心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查

心肌损伤标志物及其检测P391-7肾脏病惯用试验室检验P349-57

检验医学院周兰试验诊疗学心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查1/731概述

1-1心脏结构和功效体内物质运输内分泌功效

心肌损伤标志物及其检测

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查2/731-2心脏损伤发生及过程急性冠状动脉综合症:急性心肌缺血引发胸部不适和其它症状一大类病症，是临床常见心血管疾病，也是造成急性死亡主要原因心脏损伤病理过程:心肌缺血---心肌变性/可逆性心梗----心肌坏死/不可逆性心梗----心衰在这个过程中存在一系列反应不一样病理过程生化指标。它们应用能够为疾病早期诊疗、治疗和预后提供主要帮助心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查3/731-3心肌损伤标志物

心脏受损时释放至血液中物质,测定之可帮助发觉、诊疗、评定和监测

心脏病患者心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查4/731-4

心肌损伤标志物种类心肌损伤标志物

酶类标志物蛋白质类标志物

乳酸脱氢酶及同工酶（LDH)门冬氨酸氨基转移酶(AST，谷草）肌酸激酶及其同工酶（CK)肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶质量(CK-MBmass）心肌肌钙蛋白（cTn）逐步淡出心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查5/732心肌损伤标志物2-1心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)

是肌肉组织收缩调整蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由三种亚单位（cTnT，cTnI和cTnC)组成；I和T是心脏特异；心肌损伤时释放，特异性好心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查6/73

测定方法：免疫法

是美国和欧洲心脏病协会一致评价对于急性心肌梗死(AMI)高特异性和高敏感性确诊标志物

细胞损伤早期，胞浆中游离T和I快速释放出来，血中4-6h升高；随即伴随大量肌原纤维崩解，释放出更多，1-2周恢复2-1cTnI和cTnT心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查7/73临床意义（cTnT、cTnI意义相同)（1)当前AMI最好确实诊标志物（2)浓度高低与病情轻重呈正相关（3)判断再灌注是否成功（4)诊疗微小心肌损伤（minormyocardialdamageMMD)（5)诊疗窗较长（4h-2w)缺点(1)损伤发生后6h内敏感性低，故对于确定是否早期使用溶栓疗法价值小（2)因为窗口期长，不宜用于近期发生再梗心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查8/732-2肌红蛋白（Myoglobin,Mb)：分子量小，约17kD，主要存在于骨骼肌（3～9mg/g)和心肌（1.4mg/g)，组织中含量高，损伤后最早入血（1-2h)，不过去除也快（窗口期短)

测定方法：免疫化学法（放射免疫法、酶联免疫法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫法等)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查9/73缺点：

（1)特异性差（还存在于骨骼肌，又经过肾脏排泄来去除；所以，要排除骨骼肌损伤和肾衰引发血清Mb升高)

（2)诊疗窗太短（发作18-30h后检测易出现假阴性)优点：(1)最早出现AMI标志物（2)胸痛发作2-12h内阴性基本可排除AMI(3)判断再灌注是否成功（4)判断是否有再梗死心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查10/73

2-3肌酸激酶及其同工酶(creatinekinase，CK)(creatinephosphatasekinase,CPK)分布：骨骼和心肌细胞，脑和其它组织细胞组成、分类：心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查11/73临床意义：1)急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI)

**TotalCK:，CK－MB：**3-8h显著增高，峰值在10-36h，72h恢复

再次升高，则提醒再梗发生CK-MB是AMI早期诊疗、较特异指标

2-3肌酸激酶及其同工酶心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查12/732-3肌酸激酶及其同工酶临床意义2)心肌炎和心肌病CK和CK-MB增加，不过不超出上限2倍3)神经系统疾病和骨骼肌疾病：CK增加，CK-MB不增加心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查13/73CK和CK-MB检测方法1)酶法检测激酶活性

不足：干扰多，故灵敏度和特异性较低2)新方法：CK-MBmass，即用免疫+化学发光测定CK-MB酶蛋白量，取代CK-MB酶活性法，灵敏度高、特异性好

临床意义：

（1)较早发觉AMI，其对心肌损伤敏感性和特异性

仅次于cTn

（2)判断是否有再梗死

（3)判断再灌注是否成功

假如不能做cTn和CK-MBmass，再选择CK和CK-MB

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查14/73MyocardiumdamageleadstothetemporaryandprogressivereleaseofCK-MBinthecardiovascularsystem.Inthisprocess,theCK-MBconcentrationincreaseswithin2.5–5hoursaftertheonsetofchestpain,reachesitsmaximumafter12–24hours,andthenreturnstobaselinewithin48–72hours.ThischaracteristicchronologicalprogressionisusedasadiagnosticaidforverifyinganAMI心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查15/732-4LDH及其同工酶LDH：糖酵解酶，各种组织都有，以心、肾和骨骼丰富；RBC中丰富（标本发生溶血后，该值增高)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查16/732-5心衰标志物BNP和NT-proBNPB型钠尿肽（B-typenatriureticpeptide)，主要由心室合成，心室压力、容量和负荷刺激其释放，32aa,3.5kD心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查17/732-5心衰标志物BNP和NT-proBNP1)BNP和NT-proBNP：是首次在心衰管理中提出生物标志物，含有里程碑意义

它对于心衰诊疗、判别诊疗（是否心衰引发呼吸困难)、治疗监测及预后判断都有一定临床价值

当治疗有效，其快速降低；如无效或加重，则不降或继续升高2)当前任务：推广应用和研究，确定中国人群正常值范围以及各种病理条件下诊疗阈值等心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查18/733心肌损伤标志物选择和评价AMI后，最好选取2种标志物1)早期标志物（AMI发生6h内)Mb（最早，1-2h入血)CK-MBmass（3-8h增高)2)确证标志物（6h后)cTnT和cTnI(二选一)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查19/73思索题**各种心肌损伤标志物临床意义**各种心肌损伤标志物优缺点心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查20/73肾脏病惯用试验室检验

LaboratoryInvestigationsofRenalDiseases

P349-57试验诊疗学心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查21/73内容惯用肾小球功效检测项目惯用肾小管功效检测项目肾小球损伤标志物肾小管损伤标志物心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查22/73肾功效:①产生尿液，排泄体内代谢产物

滤过重吸收和排泌

浓缩稀释调整酸碱平衡②内分泌:肾素、EPO、羟化VitD等，调整血压、RBC生产和钙磷代谢肾脏功效特点

①强大贮备力

②个体差异

1概述1-1肾脏结构和功效心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查23/73心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查24/73

1-2肾脏病试验室检验内容

1)尿液检验

2)肾活检和造影

3)肾功效检验***

1-3肾脏疾病试验室检验意义

了解肾脏受损程度

帮助制订治疗方案

判断预后

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查25/73肾功效检验肾小球功效检验

肾小管功效检验

近曲小管功效检验远曲小管功效检验心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查26/732肾小球功效检测

入球小动脉心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查27/732肾小球功效检测**肾小球滤过率（Glomerularfiltrationrate,GFR)

单位时间内经肾小球滤出血浆液体量（ml/min,L/24h)是评价滤过功效最主要参数**肾血浆去除率（Clearance)单位时间内能去除多少毫升血浆中某物质（ml/min)其最大理论值就是GFR惯用它来反应GFR心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查28/732-1肾小球滤过率*全部由肾小球滤过,肾小管不重吸收、也不分泌

如菊粉,最理想,完全反应GFR*全部滤过,不重吸收,极少许被排泌

如肌酐,基本代表GFR心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查29/73惯用肾小球滤过功效检测试验内生肌酐去除率(Endogenouscreatinineclearance,Ccr)血肌酐(serumcreatinine,Scr)血尿素(serumurea,SU)血尿酸(Uricacid，UA)血胱抑素C(CystatinC)***心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查30/732-2内生肌酐去除率(Ccr)1)定义：肾脏在单位时间内能去除多少ml血浆中内生肌酐2)肌酐起源和去路：*外源性：食物-肌酐

（生成受食物影响，检测前严格控制)*内生性：肌酸-磷酸肌酸-肌酐

（生成稳定)*肾小球滤过，无重吸收，排泌量极少

反应GFR灵敏可靠指标

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查31/732-2内生肌酐去除率(Ccr)4)标本留取方法①前3天：禁肉食、低蛋白饮食、免猛烈运动②搜集24h或4h尿（甲苯防腐)测定尿肌酐（Ucr)和统计尿量(V)③同时，取2ml抗凝血，测血肌酐（Pcr)***普通用血清或肝素抗凝血心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查32/735)Ccr计算方法及参考区间2-2内生肌酐去除率(Ccr)

参考区间：80-120ml/min（成人)

影响原因：年纪、药品、猛烈运动等心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查33/73

6)临床意义

（1)判断肾小球功效敏感指标

当GFR减半时，血肌酐尚正常，该值可低至50ml/min

（2)评定肾功效损害程度：临床上Ccr可代替GFR

51-80ml/min：肾衰代偿期

50-20ml/min：肾衰失代偿期

19-10ml/min：肾衰期

<10ml/min：尿毒症或终末肾衰期

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查34/73

6)临床意义

（3)指导治疗

Ccr<30-40ml/min，应限制蛋白质摄入

≦30ml/min，噻嗪类利尿剂常无效,不宜用

≦10ml/min，结合临床，进行透析

对经过肾代谢或排出药品，

依据Ccr降低程度调整用药剂量和用药间隔

（4)观察肾移植成功是否

Ccr回升---成功

Ccr未回升---不成功

Ccr再次下降---急性排斥反应发生心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查35/732-3血肌酐（Scr)与血尿素（SU)1)原理体内蛋白质代谢最终产物，在肝脏生成;去除方式:完全滤过后，又有40－50％被肾小管重吸收心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查36/732-3血肌酐（Scr)与血尿素（SU)2)参考区间Scr：44-133umol/L（男性)70－106umol/L（女性)SU：1.78-7.14mmol/L

（相当于BUN3.56－14.28mmol/L)1mmol/LBUN=1/2mmol/LUrea心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查37/733)临床意义（1)到肾脏疾病晚期，它们与病情呈正比GFR降至正常1/3，其才升高均非早期指标!!!心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查38/733)临床意义（2)Scr可判断肾移植成功是否

成功，则Scr逐步降低（3)RenalFailure

急性肾衰，Scr进行性

慢性肾衰：

Scr<178μmol/L肾衰代偿期

>178μmol/L肾衰失代偿期

>445μmol/L肾衰期

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查39/73

3)临床意义

（4)SU对尿毒症诊疗有特殊价值

SU增高程度与病情严重性呈正比，可用于

病情判断、预计预后

SU7.1-9mmol/L肾衰代偿期

9-20mmol/L肾衰失代偿期or氮质血症期

or尿毒症前期

>20mmol/L肾衰or尿毒症期

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查40/733)临床意义（5)Scr、SU同时测，更有意义SU↑↑、Scr正常或↑：肾前/肾后原因SU↑、Scr↑：肾小球损伤SU↑、Scr↑↑：严重肾小管损伤（肌酐有少许经过肾小管排泌)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查41/732-4血尿酸（Uricacid，UA)1)原理

核酸嘌呤（嘌呤核苷)尿酸

体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过90%在肾小管重吸收回血，小部分可经过肾小管排泌

受多重影响心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查42/732-4血尿酸（Uricacid，UA)禁食嘌呤食物3天血清UA(酶法)150-416μmol/L（男)89-357μmol/L（女)同时测尿UA心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查43/73高嘌呤食物

(1)豆类及蔬菜类:黄豆、扁豆、紫菜、香菇

(2)肉类:家禽家畜肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏,肉脯,浓肉汁,肉馅等

(3)水产类:鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参

(4)其它:酵母粉、各种酒类,尤其是啤酒

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查44/73中等嘌呤食物

(1)豆类及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽

(2)肉类:家禽家畜肉

(3)水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、响螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅

(4)蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花

(5)油脂类及其它:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查45/73低嘌呤食物可放心食用(1)主食类:米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。(2)奶类:牛奶、乳酪、冰淇淋等。(3)荤食:蛋类以及猪血、鸡鸭血等。(4)蔬菜类:大部分蔬菜均属低嘌呤食物。(5)水果类:水果基本上都属于低嘌呤食物,可放心食用。(6)饮料:苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。(7)其它:酱类、蜂蜜。油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制点心及调味品。心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查46/73

临床意义

1、血UA↑尿UA↓:肾小球滤过功效受损，

比SU、Cr更敏感指标

2、血UA↓尿UA↑：肾小管重吸收障碍（间质性肾炎）3、血UA↑尿UA↑：起源增多（痛风、白血病等）

4.血UA↓尿UA↓：生成降低（急性肝坏死）心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查47/732-5血胱抑素C(CystatinC，cysC)1)起源

体内有核细胞产生小分子蛋白，产量恒定

能自由经过肾小球，原尿中它几乎完全被肾小管摄取、分解，不回到血液中2)参考区间0.6－2.5mg/L心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查48/733)胱抑素C临床意义

（1)是反应小球功效首选指标

特异性和灵敏度都优于Ccr（分泌稳定，

不受饮食、身高、体重影响；免疫学法检测，影响原因少)

血CysC升高，提醒GFR降低

（2)肾移植后移植物存活状态及GFR恢复程度指标

移植成功，则血清CysC↓，其速度和幅度>Scr

排斥反应时，CysC↑出现快于Scr心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查49/73-5北京九强企业主办"临床检验新项目研讨会”胱抑素C（CystatinC)比血肌酐、尿素氮、肌酐去除率等当前惯用肾功效检测项目有更高灵敏度和特异性，且操作简单，干扰原因较少，不但在早期诊疗肾功效损伤上有主要作用，而且在肾移植、儿童肾病、糖尿病合并肾功效损害等疾病中也有很好临床诊疗价值心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查50/733肾小管功效检验惯用项目近端小管功效试验**尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶)**尿α1-微球蛋白远端小管功效试验**昼夜尿比密试验**尿渗量肾小管损伤

标志物（见“4”)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查51/733-1尿渗量测定（Urineosmolarlity)1)定义Urineosmol(Uosm)：每千克尿中所含全部溶质微粒总数（mOsm/kgH2O)2)原理

仅与微粒数量相关，与微粒种类、大小、电荷无关

蛋白质、葡萄糖(不能离子化)对其影响小

比尿比密，更能真正反应肾浓缩和稀释功效3)采样：晚餐后禁饮8h，晨尿；同时采血清

少尿者，一次性取样检测心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查52/733-1尿渗量测定（Urineosmoltest)3)方法：冰点下降法渗量(Osm/kgH2O)=溶液冰点下降度(℃)/1.86冰点渗透压计4)参考区间

成人Uosm600－1000mOsm/kgH20Posm275－305mOsm/kgH20Uosm/Posm3－4.5：11渗量溶质可使1千克水冰点下降1.86℃,冰点下降程度与溶质渗量成正比心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查53/735)临床意义(1)反应稀释－浓缩功效Uosm↓，Uosm/Posm↓:浓缩功效受损Uosm↓，Uosm/Posm→1:浓缩功效↓→完全丧失Uosm↓，Uosm/Posm<1:尿崩症(2)判别肾前性少尿与肾性少尿

肾前性:＞450mOsm/kgH2O

肾性:<350mOsm/kgH2O心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查54/733-2二十四小时尿比密试验（Mosenthaltest)尿比密或尿比重（specificgravity,SG)

在4℃时，尿与同体积纯水重量之比尿中含有3%～5%固体物质，故尿比密大于纯水尿比密高低随尿中水分、盐类及有机物含量而异，在病理情况下还受蛋白、尿糖及细胞成份等影响，如无水代谢失调，尿比密测定可粗略反应肾小管浓缩稀释功效

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查55/733-2二十四小时尿比密试验（Mosenthaltest)1)原理：夜尿较昼尿，量少而比密高（摄水降低，而小管浓缩-稀释功效一样进行)2)方法：

（1)饮食准备：正常进食，不额外饮水

（2)标本搜集：8AM-8PM，2h搜集一次，共6次8PM-8AM,搜集在一起（夜尿)

（3)测每次尿量及比密心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查56/733-2尿比密测定3)参考区间

尿量：1000~ml/二十四小时

夜尿<750ml

昼夜比≥2：1

比密：夜间尿--->1.020

日间尿---1.002~1.020以上---（最高－最低>0.009)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查57/73

4)临床意义

（1)少尿+高比重尿：尿量↓，SG↑（1.080)

血容量不足、急性肾小球肾炎—GFR降低

（2)夜尿↑→SG↓→SG固定在1.010，

提醒肾小管浓缩功效差，见于慢性肾炎等

（3)尿崩症：尿量↑，SG↓（1.006)

心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查58/733-3肾小管性酸中毒诊疗试验

（P355，自学)（DiagnosticTestsforRenalTubularAcidosis)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查59/734早期肾损伤检验与监测4-1肾小球标志物（尿微量白蛋白)4-2肾小管标志物（NAG,α1-MG,尿溶菌酶，

视黄醇结合蛋白，尿T-H糖蛋白)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查60/734-1肾小球损伤标志物-尿微量白蛋白（Microalbumin,mAlb)带负电荷，极少从小球滤过，并被小管重吸收当滤过膜受损，使其滤过增加，且超出小管重吸收，尿中可出现之是肾小球损伤早期标志物，是早期发觉肾病最敏感而可靠指标原理：尿中Alb排出量在30－300mg/24h范围内；

如超出此正常上限，不过定性检测仍为阴性；故此检测可发觉早期肾损害（如糖尿病性肾病等)心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查61/734-2肾小管标志物1)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β–D-glucosaminidase,NAG)（1)原理

是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞内含量最丰富，受损伤时，NAG快速释出心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查62/73（2)NAG增加临床意义

血或尿NAG↑各种原因造成肾小管坏死，系早期指标肾移植后排斥反应早期诊疗(1～3d)全身性疾病肾损伤：糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等，比尿微量白蛋白（mAlb)还早，故常联合检测：mAlb+α1MG+NAG药品肾毒性监测心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查63/734-2肾小管损伤标志物

2)尿α1-微球蛋白(α1–Microglobulin,α1–MG)（1)原理逐步取代β2微球蛋白,成反应肾小管功效首选指标心肌损伤标志物及检测和肾脏病常用的实验室检查64/73（2)α1–MG改变临床意义①尿α1-MG↑

近端肾小管功效受损早期、灵敏指标②血α1-MG↑