%，较上年度提升5.2个百分点，均符合国家三级医院抗菌药物管理要求。五、手卫生推进与消毒灭菌质量提升深入开展手卫生促进活动，制定年度手卫生工作方案，明确手卫生工作目标与措施，将手卫生依从性纳入科室绩效考核。在全院各病房、诊室、走廊等场所配备足够的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手纸、速干手消毒剂等，全年共新增速干手消毒剂放置点126个，更换洗手液分配器48个，确保手卫生设施随手可及。加强手卫生培训与宣传，通过专题讲座、操作演练、宣传栏、微信公众号等多种形式普及手卫生知识，全年开展手卫生全员培训4次，培训覆盖率100%；开展手卫生操作考核2次，考核合格率99.1%。在世界手卫生日期间，组织开展手卫生宣传周活动，通过手卫生知识竞赛、手卫生示范病房评选、手卫生短视频征集等形式，营造全员参与手卫生的良好氛围，活动参与人数达1200余人次。定期开展手卫生依从性监测，采用暗访与明查相结合的方式，每月对临床科室医护人员手卫生执行情况进行监测，全年共监测手卫生时机12860个，手卫生依从率为89.2%，较上年度提升6.3个百分点，其中医护人员接触患者前手卫生依从率86.7%、清洁/无菌操作前91.3%、接触患者后92.1%、接触患者周围环境后87.5%、接触血液体液后95.6%。加强消毒灭菌效果全面监测，对全院各科室使用中的消毒剂、消毒器械、空气、物体表面、医护人员手等进行定期监测，全年共监测各类样品4862份，总合格率为98.9%，其中使用中消毒剂监测1248份，合格率99.6%；空气监测962份，合格率98.2%；物体表面监测1586份，合格率98.7%；医护人员手监测1066份，合格率98.6%。对监测不合格的科室，及时查找原因，制定整改措施，跟踪复查直至合格。六、医疗废物与职业暴露管理严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规，建立医疗废物分类收集、转运、暂存、处置全流程管理制度，明确各科室医疗废物管理责任人。医疗废物实行分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别放置于对应标识的专用包装物或容器内，损伤性废物使用防刺破、防渗漏的专用锐器盒，盛装量不超过3/4时封口。加强医疗废物转运与暂存管理，医疗废物转运人员每日按照规定路线、规定时间到各科室收集医疗废物，与科室人员双人核对、签字登记，转运过程中使用专用密闭转运车，防止医疗废物泄漏、遗撒。医疗废物暂存处实行专人管理，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，每日对暂存处地面、墙壁进行清洁消毒，医疗废物暂存时间不超过48小时。全年共收集处置医疗废物186.2吨，其中感染性废物128.7吨、损伤性废物32.5吨、病理性废物18.3吨、药物性废物4.9吨、化学性废物1.8吨，全部交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，转移联单保存完整。强化职业暴露防护管理，制定《医务人员职业暴露防护预案》，为医护人员配备足够的个人防护用品，包括口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。加强职业暴露知识培训，全年开展职业暴露防护培训2次，培训覆盖率100%，重点培训职业暴露的预防、应急处理、报告流程与随访要求。全年共报告职业暴露事件42例，其中锐器伤36例、黏膜暴露6例，暴露源为乙肝病毒2例、丙肝病毒1例、艾滋病病毒0例、梅毒3例，所有暴露人员均在24小时内进行了评估与预防性用药，随访期间未发生职业暴露感染事件。七、院感培训与应急演练建立分层分类院感培训体系，针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训内容与计划。对院感管理专职人员，选派参加国家级、省级院感管理培训班6人次，外出进修学习2人次，不断提升专职人员的专业能力与管理水平。对临床科室院感管理小组人员，每季度开展1次专项培训，重点培训院感监测方法、防控措施落实、问题排查整改等内容，全年培训4次，培训人数128人次。对全院医护人员，每年开展2次全员院感知识培训，培训内容包括医院感染基本知识、消毒隔离技术、手卫生规范、多重耐药菌防控、医疗废物管理等，全年培训2次，培训人数1560人次，考核合格率98.7%。对新入职人员，将院感知识纳入岗前培训内容，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗，全年培训新入职人员186人，考核合格率100%。对工勤人员、保洁人员，重点培训清洁消毒方法、医疗废物分类收集、个人防护等内容，全年培训4次，培训人数212人次，考核合格率96.2%。加强院感应急管理，制定《医院感染暴发应急预案》《呼吸道传染病医院感染防控应急预案》《突发公共卫生事件院感防控预案》等多项应急预案，明确应急处置流程、责任分工与保障措施。全年组织开展医院感染暴发应急演练2次、呼吸道传染病院感防控应急演练1次，参演科室包括院感科、医务部、护理部、检验科、呼吸内科、ICU、手术室等，参演人数186人次。通过演练，检验了应急预案的可行性与有效性，提升了医务人员对院感暴发事件的应急处置能力与协同配合能力，演练后及时进行总结评估，针对演练中发现的问题，对应急预案进行修订完善。八、存在问题与不足尽管本年度医院感染管理工作取得了一定成效，但仍存在一些问题与不足：一是部分科室院感管理责任落实不到位，个别科室主任、护士长对院感工作重视程度不够，存在重医疗轻院感的思想，科室自查流于形式，问题整改不彻底。二是手卫生依从性仍有提升空间，部分医护人员在接触患者周围环境后、进行清洁操作前的手卫生执行率偏低，手卫生方法不规范的情况时有发生。三是多重耐药菌防控措施落实存在短板，部分科室对多重耐药菌定植患者的隔离措施不到位，存在未悬挂隔离标识、未配备专用诊疗器械、医护人员防护用品使用不规范等问题。四是基层人员院感知识掌握不扎实，部分低年资医护人员、进修实习人员以及工勤保洁人员对院感防控知识掌握不全面，操作不规范。五是院感监测信息化水平有待进一步提升，现有监测系统对部分院感危险因素的自动识别与预警能力不足，数据挖掘与分析应用不够深入。六是重点环节管理存在薄弱