中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2025第一章：总则与基本原则肾癌作为泌尿系统常见恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势。随着精准医学理念的深入及新型治疗手段的不断涌现，肾癌的诊疗模式正经历深刻变革。本指南旨在基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践的具体情况，为肾癌的规范化、个体化及全程化管理提供系统性的指导，以期提升我国肾癌的整体诊疗水平，改善患者预后与生活质量。本指南的制定遵循以下核心原则：第一，以患者为中心，强调多学科综合治疗协作组在诊疗全程中的核心作用，确保治疗决策的科学性与个体化。第二，以循证医学为基础，严格评估国内外最新临床研究证据，并充分考虑证据等级与我国医疗实际的可及性。第三，强调全程管理，涵盖从筛查、诊断、风险评估、局部治疗、系统治疗到随访康复的全过程。第四，注重治疗的可及性与经济性，在推荐先进治疗方案的同时，兼顾不同层级医疗机构的实际情况与患者的支付能力。第二章：筛查与诊断2.1高危人群筛查目前不推荐对普通人群进行大规模的肾癌筛查。筛查应聚焦于具有明确肾癌风险的人群。高危人群主要包括：长期吸烟者；病态肥胖者；终末期肾病接受长期透析治疗的患者；获得性囊性肾病；以及具有遗传性肾癌综合征家族史（如VHL综合征、遗传性乳头状肾细胞癌、Birt-Hogg-Dubé综合征等）的个体及其一级亲属。对于高危人群，建议每年进行一次腹部超声检查。对于遗传性肾癌综合征家系成员，应进行遗传咨询与基因检测，并制定个体化的严密监测方案。2.2临床表现与体格检查肾癌早期常无特异性症状，多为体检时偶然发现。经典的“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部包块）现已少见，且多为晚期表现。副肿瘤综合征，如高血压、贫血、发热、肝功能异常、高钙血症等，可能为部分患者的首发症状。体格检查应全面，重点检查腹部有无包块、有无锁骨上淋巴结肿大，以及双下肢有无水肿等。2.3影像学诊断影像学检查是肾癌诊断和分期的基石。超声：作为首选初筛手段，可有效鉴别囊实性病变，但对小于1cm的肿瘤及等回声肿瘤检出率有限。计算机断层扫描：腹部平扫及多期增强CT是诊断肾癌和进行临床分期的标准影像学方法。典型肾癌在皮质期呈快速不均匀强化，在实质期及排泄期造影剂迅速廓清（“快进快出”表现）。CT还能清晰显示肿瘤与肾周结构的关系、肾静脉及下腔静脉瘤栓、区域淋巴结及远处转移情况。磁共振成像：对于肾功能不全、碘造影剂过敏或CT诊断不明确的患者，MRI是重要的替代或补充检查。尤其在评估肾静脉/下腔静脉瘤栓范围、鉴别乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤等方面具有优势。其他检查：骨扫描仅推荐用于有骨痛或碱性磷酸酶升高的患者。正电子发射断层扫描在肾癌初始分期中的价值有限，不常规推荐。2.4病理学诊断病理学诊断是金标准。对于拟行根治性手术的局限性肾癌患者，术前通常不推荐进行穿刺活检。穿刺活检主要适用于：①小肿瘤（尤其是<3cm）拟行主动监测或消融治疗前；②影像学不典型，需与淋巴瘤、转移癌等鉴别；③晚期患者计划进行系统治疗前，以明确病理类型及分子标志物。病理报告应包含肿瘤组织学类型（采用WHO最新分类）、核分级（Fuhrman分级或WHO/ISUP分级）、肉瘤样或横纹肌样分化成分、坏死范围、微血管侵犯、手术切缘状态以及病理分期（pTNM）。鼓励进行必要的免疫组化检测以辅助分型。第三章：分期与风险评估3.1TNM分期与临床分期采用国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会最新版的TNM分期系统，并结合影像学和/或病理学结果进行临床分期或病理分期。准确的TNM分期是制定治疗方案和判断预后的基础。3.2局限性肾癌的风险评估对于接受手术治疗的局限性肾癌患者，术后需进行复发风险评估，以指导辅助治疗决策及随访强度。目前广泛应用的模型包括：SSIGN评分：整合了肿瘤分期、大小、核分级、坏死等因素。UISS分期系统：结合了TNM分期、ECOG评分和核分级。Leibovich评分：适用于透明细胞癌，整合了T分期、核分级、肿瘤坏死等。本指南推荐临床医生根据所在机构条件选择并熟练应用一种风险评估模型，对患者进行分层管理。3.3晚期肾癌的预后分层对于初诊转移性或术后复发转移的肾癌患者，需进行预后分层以预测生存及指导一线治疗选择。经典的国际转移性肾细胞癌数据库联盟模型和纪念斯隆-凯特琳癌症中心预后模型仍具有重要参考价值，主要依据体能状态评分、从诊断到开始系统治疗的时间、血红蛋白、校正血钙、中性粒细胞、血小板等指标将患者分为低危、中危和高危组。随着新型治疗药物的应用，预后模型也在不断更新中。第四章：局限性肾癌的治疗4.1外科治疗外科手术是局限性肾癌最主要的治愈性手段。根治性肾切除术：适用于肿瘤较大（通常>7cm）、位于肾门中心或局部进展期的患者。手术范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜及同侧肾上腺（若肿瘤侵犯或肾上腺影像学异常）。不推荐常规行同侧肾上腺切除及区域淋巴结清扫。肾部分切除术：是T1期肾癌（肿瘤≤7cm）的标准治疗方式，其肿瘤学疗效与根治性手术相当，同时能最大程度保留肾功能，降低远期心血管事件及全因死亡风险。手术适应证已扩展至部分T2期选择性患者。手术入路包括开放、腹腔镜及机器人辅助，应根据肿瘤复杂性、医生经验及医疗条件综合选择。手术关键技术：强调在保证肿瘤完整切除（阴性切缘）的前提下，实施精准的肾实质切除、创面止血及集合系统缝合。对于高度复杂的肿瘤，可考虑术前应用靶向药物进行新辅助治疗以缩小肿瘤，为保留肾单位手术创造机会。4.2主动监测适用于高龄、合并症多、预期寿命有限或手术风险极高的患者，尤其是肿瘤较小（如<3cm）的肾肿瘤（包括部分穿刺活检证实的低级别肾癌）。主动监测方案包括定期（如每3-6个月）进行影像学检查，监测肿瘤生长速度。若肿瘤出现快速生长（如年增长率>0.5cm）或患者意愿改变，可转为积极治疗。4.3消融治疗包括射频消融和冷冻消融，属于微创治疗。主要适用于因合并症无法耐受手术、肾功能不全、遗传性肾癌多发病灶或拒绝手术的T1a期小肾癌患者。其局部控制率略低于手术，但创伤更小。治疗前必须进行穿刺活检明确病理。严格掌握适应证并选择经验丰富的中心实施是关键。第五章：晚期肾癌的系统治疗晚期肾癌的系统治疗已进入以免疫治疗为核心，联合靶向治疗、抗血管生成治疗的新时代。5.1透明细胞癌的一线治疗低危患者：推荐以抗血管生成靶向药物为主的治疗，如培唑帕尼、舒尼替尼、卡博替尼（联合纳武利尤单抗）等。对于特定患者，单药免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）也可作为选择。中高危患者：免疫联合治疗是标准方案。首选免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物，如阿昔替尼联合帕博利珠单抗、卡博替尼联合纳武利尤单抗、仑伐替尼联合帕博利珠单抗等方案，均显示出显著优于传统靶向治疗的客观缓解率和生存获益。双免疫联合，如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，也是中高危患者的重要选择，尤其对于肿瘤负荷大、需要快速缓解的患者。5.2非透明细胞癌的一线治疗非透明细胞癌（如乳头状癌、嫌色细胞癌等）异质性强，缺乏大型前瞻性研究证据。治疗选择需依据病理亚型。对于乳头状癌，推荐以卡博替尼、舒尼替尼等靶向药物为基础的治疗。免疫联合治疗（如纳武利尤单抗联合卡博替尼）在非透明细胞癌中也显示出潜力，可作为重要选项。嫌色细胞癌对系统治疗相对不敏感，手术仍是核心，系统治疗可参考透明细胞癌方案或参加临床试验。5.3后续线治疗一线治疗进展后，应根据既往治疗方案、耐受情况、病理类型及药物可及性选择后续治疗。可选方案包括：未使用过免疫治疗的患者可换用免疫联合方案；已使用过免疫联合治疗的患者可换用不同作用机制的靶向药物，如替西罗莫司（用于高危患者）、依维莫司、索凡替尼等；或考虑参加新药临床试验。5.4系统治疗的管理与支持治疗系统治疗期间必须进行严密监测与管理，包括：不良反应管理：免疫治疗相关不良反应（如免疫性肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌腺炎等）和靶向药物常见不良反应（如高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、腹泻、甲状腺功能异常等）的早期识别与分级处理至关重要。需建立多学科管理团队。疗效评估：每6-12周进行影像学评估，推荐使用实体瘤疗效评价标准。同时关注症状改善和生活质量变化。药物减量与停药：根据不良反应的严重程度，及时调整药物剂量或暂停用药，并给予相应支持治疗。第六章：特殊情况处理6.1肾癌伴静脉瘤栓肾癌伴肾静脉或下腔静脉瘤栓并不等同于远处转移，通过积极的外科手术仍可能获得治愈。手术难度和风险随瘤栓级别升高而增加。需由经验丰富的多学科团队进行术前评估，包括精确的影像学评估瘤栓范围、心功能及凝血状态。根据瘤栓尖端位置进行分级，制定详细的手术方案，可能需联合心血管外科、肝移植外科医生进行。对于瘤栓广泛、手术风险极高的患者，可考虑术前新辅助靶向或免疫治疗，待瘤栓缩小后再评估手术可能性。6.2遗传性肾癌对于疑似遗传性肾癌的患者，应详细询问家族史，并进行遗传咨询。确诊需依靠基因检测。管理策略强调终身监测、早期干预和保留肾单位。对于VHL综合征等，治疗目标是控制肿瘤生长、保留肾功能，通常对<3cm的肾肿瘤采取主动监测，>3cm则考虑肾部分切除术或消融治疗。家庭成员应进行遗传筛查。6.3肾癌骨转移骨转移常见且易引发骨相关事件。除全身系统治疗外，应积极管理骨转移灶。局部治疗包括：对承重骨或有病理性骨折风险的骨转移灶进行预防性骨科手术固定；对疼痛性骨转移或术后残留病灶进行放射治疗。此外，应常规使用骨改良药物（如唑来膦酸、地舒单抗）以减少骨相关事件。第七章：随访与康复7.1随访原则随访目的在于监测复发转移、评估治疗相关远期并发症、管理合并症及提供心理支持。随访方案应依据初始治疗时的疾病分期、复发风险及所接受的治疗类型进行个体化制定。7.2随访方案局限性肾癌术后：低风险患者，术后2年内每6-12个月，之后每年进行一次病史询问、体格检查、血生化（包括肾功能